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Cardiomyopathie du péri-partum Denis DOYEN 2 ème année DESC réanimation médicale DES Cardiologie - NICE.

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1 Cardiomyopathie du péri-partum Denis DOYEN 2 ème année DESC réanimation médicale DES Cardiologie - NICE

2 Epidémiologie Incidence sur naissances : 25 USA, 34 Malaisie, 100 Afrique du Sud, 334 Haïti, et 980 Niger (Gentry, JACC, 2010), exceptionnel en Europe (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009) Incidence en augmentation (Sliwa, Lancet, 2006) Mais sans quil ny ait dexplications … 1% des maladies cardio-vasculaires liées à la grossesse, 61% au Burkina Faso (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009)

3 Recommandations ? … ESC, AHA, ACC, SFAR, SRLF … : ESC 2003

4 ESC 2003 (1)

5 ESC 2003 (2)

6 ESC 2003 (3)

7 ……. JAMA (2000) Intensive Care Medicine (2003) Critical Care Medicine (2005) Lancet (2006) Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation (2009) Cochrane Database of systematic reviews (2010) ……. Et quelques revues de la littérature

8 Définition selon la NHLBI 4 critères (National Heart, Lung and Blood Institute = NHLBI) -Insuffisance cardiaque survenant dans le dernier mois de la grossesse jusquau 5 ème mois après laccouchement -Absence détiologie évidente après une recherche diagnostique approfondie -Absence de cardiopathie connue avant lapparition des symptômes -FEVG 2,7 cm/m²

9 Historique 1849 : RITCHIE 1957 : MEADOWS 1 ère description nosologique du syndrome en 1957 sur une cohorte de 15 patientes = « Syndrome de Meadows » 1971 : DEMAKIS : toute cardiopathie survenant depuis le dernier mois de la grossesse et 5 mois après laccouchement

10 « Cardiomyopathie du péri-partum » (après mais aussi avant laccouchement) et non « Cardiomyopathie du post-partum » ACCOUCHEMENT GROSSESSE POST-PARTUM CARDIOMYOPATHIE DU PERI-PARTUM 8 ème mois grossesse 5 ème mois post-partum

11 Facteurs de risque Âge > 30 ans Race noire Multiparité – Gémellarité Bas niveau socio-économique Climat chaud et humide Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

12 Physiopathologie Quelques pistes mais pas encore élucidée -Infectieuse (virale : coxsackie, HHV6, EBV, VIH, CMV, Parvovirus B19) -Auto-immune (immunité croisée avec cellules fœtales) -Inflammatoire (TNF-α, IL-1β, IL-6 qui sont inotropes - ; CRP augmentée ; facteur Fas/Apo-1) -Métabolique et endocrinienne (baisse corticoïdes et œstrogènes ; prolactine ; sélénium ; hypoK) -Génétique (endothéline, angiotensine, troponine) (Van Spaendonck-Zwarts, Circulation, 2010) -Traditionnelle (traditions favorisant rétention hydrosodée : régime salé) -Prééclampsie (HTA élévation post-charge VG, dysfonction endothéliale) Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

13

14 Diagnostic clinique Dyspnée, toux +++ Mais insuffisance cardiaque le plus souvent globale (gauche et droite) Douleurs thoraciques (50%) angineuses ou atypiques

15 Radiographie thoracique Cardiomégalie Œdème aigu pulmonaire

16 ECG : anomalies fréquentes mais aspécifiques BBG Lésion sous- endocardique T négatives HVG

17 Echocardiographie transthoracique FE < 45 % DTDVG > 2,7 cm/m²

18 IRM myocardique FE < 45 % DTDVG > 2,7 cm/m² Signes de myocardite

19 Coronarographie ? Pas obligatoire Quand ischémie myocardique suspectée : -Clinique : angor, FDR CV + -Troubles ECG systématisés -Troubles cinétiques ETT systématisés -Insuffisance cardiaque réfractaire, choc cardiogénique Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, ESC 2008

20 Biologie Aspécifique : -Insuffisance rénale modérée (bas débit cardiaque) -Cytolyse hépatique voire insuffisance hépato-cellulaire (IVD) -Elévation CRP (inflammation, infection ?) -BNP (IVD et IVG)

