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Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle.

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Présentation au sujet: "Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle."— Transcription de la présentation:

1 Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle

2 Douleur vésicale = Cystalgie Cystites Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK) Virale (CMV) Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose) Chimiques après chimiothérapie (Endoxan) Après rayons Autres causes de douleurs vésicales à éliminer Tumeur vésicale Calculs vésicaux et urétéraux Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale, calcul) Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire, tumorale) Pathologies rares (cystite à éosinophiles, malacoplakie,incrustante)

3 Et quand tout cela est éliminé… Classiquement: « Cystalgie à urines claires » = sans infection prouvée « Cystite interstitielle »: quand lexamen endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre des anomalies Il a fallu définir la maladie Nombreuses classifications, régulièrement modifiées Association de douleurs et de mictions fréquentes (pollakiurie)

4 1907 : NITZE 1er cas décrit ? 1915 : HUNNER : petite vessie fibreuse - ulcère de Hunner 1978 : MESSING et STAMEY : Douleurs vésicales, absence dinfection, pétéchies post-distension :critères NIH (National Insitutes of Health) Historique

5 Critères du NIH 1987 Au moins un des symptômes suivants : Douleurs vésicales Impériosités mictionnelles (des besoins pressants) Au moins un des 2 critères suivants sur la cystoscopie : pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par quadrant) dans au moins 3 quadrants Ulcère de Hunner Et : Et : nombre de mictions de jour 8 nombre de mictions de nuit 2 Capacité vésicale <350 ml (patient conscient) Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »

6 Définition du syndrome de vessie douloureuse / Cystite interstitielle (ICS 2002 modifiée ESSIC 2005) ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction accompagnée par dautres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou lurgenturie (miction impérieuse) accompagnée par dautres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou lurgenturie (miction impérieuse) en labsence dinfection urinaire prouvée ou dautre pathologie évidente. en labsence dinfection urinaire prouvée ou dautre pathologie évidente.

7 Définition du syndrome douloureux vésical / Cystite interstitielle (ESSIC 2008) Syndrome douloureux de la vessie syndrome de vessie douloureuse Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie Accompagnée par ou moins un symptôme: Envie persistante et forte d'uriner Pollakiurie Avec ou sans anomalie endoscopique Evoluant depuis plus de 6 mois

8 Commentaires Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une connotation infectieuse Préférer un terme plus général « Syndrome » La notion de douleur nest plus obligatoire (inconfort) La notion dinfluence par le remplissage vésical nest plus obligatoire La notion durgence a disparu (besoin persistant) Cest le patient qui définit que sa douleur est en rapport avec la vessie Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup de troubles pas forcément dorigine urinaire, la douleur sexprime au niveau de la vessie

9 Etiologies infectieuses Modification de la perméabilité urothéliale Augmentation de l'activité des mastocytes Anomalies auto-immunes Hypothèse neurogène Physiopathologie

10 Théories infectieuses 1. Infections aigues exclues 2. Etat immuno-allergique créé par infection qui a disparu 3. Renforcement d un état douloureux chronique local : interférence infection – substance P 4. Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce jour. Pas dinfection en cours

11 Altération de la perméabilité de la paroi vésicale 1. Vessie a une couche hydrophile imperméable 2. Altération de la couche GAG (glycosamini glycane) qui en est un facteur important 3. Conséquences 1.Facilite le passage des composants de lurine, source de douleur 2.Facilite colonisation bactérienne 3.Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de linflammation) 4.Favorise développement réaction auto-immune 4. Questions non résolues : 1.Cause ou conséquence? 2.Spécificité des lésions observées? 3.Conséquences thérapeutiques?

12 Théorie auto immune 1. Il existe des associations fréquentes à dautres maladies auto immune (lupus, syndrome de Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..) 2. Il existe un état d auto-immunité dont le profil est proche de la sclérodermie 3. deux scenarii possibles : 1.CI est due à une pathologie auto-immune dirigée contre la vessie 2.Les manifestations observées sont secondaires aux dégâts locaux (inflammation, perméabilité)

13 Théories neurogènes Deux hypothèses Cystite interstitielle = « douleur » vésicale dorigine neurologique, éventuellement douleur » projetée » dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale, réaction du système sympathique à une agression externe

14 Cystite interstitielle et douleurs dysfonctionnelles Associations fréquentes avec Fibromyalgie, douleurs myofasciales Syndrome de lintestin irritable (= colopathie fonctionnelle) Vulvodynie provoquée, dysménorrhées Migraines Dysfonction temporo mandibulaire Syndrome de fatigue chronique…. Expression locale dune hypersensibilisation centrale?

15 Prévalence (nombre de cas) 18,6 / femmesOravisto (Finlande) 30/ Held (USA) 67/ Curhan (USA) En Europe de 1/ à 1/ femmes pour un homme (?) 90 à 95 % « race » blanche (origine juive) USA > Europe USA ( hémophiles) Sous estimation (1/5)

16 Age lors du diagnostic 43 ans (25 % inférieure à 30 ans) 46,9 ans (si ulcère de Hunner) 53 ans(hommes) Délai avant diagnostic 3 à 5 ans (30 ans) 5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste, psychiatre, neurologue, gynécologue, urologue...

