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Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 1 Symptômes difficiles en soins palliatifs Dr Isabelle BREDEAU E.M.S.P C.H. Roanne.

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1 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Symptômes difficiles en soins palliatifs Dr Isabelle BREDEAU E.M.S.P C.H. Roanne

2 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20052 Pour mieux comprendre...(1) Symptôme phénomène particulier que provoque dans lorganisme létat de la maladie; découvert par le médecin(objectif) ou ressenti par le malade(subjectif ; trouble fonctionnel) Difficile pour le malade(ressenti) pour les soignants(« souffrance ») pour les proches (épuisement)

3 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20053 Pour mieux comprendre...(2) Soins palliatifs Maladie grave, évolutive Douleur physique, psychologique,sociale, spirituelle Continuité, soins de support Phase initiale Phase terminale Phase agonique

4 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20054 Traitement symptomatique Nest pas synonyme de traitement palliatif (qui comprend aussi le traitement étiologique et sintègre dans une prise en charge globale) Objectifs Diminuer linconfort du malade Améliorer la qualité de vie Respecter Autonomie du patient Bienfaisance Proportionnalité

5 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20055 SYMPTOMES RESSENTIS PAR ORDRE DE FREQUENCE ( Reuben 1988 : 1592 cas) Anorexie79 % Perte de poids récente75 % Bouche sèche73 % Constipation54 % Dyspnée53 % Douleurs51 % Nausées/vomissements44 %

6 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20056 Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (1) Asthénie Inhérente à la maladie : cancer, insuffisances cardiaque,rénale, anémie Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapies, chirurgie Perturbation du sommeil,anxiété, dépression Anorexie Etat buccal +++ Nausées - Vomissements Amaigrissement Fonte musculaire Alitement prolongé Asthénie Anorexie Amaigrissement

7 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20057 Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (2) Actions de prévention +++ Vérifier état buccal Dépistage précoce de la dénutrition Poids Données biologiques (albumine,CRP) Eviter les régimes alimentaires « draconiens »

8 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20058 Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (3) Moyens daction Asthénie Respecter le rythme du patient Mobilisations douces/massages Corticoïdes Progestatifs de synthèse(Megace°) Transfusions de C.G.R Erythropoïetine

9 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/20059 Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (4) Moyens daction Anorexie Vigilance+++/état buccal Sécheresse buccale, mycoses, herpes, mucites Présentation des repas Respect des goûts du patient Corticothérapie

10 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (5) Moyens daction Amaigrissement Corriger la dénutrition si possible Privilégier la voie orale Gastrostomie per cutanée Alimentation parentérale Bien évaluer le bénéfice escompté

11 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Pathologies liées à limmobilisation Escarres Prévention +++ Ankylose – raideur musculaire – douleurs - Attitudes vicieuses - Oedèmes Kinésithérapie Adaptation aux gestes courants : ergothérapie, aides techniques, matériel médical, environnement

12 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes digestifs (1) Nausées ; vomissements Etiologies Stase gastrique ; occlusion Iatrogénie(opiacés,chimiothérapie) Hypertension intracrânienne Traitement : antiémétiques Neuroleptiques : Primperan°, Motilium°, Haldol°(1 à 5 mg/8 h), Largactil°(25 à 50 mg/8 h) Anti 5HT3 : Zophren°, Kytril° Anticholinergiques : Scopolamine(0,25 à 0,50 mg/8 h), Scoburen(20 à 40 mg/8 h) Corticoïdes : Solumedrol° (1 à 4 mg/24 h)

13 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes digestifs (2) Hoquet Neuroleptiques Ascite Ponction

14 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes digestifs (3) Constipation Liée à la tumeur, à une pathologie neurologique dégénérative,à une compression digestive ou médullaire Aggravée par thérapeutiques : morphine et ses dérivés, anticholinergiques, antiacides, antiparkinsoniens Désordres ioniques : hypercalcémie

