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Franckly Chevrin, MD, MPH Résident MF McGill, Chateauguay Février 2012.

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1 Franckly Chevrin, MD, MPH Résident MF McGill, Chateauguay Février 2012

2 Cas.... Femme 26 ans, G 2 P 1 A 1, mère monoparentale que vous avez vue pour sa 2 e visite prénatale. ATCD alcoolisme et dépendance à la drogue. En linterrogeant elle dit quelle a perdu récemment son emploi quelle ne mange pas bien. Elle avait eu un échographie à la 16 e semaine qui était consistant avec DDM. Actuellement, elle devrait être a sa 28 e SA, mais sa HU est à 24 cm. SV sont dans les limites de la normaux et RCF normal Quest ce que vous faites ?

3 Objectifs Présenter les principaux éléments cliniques de la prise en charge des cas de RCIU

4 Plan Introduction Définition Classification Physiopathologie et Facteurs de risque Approche clinique Prise en charge Complications Conclusion

5 Introduction RCIU fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale Fréquence : 3-5% des naissances La problématique clinique consiste a: Dépister le RCIU Déterminer ses étiologies Faire une surveillance antepartum Déterminer la période optimale pour laccouchement Traitement et prévention

6 Définition Anomalie dynamique de la croissance fœtale. Se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour lâge gestationnel, suivant les courbes de référence pour lâge gestationnel. A la naissance, on aura un bébé de poids insuffisant

7 Définition On tend a considérer tout fœtus dont la biométrie à léchographie est inferieure au 10 e percentile (ou < 2 DS) comme suspect de RCIU. En fait cette définition statistique ne traduit pas obligatoirement dune « pathologie ».

8 Définition En effet, on retrouve au dessous du 10 e percentile : Des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation avec leur caractéristique génétique Et des enfants présentant une véritable restriction de la croissance

9 Classification Deux types de RCIU : Les RCIU harmonieux, qui sont précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres (tête, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie génétique. RCIU disharmonieux, qui survient plus tardivement, touchent au début les paramètres abdominaux et sont souvent dorigine vasculaire.

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11 Facteurs de risque/physio… Maternelle (60% des cas) Vasculopathies (HTA, DB avant grossesse, syndrome danticorps anti-phopholipide, collagénoses :LED, thrombophylie, maladie rénale, maladie de Crohn…) Nouveau partenaire sexuel Procréation assistée Utilisation médicaments tératogènes (anticonvulsivant, MTX, warfarine…) Anémie, hémoglobinopathie, hypoxie….

12 Facteurs de risque/physio… Maternelle… (suite) ATCD de RCIU ou bébé de petit poids Mère de petite taille ou poids faible avant grossesse Statu socio-économique faible Tabagisme, alcoolisme, utilisation drogues Âge maternel extrême ( 35 ans)

13 Facteurs de risque/physio… Fœtale Infection congénitale (CMV, syphilis, rubéole, varicelle, toxoplasmose, TB, HIV, malaria congénitale) Aneuploïdie: triploïdie, trisomie 13, 18, 21 Micro-délétion … Syndrome génétique ou anomalies fœtales Grossesse multiple

14 Facteurs de risque/physio… Placentaire Insuffisance vasculaire utero-placentaire Séparation chorionique (Abruptio partiel, hématome) Infarctus villositaire extensive Insertion vélamenteuse ou marginale du cordon Malformation utérine majeure (unicorne...) Maturation avancée du placenta

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16 Approche clinique... Dépistage Histoire Datation précise de la grossesse La recherche des facteurs de risque Examen physique La hauteur utérine (sensibilité variable) Diminution > 3cm de la valeur prédite suspicion Palpation abdominale détecte 30-50% des cas

17 Approche clinique… Dépistage Examen physique (suite…) La valeur de la mesure de la hauteur utérine peut être affectée par : La présentation du fœtus La présence de fibrome utérin Obésité maternelle Lengagement de la tête fœtale (en fin de grossesse)

18 Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet de poser le diagnostic Etude biométrique Mesure du diamètre bipariétal Périmètre céphalique Périmètre abdominal (mesure la plus sensible) Longueur du fémur Estimation du poids fœtal Situation par rapport à la courbe de référence

