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Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de lémergence des bactéries résistantes G. Beaucaire.

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Présentation au sujet: "Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de lémergence des bactéries résistantes G. Beaucaire."— Transcription de la présentation:

1 Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de lémergence des bactéries résistantes G. Beaucaire Pôle « Gestion du risque infectieux - CHU de Pointe à Pitre Université des Antilles et de la Guyane

2 Antibiotiques Classe thérapeutique qui a Classe thérapeutique qui a Le plus de prescripteurs Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Particularité: les résistances bactériennes Particularité: les résistances bactériennes Pour une même cible (la bactérie), lefficacité sera variable selon: Pour une même cible (la bactérie), lefficacité sera variable selon: l'époque l'époque le site infecté le site infecté la localisation géographique la localisation géographique Choix et conséquences complexes Choix et conséquences complexes Multiplicité des situations cliniques/micro-organismes /molécules Multiplicité des situations cliniques/micro-organismes /molécules Attentes de qualité des soins des patients Attentes de qualité des soins des patients Évolution rapide des connaissances: impose mise à jour permanente Évolution rapide des connaissances: impose mise à jour permanente

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4 Les objectifs du bon usage des antibiotiques Les objectifs individuels et collectifs sont indissociables. Les objectifs individuels et collectifs sont indissociables. La maîtrise de lantibiothérapie, associée aux mesures dhygiène, doit induire une diminution de la prévalence de la résistance et de limpact de la transmission croisée. La maîtrise de lantibiothérapie, associée aux mesures dhygiène, doit induire une diminution de la prévalence de la résistance et de limpact de la transmission croisée. 6 objectifs principaux: 6 objectifs principaux: un diagnostic précis et précoce un diagnostic précis et précoce une bonne indication thérapeutique, un traitement adapté, réévalué cliniquement et microbiologiquement, de durée appropriée. une bonne indication thérapeutique, un traitement adapté, réévalué cliniquement et microbiologiquement, de durée appropriée. le meilleur rapport bénéfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale; impact écologique le plus faible). le meilleur rapport bénéfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indésirables les plus faibles à efficacité égale; impact écologique le plus faible). une décision médicale fondée sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. une décision médicale fondée sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. la maîtrise de lémergence des bactéries multirésistantes la maîtrise de lémergence des bactéries multirésistantes Daprès P. Choutet, 2002

5 Objectif individuel GUERIR

6 Impact pronostique dune antibiothérapie inadaptée

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8 Conséquence immédiate Prescription dantibiothérapies à large spectre non réévaluées rapidement sélectionnantes

9 Relation causale entre antibiotiques & resistances Relation complexe Relation complexe Parallélisme entre consommation dantibiotiques et fréquence des infections à BMR Parallélisme entre consommation dantibiotiques et fréquence des infections à BMR Fréquence plus grande de résistance parmi les souches isolées dinfections nosocomiales / infections communautaires Fréquence plus grande de résistance parmi les souches isolées dinfections nosocomiales / infections communautaires Lors dépidémies dinfections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus dantibiotiques Lors dépidémies dinfections à BMR, les cas ont reçu habituellement significativement plus dantibiotiques Les services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prévalence disolement de BMR (relation bidirectionnelle) Les services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prévalence disolement de BMR (relation bidirectionnelle) Relation entre la durée dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMR Relation entre la durée dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMR IDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID

10 Bactériémies à Enterobacter sp multirésistant après traitement par céphalosporines 129 épisodes de bactériémies à Enterobacter sp Multirésistance aux bêtalactamines: 37/129 (29%) Association à un traitement préalable Chow et al, Ann Intern Med 1991; 115:

11 Résistance à la ciprofloxacine et usage de fluoroquinolones Association isolat FQ-R avec Association isolat FQ-R avec Présence d'escarres (P=0.035) Présence d'escarres (P=0.035) Administration d'antibiotique (P=0.03) Administration d'antibiotique (P=0.03) Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001) Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001) En long séjour (n=37): En long séjour (n=37): Présence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001) Présence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001) Infection (84% vs 52%, P=0.014) Infection (84% vs 52%, P=0.014) Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001) Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001) En secteur aigu (n=28): En secteur aigu (n=28): Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015) Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015) Muder et al, AAC 1991; 35: Étude cas – témoins: 65 patients avec infection/colonisation par BGN FQ-R, vs 50 témoins avec même espèce BGN FQ-S

12 Prescription dune antibiothérapie de qualité

13 Pour une antibiothérapie de qualité, il faut 1.Faut - il prescrire une antibiothérapie ? (bon diagnostic) 2.Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Si oui a-t-il été fait ? 3.Quel antibiotique choisir ? (site infectieux, bactérie, terrain) 4.Faut - il utiliser un seul antibiotique ou une association? 5.Le recours à la chirurgie, à un drainage est - il nécessaire ? 6.Quelle posologie prescrire ? 7.Quelle voie dadministration choisir ? respect du PK/PD 8.Quel rythme dadministration choisir ? 9.Quelle durée de traitement ? Répondre aux 9 questions Réévaluer lantibiothérapie à 48-72h, puis tous les jours

14 Le mauvais usage des antibiotiques, cest Traitement inutile Traitement inutile absence dindication absence dindication associations injustifiées associations injustifiées Absence de prélèvement avant traitement Absence de prélèvement avant traitement Non prise en compte de l'écologie locale Non prise en compte de l'écologie locale Choix de molécule inapproprié Choix de molécule inapproprié spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) Traitement mal conduit Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs non respect du PK/PD intervalles trop courts / trop longs non respect du PK/PD voie dadministration inadaptée voie dadministration inadaptée Risques toxiques non pris en compte Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte Durée de traitement incorrecte