15 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes digestifs (4) Traitement de la constipation Laxatifs Osmotiques : Duphalac°, Sorbitol, Forlax° Stimulants/irritants : Tamarine°, Senokot°, Jamylène°,Modane° Voie rectale : glycerine, Eductyl°, Normacol° Traitement préventif Toujours associer un laxatif à une prescription dopiacés Fibres dans lalimentation Hydratation suffisante Traitement selon étiologie Fécalome( ! fausses diarrhées ! ) :évacuation manuelle ! Occlusion ! Traitement différent ! Pas de laxatifs stimulants

16 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes digestifs (5) Occlusion intestinale non résécable Souvent associée à une carcinose péritonéale Vomissements ; coliques ; météorisme Traitement Arrêt alimentation et hydratation orales Re-hydratation parentérale Antalgiques, corticoïdes, antisécrétoires(AMM Scoburen°), antiémétiques Sonde naso-gastrique Anti-sécrétoire analogue de la somatostatine Octréotide – Sandostatine Somatuline° Gastrostomie de décharge

17 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes respiratoires (1) Toux Etiologies Tumeur bronchique Fausses routes Lymphangite carcinomateuse Iatrogènes : radiothérapie Infections, insuffisance cardiaque,RGO Traitement Toux non productive CorticoÏdes Antitussifs antihistaminiques :Toplexil° Antitussifs opiacés :Neocodion° Toux productive Humidifiants, kinesithérapie Râles de la phase agonique : anticholinergiques

18 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes respiratoires (2) Dyspnée Etiologies Effet direct de la tumeur Epanchement pleural, ascite Infections, embolies Fibrose post-radique, toxicité chimio-induite Faiblesse musculaire, anémie Traitement de la dyspnée Traitement de la cause : ATB, ponctions dascite, pleurale, péricardique, transfusion, anticoagulants, désobstruction bronchique

19 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes respiratoires (3) Traitement de la dyspnée Traitement symptomatique Morphine : +++ La seule à avoir fait la preuve de son efficacité ; doses faibles ou augmentation de 10 à 25 % des doses déjà prescrites Corticosteroïdes : dans pneumonies radiques ou chimio-induites, lymphangites carcinomateuses Anxiolytiques : devant une anxiété importante malgré le traitement de la dyspnée Anticholinergiques : si encombrement associé Oxygène ??? Beaucoup de patients sont dyspnéiques sans être hypoxémiques; effet placebo ? A poursuivre si le patient y trouve un bénéfice net Approches non pharmacologiques Relaxation Comportement calme et rassurant Environnement

20 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Signes respiratoires (4) Encombrement – Râles agoniques Position semi-assise ; drainage postural Diminution de lhydratation ! Aspiration naso-trachéale ! Inconfort, efficacité transitoire, recommandations dutilisation Anticholinergiques : Scopolamine°(hydrobromide) : entraîne sécheresse buccale, rétention durines, confusion, hallucinations, constipation Scoburen°(butylbromide) : idem sans effets centraux(hors AMM dans cette indication)

21 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Confusion - Agitation Eliminer une cause organique : Rétention urinaire aiguë, fécalome, hypercalcémie,déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle,hyperthermie, hypoglycémie Eliminer une cause iatrogène Contrôler la douleur physique Traitement : De la cause Anxiolytiques –benzodiazepines à ½ vie courte Neuroleptiques

22 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Anxiété / Dépression Fréquents en situation palliative Soit connus avant déclaration de la maladie Soit révélés lors de lannonce ou pendant lévolution Prise en charge Psychologues Parfois avis psychiatrique Médicamenteuse

23 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Symptômes incontrôlables Situations Agitation ne cédant pas à un traitement bien conduit Hémorragie cataclysmique Asphyxie terminale Traitement Sédation ou sommeil induit Midazolam-Hypnovel°

24 Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/ Conclusion Pourquoi le traitement des symptômes devient-il primordial, voire urgent en phase terminale ? Parce que lobjectif « guérir » est abandonné? Parce que cest « ce quil reste à faire quand il ny a plus rien à faire » ? Parce que la qualité de vie(survie) du patient prime ? Parce que la « souffrance » est devenue insupportable ? Lon se doit de se questionner en début de prise en charge de toute maladie grave de la prévention et du soulagement des symptômes en parallèle des traitements curatifs.


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