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Dr Benjamin JULLIAC Traumatisme pelviens. GENERALITES ÛTraumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie: Û Polytraumatisme: AVP, chute.

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1 Dr Benjamin JULLIAC Traumatisme pelviens

2 GENERALITES ÛTraumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie: Û Polytraumatisme: AVP, chute de grande hauteur ÛPronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause dhématome rétropéritonéal (HRP) ÛGravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse

3 GENERALITES ÛStratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé Place du MAR primordiale: ttt des défaillances multiviscérales hiérarchisation des examens complémentaires ÛProblème de stratégie thérapeutique ÛMortalité 8 à 20 % trauma fermés 15 à 50 % trauma ouverts

4 GENERALITES fréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,daprès la série de la SOFCOT 1996 (675 cas) Lésions associéesfréquence Lésions neurologiques périphériques14 % Trauma crânien21 % Lésions urologiques16 % Lésions abdominales20 % Fractures des membres inférieurs65 % Fractures du rachis13 % polytraumatisme67 %

5 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression antéro-postérieure : ouverture de lanneau pelvien, open book Choc frontal entre deux véhicules Impaction symphyse pubienne/réservoir moto ÛCompression latérale : fermeture de lanneau Choc latéraux Impaction latérale et au max « roll over lésion » Piétons, deux roues, écrasement par des roues dun camion ÛCisaillement : instabilité horizontale et verticale Chute dun lieu élevé, réception talons/fesses Blessé éjecté avec décélération rapide

6 CLASSIFICATION ANATOMIQUE de Young et Burgess

7 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression antéropostérieure: APC I Ouverture de lanneau pelvien

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9 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression antéropostérieure : APC II Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV Persistance dun moyen dunion postérieur

10 MECANISMES LESIONNELS ÛLopen book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes

11 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression antéropostérieure : APC III Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical Rupture du ligament sacro- iliaque en AR

12 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression latérale: LC I Fermeture de lanneau pelvien : en av rupture du cadre obturateur ou simple impaction sacrée homolatérale

13 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression latérale: LC II fracture de laile iliaque ou disjonct° sacro-iliaque ou fracture dun aileron sacré

14 MECANISMES LESIONNELS ÛCompression latérale: LC III Impact important : lésions controlatérales associées « roll over » mechanism

15 MECANISMES LESIONNELS ÛLésions par cisaillement vertical lanneau pelvien se rompt en av/en arr lhémibassin détaché est ascensionné Impact inféro-supérieur

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25 Vascularisation du bassin Lésions vasculaires ÛLésions artérielles Gros vaisseaux : rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de lartère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale Petites artères issues de lartère hypogastrique et de ses branches: lacération mais plus souvent arrachement ou rupture dune structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne

26 Vascularisation du bassin ÛLésions veineuses Les plus fréquentes Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement dun hémibassin Non visualisées sur lartériographie Stoppées par la constitution de lHRP : effet de tamponnement Ûsaignement = cause principale de mortalité à la phase initiale important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur pronostic++)

27 Prise en charge pré-hospitalière ÛDiagnostic difficile ÛTout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité HDM ÛDétresse HDM = facteur pronostic majeur ÛConcept de réanimation différée Risque de lexpansion volémique excessive avant hémostase Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmHg SAUF si âSujet âgé âPolytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo associées OBJECTIF PAS = 120 mmHg

28 Prise en charge pré-hospitalière ÛLutte contre lhypothermie ++++ ÛSupport inotrope par catécholamines (nor adrénaline) ÛUtilisation du pantalon anti-choc Double intérêt hémodynamique et hémostatique Impose intubation et ventilation mécanique CI si trauma thoracique Risque dischémie des MI puis de syndrome de loge Retrait au bloc ou en salle dartériographie

29 Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique ÛTraumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable ÛTraumatisme violent : Hémodynamique instable

30 Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLE ÛBilan clinique Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++) Pouls périphériques Rétention urinaire, globe vésical, hématurie Toucher pelviens systématiques Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombo-sacré

31 PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ÛBilan radiologique Bassin de face + thorax, rachis, échographie abdo recherche des lésions associées + intra-abdominales TDM bassin = 2ème intention « urgence différée » Indication ttt de fixation différée du bassin Sauf si TDM crâne, TDM abdo-pelvien ( C+) âImportance et localisation des HRP âRecherche lésions parenchymateuses associées intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)

32 PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE ÛBilan clinique Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique Bilan complet des complications grevant le pronostic vital ÛBilan paraclinique Biologique: NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme sg, enzymes musculaires, GDS Radiologique: RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis localisation de lhémorragie Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen

33 PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ÛTraitements symptomatiques I/V/S Voies dabord veineuses périphériques de bon calibre Drainage thoracique dun pneumothorax et/ou hémothorax + antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie

34 PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ÛTraitement de letat de choc hémorragique Remplissage massif agressif Recours rapide aux produits sanguins homologues Fréquence des troubles majeurs de la coagulation (fibrinolyse ou CIVD) Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ Recours possible aux amines pressives

35 Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique

36 Hématomes rétro péritoneaux ÛPrincipale complication vitale des traumatismes du bassin 11 à 17 % des fractures du bassin 30 à 50 % de mortalité ÛSaignement IIaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de lanneau pelvien 20 % plaies artérielles (branches collatérales de lhypogastrique) ÛImportance de la fonction tampon du pelvis Pelvis instable perte de leffet tampon saignement