15 Conséquences du mauvais usage Sélection/émergence de résistance Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru dinfection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque déchec Risque accru dinfection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque déchec Risque accru de mortalité par inadéquation de lantibiothérapie initiale chez les patients fragilisés Risque accru de mortalité par inadéquation de lantibiothérapie initiale chez les patients fragilisés Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts dhospitalisation Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts dhospitalisation

16 Le respect du PK/PD Exemple des aminosides et glycopeptides

17 Les aminosides, des antibiotique concentration –dépendants par excellence

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20 Objectif de concentration sérique maximale Données in vitro Données in vitro –Rapport C/CMI > 8-10 prévient la recroissance de mutants résistants –Bactéricidie et effet post-antibiotique concentration - dépendant Essais cliniques Essais cliniques –Risque relatif de guérison clinique > 80% pour un rapport C/CMI > 10 En pratique En pratique –Les concentrations sériques maximales devraient être pour gentamicine, nétilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l) gentamicine, nétilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l) amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) Nilsson, JAC, 1987; Blaser, AAC, 1987; Moore, JID, 1987

21 Posologie daminoside Attention au volume de distribution ! La concentration sérique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de laminosideLa concentration sérique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de laminoside Situations cliniques habituellement associées à une augmentation du VdSituations cliniques habituellement associées à une augmentation du Vd ascites, épanchements pleuraux ascites, épanchements pleuraux polytraumatisme polytraumatisme choc septique ou hémorragique choc septique ou hémorragique ventilation assistée ventilation assistée SDRA SDRA défaillance multiviscérale défaillance multiviscérale mucoviscidose mucoviscidose hémopathies malignes hémopathies malignes insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque brûlures étendues brûlures étendues consommation IV de drogue consommation IV de drogue malnutrition malnutrition … …

22 Monitoring des concentrations sériques * DUJ; fonction rénale normale DUJ C max** C résiduelle*** DUJ C max** C résiduelle*** (mg/kg) (mg/L)(mg/L) (mg/kg) (mg/L)(mg/L) amikacine > 40 (60) 40 (60) < 2.5 gentamicine > 20 (30) 20 (30) < 0.5 netilmicine 6 - 8> 20 (30) 20 (30) < 1 * mg/L ** 30 min après la fin dune perfusion de 30 min *** immédiatement avant ladministration suivante ou fonction de nomogrammes

23 Bien prescrire les glycopeptides, cest respecter leurs propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques

24 Prescription des glycopeptides selon des modalités adaptées au PK/PD Activité bactéricide temps-dépendante sur les staphylocoques et les streptocoques Activité bactéricide temps-dépendante sur les staphylocoques et les streptocoques Efficacité maximale Efficacité maximale Si concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactérie. Si concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactérie. Paramètre pharmacodynamique corrélé à efficacité Paramètre pharmacodynamique corrélé à efficacité temps de contact / 24h à C > 4-5 CMI (valeur ?) temps de contact / 24h à C > 4-5 CMI (valeur ?) Intérêt de ladministration continue Intérêt de ladministration continue – Concentration efficace permanente dans le site infecté Greenwood et al,JAC,1987;20:155-64

25 Prescription des glycopeptides selon des modalités adaptées au PK/PD

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27 Bien prescrire les glycopeptides: exemple de la vancomycine (1) Dabord se fixer un objectif de concentration tissulaire: 4 à 5 fois la CMI de la bactérie responsable Enfin définir la posologie Ensuite définir lobjectif de concentration sérique correspondant: 6 à 10 fois lobjectif de concentration tissulaire Puis tenir compte du volume de distribution au moment de la prescription

28 CMI C. tissulaire minimale mg/L C. sérique minimale mg/LPosologiemg/kg/j 0.5 mg/L (2.5 g) 1 mg/L (3 g) 2 mg/L (4 –5 g) difficile 4 mg/L 16 > 100 impossible Bien prescrire les glycopeptides: exemple de la vancomycine (2)

29 Objectif collectif Prévenir lémergence des BMR Réduire les coûts pharmaceutiques Quelles mesures mettre en place ?

30 Stratégie coordonnée dans les établissements de santé Organiser les compétences humaines assorties dun système dinformation performant Organiser les compétences humaines assorties dun système dinformation performant Promouvoir une stratégie damélioration de lutilisation des antibiotiques définie et appliquée en étroite collaboration avec les prescripteurs Promouvoir une stratégie damélioration de lutilisation des antibiotiques définie et appliquée en étroite collaboration avec les prescripteurs Cinq propositions Cinq propositions Une organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien référent en antibiothérapie, médecins correspondants Une organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien référent en antibiothérapie, médecins correspondants Une aide à la prescription: recommandations locales et consensuelles pour lantibiothérapie Une aide à la prescription: recommandations locales et consensuelles pour lantibiothérapie Un encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place dun système de dispensation contrôlée Un encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place dun système de dispensation contrôlée Une politique dévaluation de la qualité, et de surveillance de la consommation Une politique dévaluation de la qualité, et de surveillance de la consommation Une formation à tous les niveaux Une formation à tous les niveaux 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (6 mars 2002); arrêté du 29 mars 2002; circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002

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