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TRAUMATOLOGIE FACIALE Dr. M. Talbi C.H.R. de Metz.

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1 TRAUMATOLOGIE FACIALE Dr. M. Talbi C.H.R. de Metz

2 Lésions des tissus mous ou du squelette facial dus à agents externes (sf brûlures) Lésions des tissus mous ou du squelette facial dus à agents externes (sf brûlures) Principales causes - AVP : en nette régression (Prévention+++) - Violences "interpersonnelles" Dont : violences conjugales enfants battus (y penser ! L° multiples) - Accidents de Sports : recrudescence - Accidents domestiques - Morsures animales. Prophylaxie / Rage - Accidents du travail. Principales causes - AVP : en nette régression (Prévention+++) - Violences "interpersonnelles" Dont : violences conjugales enfants battus (y penser ! L° multiples) - Accidents de Sports : recrudescence - Accidents domestiques - Morsures animales. Prophylaxie / Rage - Accidents du travail.

3 Rappel Anatomique : Squelette Facial Squelette Facial Eléments "Nobles" ŒIL +VL Sténon VII Vaisseaux

4 L'URGENCE VITALE : Rare en traumatologie faciale isolée - Détresse respiratoire - Hémorragie abondante Hormis ces deux éventualités : Rare en traumatologie faciale isolée - Détresse respiratoire - Hémorragie abondante Hormis ces deux éventualités : Toujours penser aux éventuelles LESIONS ASSOCIEES dans le cadre d'un polytraumatisme: Rate, Foie, Thorax, Rachis, Encéphale (HED)… Toujours penser aux éventuelles LESIONS ASSOCIEES dans le cadre d'un polytraumatisme: Rate, Foie, Thorax, Rachis, Encéphale (HED)…

5 Détresse respiratoire : ASSURER LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient, traction sur la langue, puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo). Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient, traction sur la langue, puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo).

6 Hémorragie abondante : COMPRIMER COMPRIMER Voie veineuse Voie veineuse Surveiller pouls et tension Surveiller pouls et tension Clamper une artère Clamper une artère Tamponnement d'épistaxis Tamponnement d'épistaxis NFS +/- transfusion NFS +/- transfusion

7 EXAMEN DU BLESSE : Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) : => Rechercher lésions extra-faciales engageant le pronostic vital (Rachis Abdomen Thorax Encéphale) Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) : => Rechercher lésions extra-faciales engageant le pronostic vital (Rachis Abdomen Thorax Encéphale) Le plus souvent : Traumatisme facial isolé d'allure bénigne. Le plus souvent : Traumatisme facial isolé d'allure bénigne. ANAMNESE : Nature de l'accident ? Perte de Connaissance ? Vaccins Antitétaniques ?

8 Examen clinique de la face : Les Plaies : de la simple érosion à la plaie délabrée avec perte de substance… => si plaie palpébrale : Examen OPH urgent si suspicion de plaie du globe oculaire ! => si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ? Les Plaies : de la simple érosion à la plaie délabrée avec perte de substance… => si plaie palpébrale : Examen OPH urgent si suspicion de plaie du globe oculaire ! => si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ? Les Fractures : - déformation / reliefs - ecchymoses ou hématomes - TROUBLE OCCLUSAL -Atteinte nerfs sensitifs. Si fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPH Les Fractures : - déformation / reliefs - ecchymoses ou hématomes - TROUBLE OCCLUSAL -Atteinte nerfs sensitifs. Si fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPH La Denture : Fracture ? Luxations ? Luxation dentaire = Urgence odontologique La Denture : Fracture ? Luxations ? Luxation dentaire = Urgence odontologique

9 Examens Radiologiques : Radiographie Standard : - Mandibule : Orthopantomogramme, défilés mandibulaire, Face basse. - (Maxillaires : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz, Incidences de ¾). - Os Propres du Nez de profil. ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE Radiographie Standard : - Mandibule : Orthopantomogramme, défilés mandibulaire, Face basse. - (Maxillaires : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz, Incidences de ¾). - Os Propres du Nez de profil. ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE Scanner : Utile pour les fractures complexes: Maxillaires, Orbites / Base du Crâne, Condyles mandibulaires Et : Si troubles Neurologiques Scanner : Utile pour les fractures complexes: Maxillaires, Orbites / Base du Crâne, Condyles mandibulaires Et : Si troubles Neurologiques

10 LES PLAIES FACIALES : Divers types de plaies : - Abrasion, Tatouages telluriques - Plaies franches // Plaies contuses - Plaies sans perte de substance // avec p. d. s. - Plaies de la muqueuse buccale - Plaies par Morsure Animale : Septicité, Rage Divers types de plaies : - Abrasion, Tatouages telluriques - Plaies franches // Plaies contuses - Plaies sans perte de substance // avec p. d. s. - Plaies de la muqueuse buccale - Plaies par Morsure Animale : Septicité, Rage Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la joue. (+/- canal de Sténon) Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton… Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la joue. (+/- canal de Sténon) Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton… VERIFIER VACCIN ANTITETANIQUE +++