37 HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES ÛEchographie abdominale Élimine un saignement dorigine intrapéritonéal (rate ++) seule indication de laparotomie première Diagnostic dHRP plus aléatoire Diffusion de lHRP en intrapéritonéal par contiguité

38 HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES ÛTdm abdomino-pelvien c+ Diagnostic fiable, précoce de lHRP Abondance de lHRP, atteintes rénales éventuelles Visualisation dun saignement actif = extravasation du produit contraste Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé Non indispensable en phase initiale si bassin très instable

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40 Hématomes rétro péritoneaux ÛArteriographie pevienne Diagnostic et thérapeutique Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste = flaque, sténose, fistule A-V Technique de radiologie vasculaire interventionnelle Plateau médico-technique 24h/24h Collaboration multi-disciplinaire

41 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛPantalon anti-choc Préhospitalier Retrait au bloc ou en salle dartériographie, transfusion massive possible stabilise les fractures (réduction du saignement des foyers) tamponnement direct des vaisseaux lésés ( volume espace retropéritonéal) CI si trauma thoracique

42 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛArteriographie – embolisation des arteres pelviennes : Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques Moyen sûr efficace darrêter un saignement pelvien Efficace sur saignement artériel et veineux Taux defficacité proche de 95 % Fréquence de latteinte de lartère hypogastrique (branche glutéale sup = artère fessière)

43 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛArteriographie – embolisation des artères pelviennes Technique: âMethode seldinger, abord fémoral controlatéral par désilet âRepérage des lésions artérielles hémorragiques âEmbolisation la plus sélective possible par particules de matériel résorbable âEmbolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité HDM => acte rapide =locclusion la P° de perfusion avec préservation de la collatéralité

44 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛArtériographie – embolisation des artères pelviennes Avantages âBilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner secondairement âHémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoine âComplications rares –Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique –Dissection de lartère cathéterisée –Hématome, infection locale –Apport iodé

45 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛArtériographie – embolisation des artères pelviennes Restauration de lHDM et arrêt des transfusions pendant la procédure MAIS Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial) MAISPLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24 COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE

46 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛArteriographie – embolisation des arteres pelviennes Causes déchecs âTerritoire artériels non cathéterisable âSaignement diffus dorigine veineuse âTrouble de lhémostase irréversibles +++ Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels

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49 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛFixateur externe Si fracture déplacée du bassin En urgence, contribue à lhémostase du bassin âStabilisation des foyers de fractures âRéduction du saignement osseux âRéduction du volume rétropéritonéal Restauration de leffet tampon par fermeture de lanneau pelvien Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne A plus de 6h, avantage pour lanalgésie, le nursing, les soins

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52 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛChoix therapeutique Place respective de lartériographie-embolisation et du fixateur externe encore controversée Pas de données prospectives État de choc hémorragique malgré remplissage agressif Mise en place immédiate dun fixateur externe OU =>Artériographie-embolisation hypogastrique en 1ère intention

53 Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin ÛChoix therapeutique En pratique, Fixateur externe si fracture du bassin avec atteinte antérieure embolisation II si persistance de signes hémorragiques Artériographie demblée si atteinte postérieure Fonction disponibilité des équipes Techniques non mutuellement exclusives Seule compte la rapidité de la PEC

54 Autres complications ÛComplications urinaires 10 % des fractures du bassin A rechercher systématiquement âAbsence de miction spontanée, globe vésical, urétrorragie, hématurie => DRAINAGE PAR KT SUS-PUBIEN SYSTEMATIQUE Diagnostic: échographie, uroscanner, opacification rétrograde Traumatismes de la vessie âRupture intrapéritonéale (chir)/sous péritonéal (urohématome) Traumatismes de lurètre postérieur : âen urgence drainage, à distance urétrographie rétrograde

55 Autres complications ÛComplications abdominales et périnéales Hémopéritoine par lésions dorganes pleins (Rate, Foie) Plaies dorganes creux (diagnostic TDM) => Laparotomie en urgence : hémostase, sutures intestinales, dérivations Lésions périnéales âDécollement périnée, plaie anus, rectum (rectorragie ++), vagin Touchers pelviens systématiques, rectographie Communication avec foyers fracture = RISQUE SEPTIQUE ++ =>chirurgie = drainage, colostomie de décharge obligatoire

56 Autres complications ÛComplications neurologiques Examen neuro difficile dans le contexte âAnesthésie en selles, incontinence anale Atteinte du plexus lombo-sacré et de ses branches A suspecter si FRACTURE DU SACRUM

57 Autres complications ÛBassin ouvert Peu fréquent (2 à 4%) mais mortalité importante (>50 %) Hémorragie massive, complications septiques Ouverture cutanée périnéale Ouverture interne par dilacération du rectum EXPLORATION CHIRURGICALE âParage, fermeture cutanée âFixation interne précoce âHémorragie majeure: « packing » des lésions, artério-embolisation âRISQUE SEPTIQUE MAJEUR âColostomie de dérivation systématique âpelvectomie possible

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61 Autres complications ÛComplications evolutives Emboliques âCruoriques âGraisseuses Infectieuses Insuffisance rénale âII à létat de choc âRhabdomyolyse âUtilisation de produit de contraste iodé âCompression des voies excrétrices par HRP

62 Conclusion ÛTraumatismes fréquents chez le polytaumatisés ÛChoc hémorragique souvent au premier plan ÛPEC stratégie diagnostique rapide +++ localisant le saignement ÛFixateur externe/artériographie embolisation ÛPlateau technique ÛCollaboration pluridisciplinaire


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