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1 Lantibioprophylaxie en chirurgie digestive T Levent, Antibioprophylaxie chirurgicale, CH Valenciennes 07/02/06 Symposium: Prise en charge thérapeutique.

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1 1 Lantibioprophylaxie en chirurgie digestive T Levent, Antibioprophylaxie chirurgicale, CH Valenciennes 07/02/06 Symposium: Prise en charge thérapeutique des infections abdominales

2 2 1. Linfection du site opératoire (ISO): définition Localisation: superficielle, profonde ou du site Délai de survenue: dans les 30 jours suivants lintervention Écoulement purulent, déhiscence de la plaie, signes locaux dinfection Germe(s) isolé(s)

3 3 1.1 Sources de contamination des plaies chirurgicales Sources de contamination Pré-opératoirePer-opératoirePost-opératoire Inoculation directe Préparation cutanée flore cutanée du patient tissus contaminés ou infectés équipe chirurgicale Drains, cathéters Voie aérienne Contamination de la salle dopération (patient, équipe chirurgicale) Voie sanguine ou lymphatique Greffe bactérienne secondaire (bactériémie )

4 4 1.2 Facteurs de risque des ISO Concentration bactérienne au site chirurgical Virulence des micro-organismes Mécanismes de défense et facteurs de risque État de la plaie Facteurs divers

5 Concentration bactérienne au site chirurgical [1] Taux dISO Chirurgie propre2,1% Chirurgie propre-contaminée3,3% Chirurgie contaminée6,4% Chirurgie sale7,1% [1] Am J Med 1991;91 (suppl 3B):

6 6 Même en chirurgie propre effectuée dans de strictes conditions dasepsie: persistance de la flore résidente malgré la préparation cutanée (follicules pileux et glandes sudoripares et séborrhéiques) Chirurgie « propre-contaminée » ou « contaminée », présence de la flore saprophyte ou pathogène Présence de bactéries pathogènes lors de la fermeture pour plus de 90% des plaies opératoires quelque soit lenvironnement sitebactérie Colon, rectumE.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, B.fragilis.. Voies biliairesE.coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Clostridium sp… PeauS.aureus, S.epidermidis, Propionibacterium acnes.

7 Virulence des germes, mécanismes de défense, facteurs de risque, facteurs favorisants Facteurs dadhérence, dinvasion bactériennes, métaboliques Age, état nutritionnel, médicaments (corticoïdes), maladies sous- jacentes… facteurs favorisants locaux: Hématome, ischémie, modif du potentiel doxydo-réduction … colonisation nasale par S.aureus

8 État de la plaie Degré de dévitalisation Présence de corps étrangers: Expérience dElek et Cohen en 1958 Injection de S.aureus dans le tissus sous-cutané avec ou sans matériel de suture et quantité de bactéries nécessaire pour causer une infection : sans matériel: = 5 X 10 6 avec matériel: = 3 X 10 2

9 Autres facteurs Séjour préopératoire prolongé (colonisation) Durée de lintervention: facteur de risque indépendant [Swiss-NOSO 1999;6:1-5] Hypothermie peropératoire: vaso-constriction, hypoxémie du tissus sous cutané [NEJM / ] Rasage/tonte, la veille/le jour de lintervention [Gestion pré-opératoire du risque infectieux SFHH 2004]

10 10 2. ISO: données épidémiologiques 10 à 15% des IN Impact socio-économique (létalité: 2,5%. coût: durée de séjour +7 jours) ILS (infection iatrogène) Évitables en partie SENIC Américain: - 13% référentiels de prévention validés

11 11 Base nationale RAISIN procédures 3129 ISO Tx(I) = 1,93% Répartition des ISO selon la profondeur: (superficielles = 59%, profondes = 26%, organe-site = 15%) P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03 % % Taux dISO/ classe de contaminationTaux dISO/ lindex NNISS 1,1 2,6 5,4 6,6 1 2,6 6,4 16

12 12 Les dix interventions les plus à risque InterventionsIncidence des ISO (2000) Transplantation Digestive Polytraumatisé Thoracique Urologie Cardiaque Gynécologique Vasculaire Neurochirurgie lymphatique 8,7% 3,9% 3,6% 3% 2,9% 2,2% 1,8% 1,7% 1,6% P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

13 13 1,9% 4,5% 11% Chirurgie digestive Tx(I): 3,9% Spécialité chirurgicaleTx dISO en NNISS 0 Orthopédie Vasculaire gynécologie 0,5% 0,8% 1,3% P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

