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Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires G.R. LaRoche MD, FRCSC Dalhousie University, Halifax, Canada Nantes 2004.

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1 Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires G.R. LaRoche MD, FRCSC Dalhousie University, Halifax, Canada Nantes 2004

2 Diplopies verticales après chirurgies oculaires G.R. LaRoche MD, FRCSC Dalhousie University, Halifax, Canada Nantes 2004

3 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Plan dexposé – Définition, cadre de la discussion – Epidémiologie – Etiologie – Clefs diagnostiques – Traitements et cas

4 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Cas Male, 44 ans, myope, rétinopexie OD et diplopie x 12 mois – Diplopie binoculaire verticale – Fusion facile de 300sec arc (A.V. 1.0/0.8) avec – Fusion facile de 300sec arc (A.V. 1.0/0.8) avec – Histoire dET sc en bas âge – Examen : Hypertropie restrictive OD Hypertropie restrictive OD 4BE + OS 4BE + OS Points clef : Points clef : Histoire: Rétrobulbaire + Strabisme pré-opératoire Histoire: Rétrobulbaire + Strabisme pré-opératoire Rx : Fresnel …. Chirurgie Rx : Fresnel …. Chirurgie

5 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Cas # 1 Rétinopexie OD H o T OD

6 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Cas # 1 Rétinopexie OD Verticalité presque comitanteVerticalité presque comitante Cas de contracture du Droit Inf. OD par myotoxicitéCas de contracture du Droit Inf. OD par myotoxicité Rx : petit recul du même droit avec ajustableRx : petit recul du même droit avec ajustable ? rôle du strabisme sous-jacent ….? rôle du strabisme sous-jacent ….

7 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Définition et prémisses – Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires – Souvent associés (exo, eso, cyclo, fusion instable) – Semblent iatrogéniques – Diplopie est demblée le symptôme cardinal – Patients et chirurgiens déçus, anxieux

8 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Cadre de discussion Troubles oculomoteurs verticaux et chirurgies oculaires Cataracte et/ou réfractive pure Cataracte et/ou réfractive pure Rétinopexie Rétinopexie Glaucome Glaucome

9 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Définitions Troubles oculomoteurs acquis … Depuis la dite chirurgie oculaire Depuis la dite chirurgie oculaire Nouveaux symptômes Nouveaux symptômes Pauvres données pré-opératoires Pauvres données pré-opératoires

10 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Définitions – Diplopie Le symptôme Le symptôme +/- autres … asthénopie, alternance rapide, etc. Binoculaire ? …. monoculaire ? Binoculaire ? …. monoculaire ? Stable ? …. attention aux images instables Stable ? …. attention aux images instables

11 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Epidémiologie – Rares – Peu de données … séries de cas observés, anecdotes Chirurgies réfractives ….. n = ? Chirurgies réfractives ….. n = ? l Très souvent horizontaux Rétine …. Rétine …. l Toutes directions l.2% (nos cas) vs 7% (1) Diplopia after encircling procedure for retinal detachment; Langmann A, et al; Ophthalmologe Aug;100(8): (1) Diplopia after encircling procedure for retinal detachment; Langmann A, et al; Ophthalmologe Aug;100(8):623-7.

12 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Epidémiologie – Peu de données … séries de cas observés, anecdotes Glaucome …. Glaucome …. Toutes directions Toutes directions Nouveaux explants (10% vs 40-88%) Nouveaux explants (10% vs 40-88%)

13 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Epidémiologie – Chirurgies de cataractes Fréquence du problème (1-2) Fréquence du problème (1-2) l % … 15% : avec résolution spontanée l 80% verticaux l Rétrobulbaire, vs épibulbaire/topique - 0% ! (1): Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery; Johnson DA.; Am J Ophthalmol Dec;132(6):831-5 (2): Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al; Can J Ophthalmol Apr;39(3):267-71

14 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Epidémiologie/étiologie Chirurgies de cataractes Causes des diplopie (1) 47-80% Veticaux restrictifs (2-4) 47-80% Veticaux restrictifs (2-4) (1): Mechanismes/causes de diplopie après chirurgie de cataracte;Oystreck et al: Can Orthoptic Annual Meeting; 2001 (2): Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al:Can J Ophthalmol. 2004;39(3):267 (3): Persistent diplopia after retrobulbar anesthesia; Han SK, et al:J Cataract Refract Surg. 2004;30(6):1248 (4): Post-cataract surgery diplopia: etiology and treatment; Domingo Gordo B, et al:Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(9):581

15 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Etiologies simples Méchaniques restrictifs Méchaniques restrictifs - Myotoxicité des agents anesthésiques locaux - Rétinopexies/glaucome : Traumatisme de la tenon, muscles, Traumatisme de la tenon, muscles, Effet masse : explants, bulles de filtrage* Effet masse : explants, bulles de filtrage* Wright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J (1994) 44:26-30 Wright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J (1994) 44:26-30 Strabiques Strabiques - Pré-opératoire décompensée : IV, X(T)+/- verticalité