11 Traitement des plaies : Lavage abondant / Sérum Isotonique. Lavage abondant / Sérum Isotonique. Brossage des tatouages : le + svt / A.G. Brossage des tatouages : le + svt / A.G. Suture des plaies : - Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op. selon étendue - Délai : précoce de préférence mais tolérance => 24h si pansement humide. Exceptions : Morsures, Plaies souillées : 6h. - Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les muqueuses. - Drainage par lame ou crins si grand décollement. Suture des plaies : - Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op. selon étendue - Délai : précoce de préférence mais tolérance => 24h si pansement humide. Exceptions : Morsures, Plaies souillées : 6h. - Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les muqueuses. - Drainage par lame ou crins si grand décollement.

12 Suites / Evolution : Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air… Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air… Ablation des sutures : d'autant + précoce que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour. Ablation des sutures : d'autant + précoce que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour. A plus long terme : - Le pronostic esthétique : type de plaie, orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture. - Entretien des cicatrices : Massages : à partir du 20è jour Protection Solaire : sur 6 mois Eventuellement : Silicone, Corticoïdes. - Le Facteur TEMPS : 1 an et plus… - Parfois reprise chirurgicale pour améliorer. A plus long terme : - Le pronostic esthétique : type de plaie, orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture. - Entretien des cicatrices : Massages : à partir du 20è jour Protection Solaire : sur 6 mois Eventuellement : Silicone, Corticoïdes. - Le Facteur TEMPS : 1 an et plus… - Parfois reprise chirurgicale pour améliorer.

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16 LES FRACTURES FACIALES : Isolées ou Multiples Isolées ou Multiples +/- associées à des Plaies = Fr. ouverte (mais pronostic favorable / bonne vascularisation) +/- associées à des Plaies = Fr. ouverte (mais pronostic favorable / bonne vascularisation) Déplacées ou Non Déplacées. Si fracture non déplacée : souvent simple surveillance…sauf portion dentée de la mandibule. Déplacées ou Non Déplacées. Si fracture non déplacée : souvent simple surveillance…sauf portion dentée de la mandibule. Ne pas méconnaître une fracture chez polytraumatisé : Conséquences fonctionnelles & esthétiques à long terme Ne pas méconnaître une fracture chez polytraumatisé : Conséquences fonctionnelles & esthétiques à long terme Délai d'Intervention : variable. +/- 24h à la mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème. Délai d'Intervention : variable. +/- 24h à la mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème.

17 FRACTURES SANS TROUBLE DE L'ARTICULÉ DENTAIRE : Fronto- Ethmoïdales Malaires OPN Arcades Zygomatiques

18 Fr. Os Propres du Nez ( "OPN" ) Les plus fréquentes Les plus fréquentes Si hématome de cloison : drainage urgent Si hématome de cloison : drainage urgent Si épistaxis : méchage Si épistaxis : méchage Si déformation du nez : réduction sous AG au 5ème / 10ème jour. Sinon : abstention. Si déformation du nez : réduction sous AG au 5ème / 10ème jour. Sinon : abstention.

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20 Fractures du Malaire : Rétrusion Pommette, Hypoesthésie V2, Limitation O.B. Diplopie si atteinte / plancher orbitaire.

21 Réduction simple / malaire : AG sans intubation, acte court. Mais parfois instable… AG sans intubation, acte court. Mais parfois instable… Test de Duction Forcée

22 Si le malaire est instable : Abord cutané 1/3 lat paupière sup. Abord cutané 1/3 lat paupière sup. Ostéosynthèse / PMV Ostéosynthèse / PMV

23 Fractures du plancher orbitaire Si diplopie ou énophtalmie : réparation du plancher par biomatériau ou greffe osseuse. Si diplopie ou énophtalmie : réparation du plancher par biomatériau ou greffe osseuse.

24 Fractures de l'arcade zygomatique Se traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OB Se traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OB Divers modes de réduction / AG sans intubation. Divers modes de réduction / AG sans intubation.

25 Fractures Fronto-Ethmoïdales Proximité / étage antérieur base du crâne. Proximité / étage antérieur base du crâne. Risque : brèche méningée => méningite Risque : brèche méningée => méningite Scanner +++ Scanner +++ AB-thérapie, vaccin pneumocoque, avis Neuro-Chirurgical. AB-thérapie, vaccin pneumocoque, avis Neuro-Chirurgical.