14 14 INCISO 2005, programme de surveillance des infections du site opératoire, CCLIN Paris-Nord Surveillance ciblée sur certaine interventions « traceuses » InterventionsTx brutNNISS 0NNISS 1NNISS 2+3 Appendicectomies Cholécystectomies Hernies de paroi Hernies de paroi+matériel Côlon 2,7% 1,2% 1,7% 1,4% 0,8% 1,1% 0,5% 4,3% 2% 2,7% 1,6% 7,9% 3,9% 6,1% 7,7%

15 15 3. Lantibioprophylaxie chirurgicale

16 Argumentaire Antibioprophylaxie = part importante des ATB prescrits (30-40% des patients reçoivent des ATB dont un tiers en prophylaxie chirurgicale) Antibioprophylaxie associée à dautres mesures, permet de réduire la fréquence de survenue des ISO

17 17 Aspects théoriques Période euphorique il y à un demi siècle Prescription dune ATB en post-opératoire (intervalle libre, sans connaissance des modes de contamination et des germes en cause) Démonstration expérimentale de lintérêt dune administration avant le début de lintervention [Burke. Surgery 1961] A partir des années 60, nombreuses études dégagent un consensus (indications, modalités) Objectifs de lATBP [Vachon. Med Mal Infect 1981]: « Participe à la réduction en fréquence et en gravité dun risque dinfection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée »

18 18 Indications Réservée aux interventions associées à une fréquence élevée dinfection postopératoire, ou aux interventions dont les complications sont rares mais graves classe II = cible majeure classe I: faible incidence des infections mais la gravité de celles-ci (chirurgie prothétique) justifie une ATBP pour certaines interventions. validation classe dAltemeier Score NNISS Classe II Ouverture dun viscère creux colonisé par une flore commensale, les voies respiratoires, le tractus génito-urinaire et voies biliaires non infectées. Rupture minime dasepsie. Diminution du risque infectieux de 50% avec une antibioprophylaxie

19 19 Classification dAltemeier des interventions selon le risque de contamination et dinfection post-opératoire [Altemeier 1984] Type de chirurgiecritèresTaux dinfection Sans ATB Avec ATB Classe 1 Propre Incision sur terrain propre non enflammé 1-5%< 1% Classe 2 Propre-contaminée Ouverture dappareils colonisés par une flore commensale non pathogène 5-15%< 7% Classe 3 Contaminée Présence dinflammation aigue non purulente 15% < 15% Classe 4 Sale Infection manifeste pré- existante 30% Diminué

20 20 Le score NNISS (score du risque infectieux) [Culver. Am J Med 1991] Modalités de calcul du score: a partir de 3 facteurs de risque indépendants responsables dinfection postopératoire Classe ASA 3, 4 ou 5 Classe dAltemeier 3 ou 4 Durée de lintervention supérieure au 75° percentile 1 point Risque infectieux (toutes chirurgies confondues) Score NNISS Risque infectieux (%) ,5 2,6 6,8 13 National Nosocomial Infections Surveillance System IntituléP 75 Appendicectomie Cholécystectomie Côlon 1 H 2 H 3 H

21 21 A fait lobjet dune validation épidémiologique A permis dévaluer le bénéfice de lATBP Intérêt des scores et des classifications Tient compte de létat de santé préalable du patient et de la durée du geste opératoire SCORE non utilisé pour évaluer lintérêt de lATBP mais… Utilisation à priori acceptable de ce score pour une chirurgie de classe I ne justifiant pas dune ATBP (diabète, immunodépression…) Classification dAltemeier Le score NNISS

22 22 4. Les principes de lATBP Le cas de la chirurgie digestive… SFAR 1999 ASHP Therapeutique Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery Recommandations pour la propylaxie antibiotique péri-opératoire. SN Juin 2000…

23 23 Début de lATBP LATBP doit toujours précéder lacte opératoire (délai maximum de 1h à 1h 30) Stratégie de choix: injection réalisée au moment de linduction Voie dadministration Voie IV: taux dATB fiables et adéquats pendant lintervention Dose jamais inférieure à la dose thérapeutique volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes Durée Si possible limitée à la période per-opératoire Aucun bénéfice démontré à prolonger lATBP en cas de drains laissés en place Choix des molécules molécules actives sur les germes cibles molécules ne favorisant pas rapidement la sélection Concentration tissulaire CMI des germes ciblés