17 Evaluation de la pollakiurie et de la douleur

18 Calendrier Mictionnel Evaluation Volume (capacité vésicale fonctionnelle) Pollakiurie diurne et nocturne Attention à la polyurie Intensité de la douleur et le rythme avec la miction HeureVolumeDouleur avant miction Douleur 15 après la miction

19 Formes minimes Formes sévères Impériosités 84 %92 % Pollakiurie82 %95 % (S) Douleur pelvienne71 %72 % Pesanteur pelvienne57 %63 % Spasmes vésicaux57 %67 % Douleurs lors des rapports57 %41 % (S) Sensation de brûlures59 %65 % Réveil nocturne par la douleur 39 %61 % (S) Sensation de mal vider45 %43 % Douleurs après les rapports39 %32 % Sang dans les urines20 % 35 % (S) Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2 1,3 Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h) 2,6 2,2 (S) Fréquence des symptômes

20 Type de la douleur Pression 88 % Douleur 86 % Brûlures 70 % Pesanteur 67 % Spasmes 62 % Piqûre 61 % Ballonnement 52 % Coup de couteau 52 %

21 Intensité de la douleur Formes minimes Formes sévères Absence 6 % 3 % Minime 8 %8 % Modérée 36 %27 % Sévère 26 %40 % Insupportable 24 %22 %

22 Actions diminuant la douleur Formes minimes Formes sévères Miction63 %82 % (S) Traitement51 %45 % Bains chauds 41 %42 % Serviettes chaudes 25 %37 % Activités diverses 23 %27 % Position couchée étendue29 %28 % Position couchée recroquevillée 31 %30 % Position assise 18 % 24 % Position debout 6 % 3 %

23 Actions augmentant la douleur Formes minimes Formes sévères Stress54 %67 % Rapports sexuels50 %46 % Vêtements serrés52 %43 % Exercice40 %46 % Traitement 10 %19 %

24 Aliments augmentant la douleur Boissons acides54 % Café51 % Epices46 % Alcool44 % Boissons gazeuses40 % Thé38 % Chocolat29 %

25 Localisation de la douleur Hypogastre80 % Urètre74 % Postérieure basse 66 % Vagin52 % Périnée (homme)47 % Autre28 % Rectum25 %

26 Fréquence mictionnelle diurne < 10 : 32 % :28 % 15 : 41 %

27 Fréquence mictionnelle nocturne 0 - 1: 38 % 2 - 3: 41 % 4: 21 %

28 Impériosités Rare: 20 % Parfois: 32 % Toujours: 48 % Le stress augmente les impériosités

29 Ulcère / Non Ulcère 214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas dulcère) Groupes comparable Niveau déducation Statut marital Nombre de zones douloureuses Douleur rachidienne ou abdominale Scores douleur: Oleary Sant, EVA, MPQ-SF, BPI Pas de différence Lexpression clinique nest pas corrélée aux anomalies visibles en endoscopie (Killinger et al Int Urogynecol J 2012)

30 Schéma douleur

31 (Tripp et al Eur Urol 2012) Mental Physique Phénotype 193 patientes Corrélation Extension douleur Qualité de vie

32 Aspects psychologiques et CI Activités habituelles impossibles 68 % Asthénie 64 % Dépression 56 % Difficultés de concentration 50 % Insomnie / Somnolence diurne 50 % Variations pondérales 36 % Sensations d inutilité, arrêt de travail 31 % Anxiété, phobie 27 % Aide psychiatrique 17 %

33 Questionnaire AFCI Dans 83% des cas, le stress aggrave les symptômes

34 Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic

35 Examens Para-Cliniques ECBU Pas dinfection Hématurie microscopique classique Cytologie urinaire Recherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade) Radiologie: pas de recommandation Diagnostic différentiel

36 Evaluation Urodynamique (mesure des pressions intra vésivales) Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel Bilan Urodynamique discuté car douloureux Recherche –Volume dapparition des douleurs –Capacité vésicale –Défaut de compliance –Possible Hyper-activité associée Examens Para-Cliniques

37 Au bloc sous AG indispensable Cystoscopie Lésion de Hünner Glomérulations Hydrodistension courte cm d'H20 Remplissage jusquà équilibre des pressions 3-5 minutes Capacité vésicale ( capacité fonctionnelle) Biopsie de vessie + Cystoscopie

38 Classification endoscopique Grade 0Muqueuse normale Grade 1Pétéchies dans moins de 2 quadrants Grade 2Saignement sous-muqueux important (ecchymose) Grade 3Saignement diffus global de la muqueuse Grade 4Déchirure de la muqueuse avec ou sans saignement/œdème