21 Traitements Pas de traitement codifié (Carlin, Cochrane Database Syst rev, 2010) Traitement conventionnel de linsuffisance cardiaque : diminuer pré et post-charge, résistances vasculaires, augmenter linotropisme -Diurétiques, Dérivés nitrés (si TA stable), régime sans sel -IEC en post-partum (CI durant la grossesse) -BB- (Carvedilol mais attention si FEVG très altérée) -Digoxine (inotrope positifs) -Catécholamines (si état de choc) voire lévosimendan -Anticoagulants (risque cardio-embolique de 50 %) (ESC 2003)

22 Traitements spécifiques ? Immunoglobulines : améliorent la FEVG - Bozkurt, JACC, 1999 : 6 patients, 1g/kg sur 2 jours (2g/kg en tout) Immunosuppresseurs : améliorent la FEVG - Melvin, NEJM, 1982 : 3 patients - Mideï, Circulation, 1990 : 10 patients, Prednisone 1mg/kg/jour + Azatioprine 1,5mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines Bromocriptine

23 Dernière avancée : Bromocriptine Hilfiker-Kleiner, Cell, 2007

24 Essai Bromocriptine - 10 patientes sous Bromocriptine - 10 patientes sous traitement standard

25 Limites Bromocriptine Pas dallaitement dénutrition nourrisson ? Risque nécrose myocardique ? James, JACC, 2010 Sliwa, Circulation, 2010

26 Traitement dernier recours : transplantation cardiaque Insuffisance cardiaque réfractaire malgré ttt médical optimal Même complications que dans les autres cardiopathies Mais plus de rejets

27 Prise en charge fœtus ? Dernier mois de la grossesse peu de risque extraction fœtale Par voie basse, sinon par césarienne (Lee, Clin Obstet Gynecol, 1989)

28 Pronostic 3 évolutions possibles : -Décès (précoce ou tardif) : 25 à 50 % (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009) -Récupération incomplète (à 6 mois) : 30 à 50 % (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009) -Récupération complète : 23 à 54 % (Sliwa, Circulation, 2010) Evolution dautant plus favorable que la FEVG est élevée après lépisode aigu Risque de récidive : 50 à 100 %

29 Conclusion Cardiopathie hypokinétique dilatée Maladie rare mais grave de la femme enceinte Surtout en Afrique Physiopathologie méconnue multifactorielle Traitement conventionnel de linsuffisance cardiaque Traitement spécifique : Immunoglobuline, Immunosuppresseurs, Bromocriptine ?

30 Bibliographie Fett JD. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol May 27;51(21):2083; author reply Gentry MB, Dias JK, Luis A, Patel R, Thornton J, Reed GL. African-American women have a higher risk for developing peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Feb 16;55(7): Carlin AJ, Alfirevic Z, Gyte GM. Interventions for treating peripartum cardiomyopathy to improve outcomes for women and babies. Cochrane Database Syst Rev Sep 8;(9):CD Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G. Peripartum cardiomyopathy due to myocarditis. Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G. Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E, Smedema JP, Becker A, McMurray J, Yamac H, Labidi S, Struman I, Hilfiker-Kleiner D. Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation Apr 6;121(13): Epub 2010 Mar 22 Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A, Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C, Luchtefeld M, Poli V, Schneider MD, Balligand JL, Desjardins F, Ansari A, Struman I, Nguyen NQ, Zschemisch NH, Klein G, Heusch G, Schulz R, Hilfiker A, Drexler H. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell. 2007;128:589–600. Lee W, Cotton DB. Peripartum cardiomyopathy: current concepts and clinical management. Clin Obstet Gynecol 1989;32:54–67.

31 Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet Aug 19;368(9536): Bahloul M, Ben Ahmed MN, Laaroussi L, Chtara K, Kallel H, Dammak H, Ksibi H, Samet M, Chelly H, Ben Hamida C, Chaari A, Amouri H, Rekik N, Bouaziz M. [Peripartum cardiomyopathy: incidence, pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis Ann Fr Anesth Reanim Jan;28(1): Epub 2008 Dec 25 Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet Aug 19;368(9536): Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J Apr;24(8): Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail Oct;10(10): Epub 2008 Sep 16. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R, Tokarczyk T, Alvarez RJ Jr, MacGowan GA, Murali S, Rosenblum WD, Feldman AM, McNamara DM. Intravenous immune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R, Tokarczyk T, Alvarez RJ Jr, MacGowan GA, Murali S, Rosenblum WD, Feldman AM, McNamara DM. J Am Coll Cardiol Jul;34(1): Mideı¨ MG, Dement SH, Feldman AM, Hutchins GM, Baughman KL. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Circulation 1990;81:922–8. Fett JD. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol May 27;51(21):2083; author reply


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