24 24 Caractéristiques pharmacocinétiques des molécules utilisées en chirurgie digestive Antibiotiques½ vie (heures) Rythme dadministration (heure) Amox-ac clavulanique Céfazoline Céfoxitine Céfotétan Clindamycine ,5 3-4,

25 25 Antibiotiques appropriés pour une prophylaxie péri-opératoire C1G céfafzoline Les plus utilisées en raison de: leur spectre et leur pharmaco-cinétique leur faible incidence deffets secondaires leur faible coût C2G Céfoxitine céfotétan Recommandées pour la chirurgie colorectale (spectre plus large vers les BGN et niveau de résistance moindre des anaérobies/C1G) ! Céfoxitine = inducteur de bétalactamases (à prescrire avec précaution / écologie locale) Amox+ac clavulanique Augmentin Recommandé pour la chirurgie colorectale (spectre plus large vers les BGN et niveau de résistance moindre des anaérobies/C1G)

26 26 Discussions (1) Molécules à éviter (pouvoir de sélection élevé): Rifampicine, FQ Éviter si possible lutilisation de molécules utilisées en curatif Lévolution des résistances bactériennes est préoccupante (E.coli/ amox, Amox-ac clavulanique) Si hospitalisation prolongée et/ou une antibiothérapie préalable (risque élevé de colonisation BMR): dépistage licite dérogation possible aux schémas proposés (utilisation de molécules prescrites en curatif: C3G, quinolones systémiques, vancomycine) leur utilisation doit rester courte et limitée

27 27 Discussions (2) Émergence de SARM décrite après prophylaxie par céfamandole pendant 72h en chirurgie cardiaque [Kernodle. Anti Microb Agent Chemother. 1988] Sélection de souche sécrétant des pénicillinases particulières en fonction de lATB utilisé [Kernodle. JAMA. 1990]: pénicillinase A pour la céfazoline pénicillinase C pour le céfamandole Conséquences: Ces souches restent sensibles à la méticilline Mais en présence dun inoculum élevé, CMI (céfazoline 2 à 32 mg\l, céfamandole 2 à 16 mg\l ISO décrites [Kernodle. JAMA. 1990]

28 28 Discussions (3) Efficacité de lATBP constatée malgré des concentrations tissulaires < aux CMI [Gerding. Ann Int Med. 1977; Hall. J Inf Dis. 1977] Quelque soit la concentration tissulaire ou sérique lésions bactériennes de la vitesse de croissance mécanismes locaux de défense non débordés Cependant, une concentration tissulaire CMI du (des) germe(s) entraine un taux de succès plus élevé Polk. Surgery Concentrations tissulairesTaux dISO Sup 4 mg\lInf 6% Inf 4 mg\lSup 16%

29 29 Appendicectomie et intestin grêle ClassePropre-contaminée Germes rencontrés Germes dominants: Anaérobies ( B.fragilis ), BGN ( E.coli ) Autres: Streptocoques, Staphylocoques et entérocoques ATB recommandés Céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et anaérobies Amox+ac clavulanique Si allergie: imidazolé + gentamicine duréeDose unique Indication Appendice normal ou inflammatoire (absence dabcès, de perforation, de gangrène…) ATB curative

30 30 Chirurgie colo-rectale réglée ClassePropre-contaminée Germes rencontrés Germes dominants: Anaérobies ( B.fragilis à 10 9 à cfu/g de selles), BGN ( E.coli à 10 6 à 10 8 cfu/g de selles) ATB recommandés Céphalosporines actives sur les bactéries aérobies et anaérobies Amox+ac clavulanique Si allergie: imidazolé + gentamicine duréeDose unique Cas particulier (antibioprophylaxie orale) Efficace mais peu utilisée en France Imidazolé ou érythromycine + néomycine la veille de lintervention Pas de supériorité démontrée dune administration combinée (IV+ PO)

31 31 Recommandations (SFAR 1999) produitPosologiedurée Céfotétan, céfoxitine, péni A+ IB* 2g pré op Dose unique (réinjection de 1g si durée 3h) Dose unique (réinjection de 1g si durée 2h) Imidazolé + gentamicine 1g pré op 2-3 mg\kg Dose unique Appendicectomie et intestin grêle, chirurgie colo-rectale réglée