19 Approche clinique... Diagnostic Echographie Participe aussi au diagnostic étiologique Létude morphologique fœtal complète Recherche de causes placentaires (explorer la vascularisation utero-placentaire, hypotrophie, calcification, maturation) Evaluation de la quantité de liquide amniotique Exploration de la velocitometrie au doppler (artère utérine maternelle, artères et veine ombilicales)

20 Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet dévaluer le retentissement fœtal Cinétique de la croissance Vitalité fœtale ( mouvements fœtaux et respiratoire) Velocitometrie au doppler (résistance ombilico-placentaire, inversion du rapport cérébro-placentaire) La quantité et qualité du liquide amniotique

21 Approche clinique... Diagnostic Dautres tests doivent être considérés en fonction de lhistoire et des trouvailles échographiques : Caryotype (début précoce, restriction sévère, en particulier si association avec LA normal ou anomalies structurelle) Sérologie pour TORCH (si suspicion dinfection) Recherche de troubles de la coagulation … Amniocentèse (si clarté nucale entre 11 e – 13 e SA) Echocardiographie fœtale…

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23 Cas... (suite) Léchographie que vous avez demandé de reprendre a montré une diminution significative du diamètre bipariétal et de la circonférence abdominale, et un index de liquide amniotique de 4. Quest ce que vous faite ?

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25 Prise en charge Traitement Plusieurs tentatives, mais pas de résultats Administration doxygène à la mère Supplément alimentaire Hospitalisation et repos au lit Calcium bloqueur Hormones Bêtamimétiques Expansion volume plasmatique ASA à faible dose Héparine…

26 Prise en charge Surveillance Education de la femme concernant les signes de pré- éclampsie

27 Prise en charge Surveillance Tests à long terme (valide pour 2 semaines) Doppler des artères utérines Morphologie placentaire Biométrie fœtale

28 Prise en charge Surveillance Tests à moyen terme (valide pour 1 semaine) Doppler artère ombilicale LA Profile biophysique

29 Prise en charge Surveillance Tests a court terme (valide pour 1-2 jours) NST Doppler artériel et veineux fœtal (Brain-sparing effect)

30 Prise en charge Le moment optimal pour laccouchement Risque de prématurité Difficulté de l existence extra utérine Risque de décès in utero Hostilité de lenvironnement intra-utérin

31 Prise en charge Accouchement Considérer l amniocentèse si fœtus est > 34 SA. Si maturité fœtal accoucher Si diagnostic de PES + RCIU sévère ( 34 SA accoucher Si moins de 34 semaines, considérer stéroïdes pour réduire le risque de détresse respiratoire et hémorragie intra-ventriculaire chez le NN

32 Prise en charge Accouchement Considérer accouchement en cas de RCIU chez fœtus de plus de 34 SA + oligohydramnios Arrêt de la croissance dans les écho en série est une indication daccouchement Tracée fœtal non rassurant de manière soutenue ou score BPP < 4 En cas dextrême prématurité (24 e -36 e SA), plus difficile à déterminer le moment daccouchement

33 Prise en charge Accouchement Il faut fortement considérer laccouchement, même en cas de prématurité, si anomalie importante au doppler Expectative est recommande en cas de petit fœtus avec liquide amniotique normal, surveillance antepartum avec doppler velocitometrie…

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35 Complications Complications antepartum Mort in-utero Prématurité iatrogénique Abruptio Stroke périnatal

36 Complications Complications intrapartum Asphyxie Anomalie du tracé fœtal Section césarienne durgence Besoin de réanimation néonatale Stroke périnatale

37 Complications Complications néonatale Hypothermie Hypoglycémie Hypocalcémie Polycythémie Septicémie Détresse respiratoire Dysfonction hépatique

38 Complications Complications pédiatrique risque de : Petite taille Paralysie cérébrale Retard du développement Problèmes comportementaux et émotionnels Score QI bas Maladie pulmonaire chronique Maladie cardiovasculaire et HTA future...

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40 Prévention On ne sait pas beaucoup de chose sur la prévention du RCIU La majorité des facteurs de risque sont non- modifiables Larrêt du tabagisme peut de façon modérée le poids fœtal… Identification des prédicateurs de risque, par contre permet daméliorer la surveillance et le pronostic

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43 Références Screening, diagnosis, and management of intrauterine Growth restriction JOGC January 2012 Protocols for high-risk pregnancies, fourth edition John T. Queenan... UptoDate


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