Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire?

Présentation au sujet: "Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire?"— Transcription de la présentation:

1 Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque
Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt

2 Ce qui est établi… L’importance du problème :
7.106 procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées chez des patients « à risque cardiaque » MACEs péri-opératoire : 1.7 à 6% 150 à complications cardiaques majeures / an Vieillissement de la population Chirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans Après 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires Eur J Cardiol 2009, August. Epub

3 Recommandations ACC – AHA 2007 J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242
Circulation 2007;116: ESC – ESA 2009 Eur J Cardiol 2009, August. Epub SFAR – SFC 2010 3

4 Recommandations

5 Ce qui a « bougé » en 2009 sur la PEC avant chirurgie lourde
1°. Identification des patients à « situation cardiaque évolutive ». 2° La place réelle du traitement médical (bétabloquants) après l’étude POISE, statines. 3°. La place réelle de la revascularisation myocardique prophylactique: études CARP et DECREASE–V

6 Coronary-Artery Revascularization before Vascular Surgery L’étude CARP
5859 patients avant chirurgie vasculaire programmée (33% AAA, 67% artérite membres inférieurs) 510 patients (9%) à risque  « augmenté » randomisés entre revascularisation coronaire préalable ou non (59% ATC, 41% PAC) A 2.7ans le taux de mortalité est identique dans les 2 groupes (23%) A 30 jours le taux de décès et IDM identique McFalls et al, New Engl J Med 2004

7 MacFalls & al. Nejm 2004

8 7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue
Patients sélectionnés dans CARP: pts à risque opératoire relativement modéré 7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue 66% des coronariens randomisés sont mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%. Les patients les + sévères sont d’emblée pontés McFalls et al, New Engl J Med 2004

9 CARP study

10 Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie
Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour le patient doit évidemment être réalisée sans recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls interrogatoire, examen clinique et ECG de repos. Elle a pour seul but d'informer l'équipe médico- chirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance particulière au décours de l'intervention chirurgicale. En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit reposer sur l'appréciation : du risque lié au geste chirurgical du risque lié au patient

11 Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif »
RISQUE ELEVE Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines Angor stable classe CCS ≥ 3 Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA Troubles du rythme non maîtrisés Valvulopathie sévère (IM et RA)  Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée J Am Coll Cardiol 2007; 50: 11

12 Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie
Am J Med 2005;118:1134–1141c

13 Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie

14 Evaluer le risque lié à la chirurgie
Etape 4 .Evaluer le statut fonctionnel

15 Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie

16 Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie à risque intermédiaire Chirurgie Chirurgie à risque élevé Etape suivante

17 CAT n°1 Chez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à :
une chirurgie à risque bas ou intermédiaire une chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude physique (> 4 mets ) Procéder d’emblée à la chirurgie Mesure à mettre en œuvre :

18 ECG pré opératoire

19 Evaluer le statut fonctionnel du patient
 stratégie interventionnelle  Epreuves fonctionnelles « Scoring » clinique Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie à risque élevé

20 4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque : Calculer un score…

21 Valeur Discriminante des Scores de Risque
Complications vitales post-opératoires 0,5 0,6 2,4 1,1 0,7 1 0,4 8,2 10 8,7 7,3 11 12,5 5 15 Faible risque Haut risque Leiden Grenoble Eagle Glasgow Goldman Detski Lee Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52 21

22 Place des tests fonctionnels…
Les coronariens à faible aptitude physique candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui, outre l’optimisation du traitement médical, il est recommander D’évaluer le risque clinique du patient (score) Pour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et quantifier l’ischémie myocardique Si ischémie étendue: stratégie interventionnelle

23

24 Risque interm. RRR 52% P<0.001
24

25 Stratégie séquentielle
Tous patients n = 982 < 2 facteurs de risque ≥ 2 facteurs de risque n =706 n = 276 (72%) (28%) Scintigraphie Bon pronostic Mauvais pronostic n =170 n =106 Chirurgie AA sans exploration cardiaque préalable (17%) (12%) Stratégie Invasive n = 58 Chirurgie AA Chirurgie AA n = 48 Med 39 Revas 19 (3.6%) Décès : 13 (1.8 %) Décès : 2 (1.5%) Décès : 2 (1.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 2 (2.8 %) Infarctus : 16 (2.2%) Infarctus : 3 (2.2%) Infarctus : 3 (2.2%) Infarctus : 4 (8.3%) Infarctus : 4 (8,3%) Infarctus : 4 (8.3%) Infarctus : 0 (0%) VPN = 96% (†+ IDM) VPN = 98% (†) VPN = 97% (†+ IDM) VPN = 99% (†) OR = (†+ IDM) OR = (†) Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211 25

26 Valeur Prédictive du holter ST

27 Valeur Prédictive de l’EE
27

28 Valeur Prédictive de la TSMP
28

29 Eléments pronostiques à la TSM pouvant justifier une coronarographie pré opératoire
Defect perfusionnel fixe ou réversible touchant le territoire de l'IVA Défect perfusionnel réversible dans le territoire de la CD ou Cx Diminution de la FEVG < 45% en tomoscintigraphie synchronisée

30 Étude de la Fonction VG Normale Moy. anormale Sev. anormale 2 4 6 8 10
2 4 6 8 10 FE ≥ 45% FE < 45% 927 15 335 70 140 193 0.35 9,2 0,96 0,92 5,7 p < Perfusion Mortalité cardiaque (%/an) Étude de la Fonction VG Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 :

31 Valeur Prédictive de l’ESD
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32 Valeur prédictive des tests
Décès +infarctus ? ? Etudes Pts 7 869 11 2104 32 4540 16 3408 Circulation. 2007;116:e418-e499

33 Algorithme, résumé

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35 CAT après angioplastie coronaire (chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)

36 CAT n°2 Chez un coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire) Rechercher des marqueurs de risque • Antécédents d’infarctus • AVC / AIT • Angor • Diabète • Insuffisance cardiaque • Insuffisance rénale Mesure à mettre en œuvre : # RF

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