32 32 Chirurgie gastro-duodénale ClassePropre/Propre-contaminée si ouverture du tube digestif Germes rencontrés Flore gastroduodénale comportant moins de 10 4 cfu/ml ( S.viridans, Lactobacillus, microcoques) Si du PH: de la concentration en germes 10 6 cfu/ml ( E.coli, cocci à gram +) ATB recommandésC1G (aucun avantage démontré des C2G) Si allergie: clindamycine + gentamicine duréeDose unique Le schéma thérapeutique proposé est identique pour la chirurgie biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique oesophagienne sans plastie colique

33 33 Recommandations (SFAR 1999) produitPosologiedurée Céfazoline2g pré op Dose unique (réinjection de 1g si durée 4H) Clindamycine + gentamicine 600 mg 2-3 mg\kg Dose unique (réinjection de 600 mg si durée 4h) Chirurgie gastro-duodénale, biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique, oesophagienne sans plastie colique

34 34 Hernie (éventration) avec mise en place dune plaque prothétique ClassePropre Germes rencontrésFlore cutanée ( S.aureus, S.epidermidis, Streptocoques, BGN ( E.coli )) ATB recommandésC1G (aucun avantage démontré des C2G) Si allergie: clindamycine + gentamicine duréeDose unique

35 35 Recommandations (SFAR 1999) produitPosologiedurée Céfazoline2g pré op Dose unique (réinjection de 1g si durée 4H) Clindamycine + gentamicine 600 mg 2-3 mg\kg Dose unique (réinjection de 600 mg si durée 4h) Hernie (éventration) avec mise en place dune plaque prothétique

36 36 Antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique [ASPH] Recommandations émises pour les patients adultes et pédiatriques (1-21 ans, incluant les enfants âgés de 1 mois à 2 ans) Les modalités de prescription sont extrapolées à partir des recommandations faites chez ladulte Les posologies recommandées sont celles de ladulte pour les enfants de plus de 50 Kg (en effet lutilisation dune posologie calculée en mg/kg excèderait le maximum recommandé chez ladulte) Aucune recommandation nest faite pour les nouveaux-nés (prématurés ou non). ASPH Commission on Therapeutics Task Force. ASPH Therapeutic Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery. Clin Pharm. 1992; 11:

37 37 Niveau de preuves Type de chirurgie Gastroduodénale, biliaire et colorectale Aucune étude disponible Appendicectomie Plusieurs études démontrent lintérêt dune ATBP chez lenfant (différence significative des niveaux dinfection entre groupe placebo et patients bénéficiant dune ATBP) Kizilcan. J Pediatr Surg Soderquist. Eur J Ped Surg Browder. J Infect Dis Dautres confirment lintérêt dune prophylaxie et évaluent plusieurs protocoles Ahmed. J Hosp Infect Keiser. Surgery Lau. J Antimicrob Chemoter. 1986

38 38 Recommandations pédiatriques ASPH 1992 produitPosologiedurée Céfazoline20-30 mg\kgDose unique Métronidazole + gentamicine 10 mg\kg 2 mg\kg Dose unique Intervention sur le tractus gastro-intestinal avec ouverture Intervention sur le tractus biliaire Laparoscopie

39 39 Recommandations pédiatriques ASPH 1992 produitPosologiedurée Céfazoline Céfotétan Céfoxitine Céfotaxime mg\kg mg\kg mg\kg Dose unique Métronidazole + gentamicine 10 mg\kg 2 mg\kg Dose unique Appendicectomie (appendicite non compliquée)

40 40 5. Lantibioprophylaxie chirurgicale: évaluation des pratiques Évaluation des pratiques dans le cadre de lenquête INCISO 2005

41 Objectifs PrincipalAméliorer la qualité de prescription de lATBP en chirurgie propre et contaminée Secondaire Mesurer lécart entre les pratiques et le référentiel retenu Évaluer le spectre et la consommation des molécules prescrites mettre en place un outil dévaluation de la qualité de lATBP

42 Méthodologie Type denquêteAuto-évaluation. Enquête multicentrique procédures surveilléesAppendicectomie, cholécystectomie, hernie de paroi, chirurgie du côlon Durée de la surveillance6 mois Population Tous les patients inclus dans lenquête INCISO 2005 (adultes, enfants) référentielSFAR 1999 OrganisationFiche dévaluation remplie par lanesthésiste au bloc opératoire Saisie des données et analyseApplication EPI-INFO

