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Dr Thierry Levent. 1. Quelques informations pour donner une idée… Bactéries 1- Humains 0. VariableMicrobesHumainsFacteurs Nb sur terre5X10 31 6x10 9 10.

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1 Dr Thierry Levent

2 1. Quelques informations pour donner une idée… Bactéries 1- Humains 0. VariableMicrobesHumainsFacteurs Nb sur terre5X x Masse (tonnes)5X X Temps de génération30 mn30 ans5X10 5 Durée sur terre3,5X10 9 4X

3 Elles résistent à tout! Aux pires chaleurs Pyrolobus fumarii se reproduit à 113°C, survit jusquà 120°C. Aux milieux acides Ferroplasma acidarmanus sépanouit à un PH de 1,20 et survit à un PH de 0. Au froid Methanogenium frigidum vit à 0°C, au Groenland des bactéries ont été retrouvée vivantes à 3 kilomètres de profondeur depuis ans. A la sécheresse bactéries/gramme de sable saharien. Aux fortes pressions Pyrococcus yayanosii survit jusquà 1200 atm. (elle meure à moins de 200 atm!)

4 Elles jouent un rôle clé dans notre santé. Composition dHomo sapiens : 1 cellule/10 est réellement humaine, 1,5 à 2 kg de notre poids sont des bactéries, La proportion de gènes humain est de 0,5%! La notion de microbiome = Organe à part entière, Un entérotype pour chacun: 170 espèces différentes dont un tiers est connu, 3 grands profils bactériens: Bacteroides, Ruminococcus, Prevotella, Le profil Bacteroides serait lié à un profil inflammatoire Le profil Ruminococcus, favoriserait la bonne santé, Le profil Prevotella est inconnu. Association profils bactériens –pathologies : obésité, crohn, diabète de type II. Interaction constante système immunitaire-flore intestinale.

5 2. Les bactéries sont armées pour nous poser des problèmes. Elles peuvent être très adhérentes… Pour déclencher une maladie, les bactéries infectieuses doivent dabord adhérer à un tissus et pénétrer dans lorganisme. Ou produire des toxines….

6 Au sein du biofilm, sopère un phénomène de communication entre bactéries appelé Quorum sensing. Toujours plus fort: les bactéries se protègent et discutent entres-elles! Sur les surfaces, les bactéries vivent dans un biofilm qui les protège.

7 3. La résistance, cest génétique et cest pas daujourdhui! Des gènes de résistance aux antibiotiques datant de ans ont été retrouvés dans le pergisol du Yukon en 2011.

8 La résistance aux ATB est codée au niveau chromosomique Gène codant pour la résistance résistance aux ATB

9 La résistance ça se transmet. La transmission verticale: peu épidémique Gène codant pour la résistance aux ATB Mère Fille Cousine

10 Les plasmides, un morceau de chromosome diabolique! Transmission « mère-fille-cousins-cousines-voisins-voisines… » Bref ça diffuse sec! Mais les bactéries ont de la ressource… Plasmide où gènes « sauteurs »

11 La transmission horizontale: très épidémique Gène codant pour la résistance aux ATB Mère Fille Cousine Autre espèce

12 4. Comment les bactéries résistent-elles aux antibiotiques? Imperméabilité Enzymes Cible modifiée Efflux

13 Temps Foyer infectieux Antibiotiques BMR (présence normale par le jeu des mutations chromosomiques) Bactérie sensible 5. Comment sélectionne-t-on des bactéries résistantes?

14 Temps Foyer infectieux Antibiotiques BMR Bactérie sensible

15 Temps Foyer infectieux Antibiotiques BMR Bactérie sensible Les problèmes thérapeutiques commencent Bref vous avez compris: les ATB ça sélectionne mais ça ne crée pas les BMR.

16 Les docteurs sont trop forts! 6. Mais comment les médecins font-ils pour se mettre dans lembarras ?

17 Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion des labos Prescriptions Education médicale Accès facile aux recommandations Régulation de la promotion des labo Le médecin

18 Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion des labos Prescriptions Education médicale Accès facile aux recommandations Régulation de la promotion des labo Le médecin Sévérité perçue Méconnaissance de limpact écologique Demande du patient Education de la population Régulation des remboursements Le patient Association à risques !!!

19 ATB indiquée ? ATB plus efficace ? ATB moins toxique ? ATB moins chère ? Spectre + étroit ? Posologie correcte ? Rythme correct ? Voie dadministration correcte ? Délai dadministration correct ? Pas dans catégories citées Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non ATB non indiquée ATB inadéquate ATB optimale Etienne et al. JNI En plus les ATB cest compliqué à prescrire….

20 » Relation complexe: ˃Parallélisme entre consommation dantibiotiques et fréquence des infections à BMR. ˃Lors dépidémies dinfections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus dantibiotiques ˃Les services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prévalence disolement de BMR ˃Relation entre la durée dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMR IDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID 8. Relation causale entre ATB et résistance.

21 De la ville à lhôpital: 2,22 DDJ/1000 habitant-jour Vs 28 DDJ/1000 habitant-jour en ville % des traitements ATB inadaptés. Goossens H, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: Consommation communautaire dATB en 2004.