39 Histologie Pas dimage spécifique Eliminer un carcinome in situ ++ Infiltration musculaire de mastocytes < 20 mastocytes/mm2Pas d'infiltration 20 – 28 mastocytes/mm2Zone grise > 28 mastocytes/mm2Infiltration

40 AVEC anomalies à la cystoscopie Véritable maladie de la paroi Ancienne « Cystite Interstitielle » Evolution vers un défaut de compliance SANS anomalie à la cystoscopie « Hypersensibilité vésicale » Expression de la douleur Douleur pelvienne globale En pratique

41 Prise en charge Thérapeutique

42 Régime alimentaire Aggravation des douleurs Acidification des urines Boisson acides, citron Café Epices, lalcool chocolat, yaourt, lait fermenté, banane, Diminution des douleurs Alcalinisation des urines Bicarbonates Eau de Vichy Mais variable dun patient à lautre ++

43 Traitement par Voie Orale

44 Voie Orale Anti-histaminiques Hydroxyzine (Atarax*) mg par jour Non significatif Cimétidine (Tagamet*) 200 mg x 2 fois par jour Significatif Anti-dépresseur Amitriptyline (Laroxyl*) mg par jour Significatif Autres Cyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides

45 Pentosan-polysulfate (Elmiron*) Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines Dosage de 100mg x 3 par jour Autorisation Temporaire dUtilisation (ATU) Essai de lICCTG (Sant et al 2003) 121 patients Elmiron vs placebo Non significatif

46 Traitements Médicaux Revue des études prospectives, contrôlées, randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007) 21 études patients Ttt par voie orale et endo-vésical Pentosane-polysulfate (Elmiron*) Bénéfice modeste avec RR damélioration 1,78 Seul à avoir lautorisation de la FDA Autres traitements Pas dévidence statistique

47 Traitement Intra-vésical

48 Hydrodistension vésicale Mécanisme ? Nécrose ischémique des fibres nerveuses Durée De 30 minutes à 3 heures Volume Pression intra-vésicale de 80cm dH2O Efficacité Etudes très hétérogènes 50 à 70% damélioration à 3-6 mois

49 Instillation de DMSO (Diméthyle-Sulfoxyde) Action anti-inflammatoire et sur les fibres C 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% Toutes les 1-2 semaines Amélioration des symptômes dans 50-70% 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988) Amélioration durant le traitement (90%) Récidive à larrêt des instillations (40-60%) Intérêt du traitement dentretien ?

50 Autres Instillations Héparine Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire Amélioration dans % en entretien BCG (effet immunologique TH1) Non recommandé en pratique Acide Hyaluronique (Cystistat*) Efficacité insuffisante pour lHAS (non remboursé) Chondroïtine sulfate Lidocaine alcalinisée (PSD597) Etude randomisée vs placebo (significatif) Résiniferatoxine- Capsaïcine Augmentation des douleurs, Dose-dépendance

51 Instillations endo-vésicales Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007) 9 études randomisées ou quasi-randomisées 616 patients avec CI/PBS Efficacité limitée des instillations Resiniferatoxine et DMSOPeu deffet Problème dévaluation entre les études Besoin détudes prospectives randomisées

52 Traitement Chirurgical

53 Revue systématique des études (Tirumuru et al 2010 ) Total de 260 patients 3 études randomisées 7 études prospectives non randomisées Botox UI, ponctions trigone Amélioration des symptômes (8 études) Douleur, Pollakiurie, Volume et QdV Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois Dysurie 7% (19/260) auto-sondage Injection de Toxine Botulique A

54 Neuromodulation Sacrée Pas une indication reconnue pour la douleur Quelques études (15 à 80 cas) Taux dimplantation 60-70% Suivi de 12 mois Résultats Amélioration (Significative) Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel Amélioration des douleurs pelviennes dans 60% Diminution de la consommation de narcotiques

55 Cystectomie (enlever la vessie) En cas déchec des traitements conservateurs Et lagrandir ou la remplacer avec de lintestin Ou ablation totale et dériver directement les urines à la peau avec poche (Bricker) Résultats sont disparates 0% à 100% defficacité (75%) Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995) 20% si > 400cc88% si < 400cc

56 Conclusions Thérapeutiques

57 Anomalies Cystoscopiques 1. Hydrodistension courte 2. Hydrodistension longue (si réponse courte) 3. Traitement par voie Orale Laroxyl*, Elmiron* 4. Instillation de DMSO, héparine ? 5. Traitement de recours Botox (attention au risque de devoir sautosonder!) Neuromodulation 6. Cystectomie

58 Cystoscopie Normale 1. Hydrodistension courte Souvent Echec donc pas dhydrodistension longue 2. Traitement Orale ou Vésical Laroxyl*, Lyrica* Souvent Echec 3. Prise en charge algologique globale Traitement de recours Botox Neuromodulation 5. Eviter la Cystectomie


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