43 Modalités dinterprétation de lantibioprophylaxie La prescriptioninterprétation Indiquée - réaliséecorrecte Indiquée - non réaliséeincorrecte Non indiquée – réaliséeincorrecte Non indiquée – non réaliséecorrecte 1° étape: évaluation de lindication 2 ° étape: prescription conforme si… Voie dadministration recommandée par la SFAR Délai entre lheure dinjection et dincision < 1H30 Durée totale de lantibioprophylaxie recommandée(s) par la SFAR La(les) molécule(s) utilisée(s) recommandée(s) par la SFAR Posologie recommandée(s) par la SFAR

44 Résultats Données comparatives (CCLIN données locales INCISO) participation de 3 établissements du secteur: 1 CHG, 2 cliniques privées

45 45 Audit localCCLIN Appendicectomies208 (45,2%)1237 (19,7%) Hernies de paroi abdominale152 (33%)2982 (47,6%) Cholécystectomies pour lithiase65 (14,1%)1162 (18,5%) Chirurgie du côlon35 (7,6%)873 (13,9%) Total Répartition du type dintervention

46 46 Fréquence des interventions en fonction de la classe de contamination Audit localCCLIN Classe 1 (propre)182 (39,5%)4144 (66,2%) Classe 2 (propre contaminée)276 (60,5%)2110 (33,8%)

47 47 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%) Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%) C3G (Rocéphine ® )4 (1%) Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%) Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%) Vanomycine1 (0,25%) Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%) Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%) Total400 Molécules recommandées par la SFAR

48 48 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%)- Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%)- C3G (Rocéphine ® )4 (1%) Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%) Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%) Vanomycine1 (0,25%) Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%) Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%) Total400 Molécules recommandées par la SFAR

49 49 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%)- Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%)- C3G (Rocéphine ® )4 (1%)- Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%) Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%) Vanomycine1 (0,25%) Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%) Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%) Total400 Molécules recommandées par la SFAR

50 50 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%)- Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%)- C3G (Rocéphine ® )4 (1%)- Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%)- Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%) Vanomycine1 (0,25%) Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%) Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%) Total400 Molécules recommandées par la SFAR

51 51 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%)- Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%)- C3G (Rocéphine ® )4 (1%)- Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%)- Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%)- Vanomycine1 (0,25%)- Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%)- Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%) Total400 Molécules recommandées par la SFAR

52 52 Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Audit localCCLIN Péni A (Clamoxyl ® )2 (0,5%)- C1G (Céfazoline)195 (48,7%)- Céfoxitine, céfotétan, céfamandole5(1,2%)- C3G (Rocéphine ® )4 (1%)- Bétalactamine-inhibiteur de bétalactamase (Augmentin ® ) 169 (42,2%)- Imipénème (Tiénam ® )1 (0,25%)- Vanomycine1 (0,25%)- Ciprofloxacine (Ciflox ® )1 (0,25%)- Clindamycine +gentamicine ou Imidazole +gentamicine 27(6,7%)- Total400 Molécules recommandées par la SFAR

53 53 Recommandées Audit local: 407 (88,4%) INCISO: Non recommandées : Audit local : 53 (11,6%) INCISO: Non réalisées Audit local: 17(4,1%) INCISO: Réalisées Audit local:390(95,8%) INCISO: Conformes Audit local: 203 (52%) INCISO/ Non conformes Audit local: 187 (48%) INCISO/ Réalisées Audit local: 44(83%) INCISO: Non réalisées Audit local: 9(17%) INCISO: Audit local: 51,5% des prophylaxies conformes au référentiel INCISO:

54 Discussion 1° niveau de non conformité: indication de lATBP Indiquée mais non réalisée majoration du risque dISO Non indiquée mais réalisée risque écologique 2° niveau de non conformité: modalités dadministration Mauvaise posologie Délai dadministration incorrect Délai de réadmission incorrect choix erroné de la molécule

55 55 % de pratique conforme par rapport au référentiel pour les services ayant participés aux 3 audits

56 56 Données globales (audit local 2005) critères% derreurcommentaire Posologie, voie dadministration -RAS Molécule(s)13,3%Molécules non recommandées (FQ, C3G) Horaire5,4%Injection après lincision Durée34,9%ATBP trop longue dans tous les cas

57 57 Indiquée et réalisée Durées attenduesDurées observées 166 Doses uniques (réinjection éventuelle en per-opératoire) 35% trop longues: 48 heures pour 63% des cas 48 heures pour 37% des cas

58 58 non indiquées et réalisées: interventiontotalAntibioprophylaxie réalisée et non recommandée Cure chirurgicale de hernie de paroi sans matériel 2418 (75%) Pression de sélection inutile par les antibiotiques

59 59

60 60 6. Conclusion


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