22 ATBSouche sauvage Amoxicilline Amox-Ac Clav C1G-C2G C3G Imipénème Aminosides FQ SSSSSSSSSSSSSS Prescription damoxicilline Avant lère des ATB: que du bonheur (du moins pour les biens portants…). Lévolution inquiétante des entérobactéries. Le passif…

23 ATBSouche sauvage Β-lactamases Bas niveau Amoxicilline Amox-Ac Clav C1G-C2G C3G Imipénème Aminosides FQ SSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSS Prescription damox-Ac Clav 1° niveau de sélection

24 ATBSouche sauvage Β-lactamases Bas niveau Β-lactamases Haut niveau Amoxicilline Amox-Ac Clav C1G-C2G C3G Imipénème Aminosides FQ SSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSS S Prescription de C3G ou FQ 2° niveau de sélection

25 ATBSouche sauvage Β-lactamases Bas niveau Β-lactamases Haut niveau BLSE Amoxicilline Amox-Ac Clav C1G-C2G C3G Imipénème Aminosides FQ SSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSS S S Prescription dimipénème 3° niveau de sélection

26 ATBSouche sauvage Β-lactamases Bas niveau Β-lactamases Haut niveau BLSECarbapénémases Amoxicilline Amox-Ac Clav C1G-C2G C3G Imipénème Aminosides FQ SSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSS S S RIEN Diffusion mondiale! 4° niveau de sélection

27 9. La multi-résistance: état des lieux

28 [1] Amoxicilline Amox-Ac Clav C3G Cotrimoxazole FQ Ciprofloxacine Fosfomycine Nitrofurantoine Aminosides [1]. Aforcopi-bio 2007 E. coli: % de résistance 9.1. E. coli devient de moins en moins sympathique ATBSensibilité Amoxicilline Amox-Ac Clav Céfoxitime Ticarcilline Ticarcilline- Ac Clav Pipéracilline Pipéracilline-Tazobactam Céfotaxime Ceftazidime Axépim Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Ciprofloxacine Lévofloxacine Fosfomycine Triméthoprime RRSRRRVRRRSSSVVVRRRSRRRVRRRSSSVVVR Problèmes thérapeutiques évidents E. Coli BLSE

29 Prévalence des entérobactéries productrices de BLSE, données AP-HP. LE problème En France, ça chauffe!

30 < 1% en % en 2008 Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G (BLSE) 9.2. Les EBLSE en Europe.

31 Endémie Sporadique Mondialisation de la résistance: dissémination de CTX-MS (EBLSE) 9.3. Les EBLSE dans le monde.

32 Endémie Sporadique

33 9.4. Et cest pas fini: Les EPC!!!!!! Entérobactéries productrices de carbapénémases, Multi, voire pan-résistance car, Gène codant pour la résistance aux carbapénèmes + association fréquente à dautres gènes codant pour la résistance à dautres familles dATB, Enzymes de type KPC, IMP, VIM, NDN, OXA 48, Toutes les espèces dentérobactéries peuvent être touchées. Diffusion mondiale

34 Episodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémase En France.

35 Episodes impliquant des épisodes dEPC en par département

36 Episodes impliquant des épisodes dEPC en par département sans lien avec létranger

37 Problèmes thérapeutiques certains Association obligatoire, Si possible synergique, La « cuisine » thérapeutique: Méropénème (forte dose et perfusion lente), colimycine, fosfomycine, tigécycline, Attente impatiente dinhibiteurs de carbapénémase…?

38 10. De moins en moins de nouveaux antibiotiques. 2009: 6 antibiotiques 67 cancérologie 33 inflammation 34 maladies chroniques Pourquoi? Maladies chroniques = TT long donc plus rentable quune guérison en 10j avec des antibiotiques Nb de nouveaux antibiotiques

39 Sauvons les antibiotiques! Les ATB ont sauvé des millions de vies, Pour les ATB, le risque est individuel ET collectif, La résistance bactériennes aux ATB explose, Les échecs menacent la vie des patients, Pénurie de nouveaux ATB pour la prochaine décennie, Le France reste un pays très fortement consommateur dATB, Les ATB doivent être protégés comme les paysages ou la gastronomie! Les antibiotiques font parties dune classe thérapeutique qui à: Le plus grand nombre de prescripteurs. Le plus grand nombre de prescriptions. Le plus grand nombre de patients traités.

40 Au secours!!!! La situation est dramatique (Jean Carlet- JNI-Tours juin 2012). Un manifeste de l Alliance Francophone Contre le développement des Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques (AC-2-BMR). ATB à mettre au patrimoine mondial de lhumanité. Mais: Silence poli Thématique moins sexy que….. Markus G. Dyck et al. « Polar bears in Western Hudson Bay and climate change : are warming air temperatures the « ultimate » survival controlfactor ? », Ecological Complexity, vol.4, n°3, septembre 2007.

41 12. Mais alors, cest foutu? Non, il existe des pistes daction et damélioration

42 Le taux de résistance de S. pneumoniae à lérythromycine a baissé de 24% Le taux de résistance de S. pneumoniae à la pénicilline a baissé de 17% 40,5% 30,7% -24% EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions en ville…? Les antibiotiques, cest pas automatique….

43 AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43) Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions à lhôpital?

44 Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB Développer et généraliser les TDR Organiser le conseil auprès des prescripteurs Développer FMC/EPP Développer lauto-évaluation des prescriptions dantibiotiques Surveiller la consommation d'antibiotiques Surveiller la résistance aux antibiotiques Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes dantibiotiques les plus génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée

45 Lhygiène, cest toujours dactualité ! Lhygiène des mains: on na jamais fait mieux!

46 Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil Pour quelle efficacité?

47 Conclusion (dont worry, be happy!) Vous avez compris quil y à urgence, Tout nest pas perdu, mais…. Tout le monde doit sy mettre rapidement, Cest toute la difficulté!


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