La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

O Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque u Jusquoù aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009,

Présentations similaires


Présentation au sujet: "O Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque u Jusquoù aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009,"— Transcription de la présentation:

1 o Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque u Jusquoù aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt

2 Ce qui est établi… oLimportance du problème : u procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées chez des patients « à risque cardiaque » uMACEs péri-opératoire : 1.7 à 6% u150 à complications cardiaques majeures / an oVieillissement de la population uChirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans uAprès 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires Eur J Cardiol 2009, August. Epub

3 Recommandations ACC – AHA 2007 J Am Coll Cardiol 2007; 50: Circulation 2007;116: ESC – ESA 2009 Eur J Cardiol 2009, August. Epub SFAR – SFC 2010

4 Recommandations

5 Ce qui a « bougé » en 2009 sur la PEC avant chirurgie lourde 1°. Identification des patients à « situation cardiaque évolutive ». 2° La place réelle du traitement médical (bétabloquants) après létude POISE, statines. 3°. La place réelle de la revascularisation myocardique prophylactique: études CARP et DECREASE–V

6 Coronary-Artery Revascularization before Vascular Surgery Létude CARP o5859 patients avant chirurgie vasculaire programmée (33% AAA, 67% artérite membres inférieurs) o510 patients (9%) à risque « augmenté » randomisés entre revascularisation coronaire préalable ou non (59% ATC, 41% PAC) oA 2.7ans le taux de mortalité est identique dans les 2 groupes (23%) oA 30 jours le taux de décès et IDM identique McFalls et al, New Engl J Med 2004

7 MacFalls & al. Nejm 2004

8 Patients sélectionnés dans CARP: pts à risque opératoire relativement modéré o7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue o66% des coronariens randomisés sont mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%. oLes patients les + sévères sont demblée pontés McFalls et al, New Engl J Med 2004

9 CARP study

10 n Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour le patient doit évidemment être réalisée sans recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls interrogatoire, examen clinique et ECG de repos. Elle a pour seul but d'informer l'équipe médico- chirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance particulière au décours de l'intervention chirurgicale. n En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit reposer sur l'appréciation : *du risque lié au geste chirurgical *du risque lié au patient Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie

11 Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif » Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines Angor stable classe CCS 3 Insuffisance cardiaque classe 3 NYHA Troubles du rythme non maîtrisés Valvulopathie sévère (IM et RA) Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines Angor stable classe CCS 3 Insuffisance cardiaque classe 3 NYHA Troubles du rythme non maîtrisés Valvulopathie sévère (IM et RA) RISQUE ELEVE Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée J Am Coll Cardiol 2007; 50:

12 Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie Am J Med 2005;118:1134–1141c

13 Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie Chirurgie

14 Evaluer le risque lié à la chirurgie Etape 4.Evaluer le statut fonctionnel

15 Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie

16 Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie à risque intermédiaire Chirurgie Chirurgie à risque élevé Etape suivante

17 CAT n°1 oChez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à : uune chirurgie à risque bas ou intermédiaire uune chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude physique (> 4 mets ) oProcéder demblée à la chirurgie oMesure à mettre en œuvre :

18 ECG pré opératoire

19 Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie à risque élevé stratégie interventionnelle Epreuves fonctionnelles « Scoring » clinique

20 4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque : Calculer un score…

21 Valeur Discriminante des Scores de Risque LeidenGrenobleEagleGlasgowGoldmanDetskiLee 0,5 0,6 2,4 1,1 0, ,4 8,2 10 8,7 7, , Faible risque Haut risque Complications vitales post-opératoires Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52

22 Place des tests fonctionnels… o Les coronariens à faible aptitude physique candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui, outre loptimisation du traitement médical, il est recommander uDévaluer le risque clinique du patient (score) uPour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et quantifier lischémie myocardique u Si ischémie étendue: stratégie interventionnelle

23

24 Risque interm. RRR 52% P<0.001

25 Stratégie séquentielle Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211 Décès : 6 (12.5 %) Infarctus : 4 (8.3%) Décès : 2 (1.5%) Infarctus : 3 (2.2%) Mauvais pronostic n =106 (12%) Tous patients n = 982 < 2 facteurs de risque 2 facteurs de risque n = 276 (28%) Décès : 13 (1.8 %) Infarctus : 16 (2.2%) n =706 (72%) Chirurgie AA sans exploration cardiaque préalable Bon pronostic n =170 (17%) Scintigraphie Chirurgie AA n = 48 VPN = 97% (+ IDM) VPN = 99% () VPN = 97% (+ IDM) VPN = 99% () OR = 7.0 (+ IDM) OR = 5.5 () OR = 7.0 (+ IDM) OR = 5.5 () VPN = 96% (+ IDM) VPN = 98% () VPN = 96% (+ IDM) VPN = 98% () Stratégie Invasive n = 58 Stratégie Invasive n = 58 Décès : 2 (1.5 %) Infarctus : 3 (2.2%) Décès : 6 (12.5 %) Infarctus : 4 (8,3%) Med 39 Revas 19 (3.6%) Med 39 Revas 19 (3.6%) Décès : 6 (12.5 %) Infarctus : 4 (8.3%) Décès : 2 (2.8 %) Infarctus : 0 (0%)

26 Valeur Prédictive du holter ST

27 Valeur Prédictive de lEE

28 Valeur Prédictive de la TSMP

29 Eléments pronostiques à la TSM pouvant justifier une coronarographie pré opératoire n Defect perfusionnel fixe ou réversible touchant le territoire de l'IVA n Défect perfusionnel réversible dans le territoire de la CD ou Cx n Diminution de la FEVG < 45% en tomoscintigraphie synchronisée

30 NormaleMoy. anormaleSev. anormale FE 45% FE < 45% ,2 0,960,92 5,7 p < Perfusion Mortalité cardiaque (%/an) Étude de la Fonction VG Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 :

31 Valeur Prédictive de lESD

32 Valeur prédictive des tests Circulation. 2007;116:e418-e499 Etudes Pts ?? Décès +infarctus

33 Algorithme, résumé

34

35 CAT après angioplastie coronaire (chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)

36 CAT n°2 oChez un coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire) oRechercher des marqueurs de risque Antécédents dinfarctus AVC / AIT Angor Diabète Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Mesure à mettre en œuvre : # RF

37


Télécharger ppt "O Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque u Jusquoù aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009,"

Présentations similaires


Annonces Google