16 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Etiologies simples Optiques - Prismes des anciennes lunettes/effet prismatique des bifocaux - Prisme induit par lentille/aire dablation décentrées Sensoriels - Occlusion prolongée et fusion perdue * * Kushner, 1986; Pratt-Johnson and Tillson, 1989)

17 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Etiologies complexes Relations accomodation - oeil fixateur Relations accomodation - oeil fixateur Changement de dominance de fixation Changement de dominance de fixation Changement des demandes accomodatives Changement des demandes accomodatives Eg.: Sur/sous corrections des ET accomodatives Eg.: Sur/sous corrections des ET accomodatives E(T) +/- composante verticale E(T) +/- composante verticale Relations anisométropie - réserves fusionelles Relations anisométropie - réserves fusionelles Aniséikonies des grandes corrections unilatérales Aniséikonies des grandes corrections unilatérales Corrections de vieilles anisométropies (cylindres et sphères avec effets aniséikoniques méridionaux) Corrections de vieilles anisométropies (cylindres et sphères avec effets aniséikoniques méridionaux)

18 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Chirurgies de Glaucome Défi fusionelDéfi fusionel – Champs visuels restraints – Patient souvent agé (amplitudes limitées) Chirurgies triplesChirurgies triples – Cataracte – Filtrante avec bleb

19 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Le cas du bloc régional Strabisme restrictif iatrogéniqueStrabisme restrictif iatrogénique – Myonécrose Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional) Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional) Droit inférieur ….. cas de G.Oblique Droit inférieur ….. cas de G.Oblique Très souvent permanent … Très souvent permanent … Pire avec épinéphrine Pire avec épinéphrine

20 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Le cas du bloc régional Strabisme restrictif iatrogéniqueStrabisme restrictif iatrogénique – Myonécrose Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional) Droit inférieur ….. cas de G.Oblique Le plus souvent permanent … Pire avec épinéphrine – Cicatrice résultante = contracture = Hypotropie

21 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Problème dramatique Fusion impossible !Fusion impossible ! – Changements oculaires vision déformée vision déformée – Facteur temporal 6 mois... 2 ans * 6 mois... 2 ans * – Système Nerveux Central Histoire de Tx cranien Histoire de Tx cranien Stratégie de traitement des plus critiqueStratégie de traitement des plus critique

22 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Rôle dun examen simple, clefs diagnostiques Strabisme manifeste (incl. micro) Strabisme manifeste (incl. micro) l Test à lécran +, stéréo aN, 4BE+ Strabisme latent décompensableStrabisme latent décompensable l Test à lécran alterné +, Bielchowsky + Difficultés de fusionDifficultés de fusion l Histoire/temps +, Amsler aN, images non fusionables/instables

23 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Traitemtents Rétablir la dominance de fixationRétablir la dominance de fixation – Réfractions – Corrections optiques/chirurgicales Aniséikonie sphérique/méridionale Aniséikonie sphérique/méridionale Anisométrie Anisométrie

24 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Traitemtents Rétablir la motilitéRétablir la motilité – Recul des muscles cicatrisés/racourcis Déviations secondaires si nécessaire Déviations secondaires si nécessaire – Straborexies classiques

25 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Mesures préventives Anesthésie épibulbaire / topique Anesthésie épibulbaire / topique Identifier les déséquilibres oculo-moteurIdentifier les déséquilibres oculo-moteur Œil directeur, scotomes (2-4BE, bagolini) Œil directeur, scotomes (2-4BE, bagolini) Tests à lécran, Bielshowsky Tests à lécran, Bielshowsky Stéréoacuité Stéréoacuité Réfraction/cycloplégie Réfraction/cycloplégie

26 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Mesures préventives Anesthésie épibulbaire / topique Anesthésie épibulbaire / topique Eviter déséquilibres optiquesEviter déséquilibres optiques eg: axe optique vs zone dablation eg: axe optique vs zone dablation eg: aniséikonie de correction myopie/hypermétropie monoculaire eg: aniséikonie de correction myopie/hypermétropie monoculaire Eviter bascule de fixationEviter bascule de fixation

27 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Merci

28 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Le cas du bloc régional Possibilités de traumatisme o Muscle o Nerf

29 Post-op VerticauxLaRoche, Dalhousie, Canada Chirurgies de Glaucome Strabisme restrictif iatrogéniqueStrabisme restrictif iatrogénique – Myonécrose de lanesthésie cicatrice résultante = contracture = Hypotropie cicatrice résultante = contracture = Hypotropie – Corp étranger volumineux * étirements/déplacements musculaire étirements/déplacements musculaire l lexplant l le bleb Strabisme f(emplacement) Strabisme f(emplacement) l nasal = Browns l temporal = H o T + ET * Wright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J (1994) 44:26-30


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