26 FRACTURES AVEC TROUBLE OCCLUSAL, OU DE L' ARTICULÉ DENTAIRE Mandibule : Portion dentée, Branche montante, Condyle Maxillaire : Le Fort BUT DU TRT : RESTAURER L'OCCLUSION A L'IDENTIQUE

27 Fractures de la Mandibule : Portion dentée : Ouvertes en bouche => Antibiothérapie Portion dentée : Ouvertes en bouche => Antibiothérapie Branche montante : svt non déplacée. Branche montante : svt non déplacée. Condyle : Fractures Articulaires. Rarement opérées. Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…) Si négligées : risques = Ankylose, Trbl Croissance Condyle : Fractures Articulaires. Rarement opérées. Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…) Si négligées : risques = Ankylose, Trbl Croissance Condyle Angle Br. Horizontale(Para) - Symphyse Br. montante Canal du Nerf Alvéolaire inf.

28 Décalage Oclusal

29 Traitement : RESTAURER L'OCCLUSION Blocage inter-maxillaire Peut constituer le seul trt… Durée 6 semaines. PAS de B.I.M. > 10j si fracture articulaire !!! Blocage inter-maxillaire Peut constituer le seul trt… Durée 6 semaines. PAS de B.I.M. > 10j si fracture articulaire !!! Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo buccale le + svt. (Parfois associée / blocage par élastiques) Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo buccale le + svt. (Parfois associée / blocage par élastiques) Fractures articulaires : Mobilisation précoce = mécanotérapie active. Fractures articulaires : Mobilisation précoce = mécanotérapie active.

30 Plaques Miniaturisées en Titane.

31 Radiographie de Contrôle :

32 Fractures du Maxillaire (sup.) Classées selon Le Fort. Classées selon Le Fort. Risque de fracture de l'étage ant de la base du crâne p. Le Fort II/III Risque de fracture de l'étage ant de la base du crâne p. Le Fort II/III L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne. L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne. Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes" pour Le Fort III Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes" pour Le Fort III

33 Contention d'une fr. du maxillaire: Blocage et suspensions : Blocage et suspensions : Ostéosynthèse +/- greffes osseuses Ostéosynthèse +/- greffes osseuses

34 Soins aux patients porteurs d'un Blocage Inter-Maxillaire : CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ Aspiration murale Aspiration murale Huile goménolée + humidificateur d'air Huile goménolée + humidificateur d'air Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne. Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne. SECTION DU BLOCAGE SI DÉTRESSE RESPIRATOIRE.

35 CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ Aspiration murale Aspiration murale Huile goménolée + humidificateur d'air Huile goménolée + humidificateur d'air Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne. Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne.

36 Suites opératoires : Selon prescriptions : Vessies de glace, Antalgiques, Antibiotiques, Corticoïdes ou AINS…. Selon prescriptions : Vessies de glace, Antalgiques, Antibiotiques, Corticoïdes ou AINS…. Durée du blocage : 4 à 6 semaines si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu ou pas de BIM (élastiques …) Durée du blocage : 4 à 6 semaines si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu ou pas de BIM (élastiques …) Aucun effort de mastication pendant 6 à 8 semaines +++ Aucun effort de mastication pendant 6 à 8 semaines +++ Elocution possible malgré BIM Elocution possible malgré BIM Contrôles cliniques & Rx / 2-3mois Contrôles cliniques & Rx / 2-3mois Pas d'ablation des sutures buccales Pas d'ablation des sutures buccales

37 Traumatismes dentaires Luxation dentaire complète : c'est une urgence odontologique. Réimplantation dans délai meilleures chances de succès. Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques.. Luxation dentaire complète : c'est une urgence odontologique. Réimplantation dans délai meilleures chances de succès. Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques.. Autres lésions : fracture de couronne, racine … Autres lésions : fracture de couronne, racine … Actuellement : matériel orthodontique : colle + boitiers Sol° Hanks

38 Pour conclure : La très grande majorité des traumatismes faciaux sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Mais : => S'enquérir de la vaccination antitétanique pour toute plaie, => Ne pas méconnaître les risques - Fonctionnels : - nerf facial, canal de Sténon, - oeil, voies lacrymales, - articulations temporomandib. - Occlusion La très grande majorité des traumatismes faciaux sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Mais : => S'enquérir de la vaccination antitétanique pour toute plaie, => Ne pas méconnaître les risques - Fonctionnels : - nerf facial, canal de Sténon, - oeil, voies lacrymales, - articulations temporomandib. - Occlusion - Esthétiques, pour les plaies mais aussi les fractures. - Esthétiques, pour les plaies mais aussi les fractures.

39 Si le traumatisme facial semble au premier plan et que le patient présente des signes de détresse vitale : 1° : s'assurer de la liberté des voies aériennes et évaluer l'abondance d'une éventuelle hémorragie faciale. Mais les lésions faciales ne sont que rarement à l'origine d'une détresse vitale … 2° : Toujours penser à AUTRES LÉSIONS : Rachis, Abdomen, Thorax, Encéphale

40 L'autre écueil chez le polytraumatisé grave serait au contraire de méconnaître une fracture facial pauci-symptomatique => Diagnostic au stade des séquelles : ATM, Occlusion, Orbites… Chirurgie réparatrice secondaire souvent plus complexe. (Ostéotomies, Greffes Os)


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