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Gestion péri-opératoire des traitements. DrNathalie CROS-TERRAUX Dr Nathalie CROS-TERRAUX Médecin Anesthésiste- Réanimateur CHU DIJON.

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1 Gestion péri-opératoire des traitements. DrNathalie CROS-TERRAUX Dr Nathalie CROS-TERRAUX Médecin Anesthésiste- Réanimateur CHU DIJON

2 2 Généralités Lanesthésiste –réanimateur a peu de contact professionnel avec le médecin généraliste qui le principal acteur de santé en France. Une étude prospective a été faite par le CHU dAmiens pour déterminer le niveau de connaissances en anesthésie des médecins généralistes, la formation quils ont eu et celle quils jugent nécessaire. (488 médecins) Il en ressort que 17% des MG ont reçu un enseignement théorique sur lAR au cours de leurs études alors que 90% pensent que ce serait nécessaire, 82.5% pensent quune FMC serait utile,79% déclarent connaître les médicaments à interrompre avant une anesthésie.

3 3 Généralités Rappel : la consultation danesthésie est rendue obligatoire par le décret du 5 décembre % des patients vus en consultation danesthésie prennent au moins un médicament: β bloquants antagonistes du système RA antiplaquettaires – Maladies cardiovasculaires sont les plus fréquentes Risque = aggravation de la pathologie – Interactions avec médicaments de lanesthésieeffets hémodynamiques

4 4 Rôle initial du médecin traitant Liste des médicaments habituels Bilan cardiaque récent, courrier …. Suivi thérapeutique entre la consultation danesthésie et lintervention (par ex. TA, relais anticoagulant) Ne pas se substituer à la consultation danesthésie !

5 5 Prise de médicaments et intervention chirurgicale planifiée Plusieurs questions se posent: Faut-il continuer de prendre des médicaments? Conséquences avec la conduite de lanesthésie et de la chirurgie Faut-il arrêter de prendre des médicaments ? Si oui, quand ? Comment gérer cette situation ?

6 6 Pourquoi arrêter un traitement ? Risque hémorragique plus marqué ? Type de chirurgie ? Interactions pharmacologique (dynamique ou cinétique) entre médicaments usuels et ceux de lanesthésie Majoration des effets secondaires Problème de la non disponibilité dun relais parentéral ? Conséquences pour le patient ?

7 7 Quels risques de larrêt thérapeutique ? Déséquilibre simple pathologie préexistante – antihypertenseurs – antidépresseurs, antipsychotiques – antidiabétiques – antiépileptiques, antibiotiques (antituberculeux)… Progression de la maladie ? Effet rebond –syndrome de retrait – antiagrégants plaquettaires – β bloquants, clonidine

8 8 Quels risques de larrêt thérapeutique ? Pas darrêt thérapeutique entre la consultation danesthésie et lintervention sans information de lanesthésiste – Avant tout arrêt: Le traitement est il indispensable ? – Pourquoi quelle(s) raison(s) a t-il été prescrit ? (attention aux indications différentes par ex. IEC dans HTA versus insuffisance cardiaque ex. des antiagrégants...) Décision au mieux consensuelle

9 9 Quels risques de larrêt thérapeutique ? ÉVALUER LE RAPPORT BÉNÉFICE RISQUE de larrêt ou du maintien du (des) médicament(s) Maintien du traitement Arrêt du traitement Arrêt avec substitution Recommandations formalisées dexperts en juin 2009 (SFAR): éviter si possible larrêt dun traitement

10 10 Médicaments ne nécessitant aucune modification du traitement Poursuivre le traitement sans rien changer, y compris le matin de lintervention Antiarythmiques Antihypertenseurs Anticonvulsivants Antiparkinsoniens Antirétroviraux β bloquants Bronchodilatateurs Dérivés nitrés Digitaliques Statines

11 11 Médicaments cardiovasculaires β bloquants Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques Digitaliques Agonistes α2 adrénergiques Statines NE PAS ARRÊTER

12 12 Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine II (IEC) et les antagonistes des récepteurs AT1 de langiotensine II (ARA II): HTA ou IC Diurétiques (ne pas administrer le jour de lopération) Antiarythmiques (arrêt 24 h avant pour Classe I et FA) Antiplaquettaires

13 13 IEC ARA II et anesthésie Indications dans HTA, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne et insuffisance rénale chronique Interfèrent dans la régulation de la pression artérielle – préserver la volémie Majoration du risque dhypotension artérielle si maintenus jusquau matin de lintervention En pratique: Arrêt au moins 12 h avant chirurgie si HTA Maintien des IEC et ARA II si insuffisance cardiaque

14 14 Une évaluation de la pathologie cardiaque, de sa gravité, de sa stabilité. Une optimisation du traitement médical. Une aide à lévaluation du risque péri- opératoire par la réalisation dexamens diagnostiques. Cette démarche devant aboutir à une discussion de lindication ou de la technique chirurgicale. AVIS CARDIOLOGIQUE

15 15 AVIS CARDIOLOGIQUE La prescription éventuelle dun traitement préventif de lischémie myocardique péri- opératoire par un bêta-bloquant par exemple. Une réponse à des questions spécifiques telle que la gestion des anticoagulants, antiagrégants, plaquettaires, ou dun PM.

16 16

17 17 GESTION DES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES La gestion des antiagrégants plaquettaires doit faire lobjet dune discussion entre lanesthésiste et le cardiologue. Il sagit de la gestion dun double risque : dune part le risque dune thrombose artérielle, dautre part celui dun saignement dont les conséquences peuvent être vitale (neurochirurgie), fonctionnelle (orthopédie), ou liée à la transfusion. Si les situations extrêmes telles que langor instable ou la chirurgie à haut potentiel hémorragique posent peu de problème quant au maintien ou à larrêt des antiagrégants plaquettaires, les situations intermédiaires doivent faire lobjet dune discussion.

18 18 Antiagrégants plaquettaires Médicaments inhibiteurs des fonctions plaquettaires Aspirine, dipyridamole, thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel…) antagonistes du récepteur plaquettaire GPIIb-IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) Balance entre risque hémorragique spécifique à la chirurgie, technique anesthésique envisagée (péridurale…) et risque cardiovasculaire pour le patient si arrêt du traitement Problème des patients porteurs de stents coronaires

19 19 Antiagrégants plaquettaires

20 SFAR 20

21 Albadejo et coll.,Mapar Que faire du traitement AVK en préopératoire? Balance Risque-Risque Arrêt? Substitution? Quel type de relais?

22 Albadejo et coll., Mapar Risque hémorragique faible Chirurgie dentaire, cutanée, cataracte. Etudes montrent quavec moyens hémostatiques, respect des CI médicamenteuses et maintien INR dans zone entre 2-4: pas darrêt. Cohorte : patients 681 sous AVK pas de complications hémorragiques dans la chirurgie de la cataracte. Techniques danesthésie / topique

23 23 Risque hémorragique modéré ou élevé Il reste préférable darrêter le traitement. Combien de temps? Quel relais?

24 24 Risque hémorragique dun acte chirurgical sous AVK (Ickx & Steib, 2006) Chirurgie avec un risque faible Chirurgie cutanée Chirurgie de la cataracte Fibroscopie et coloscopie avec biopsie simple Chirurgie avec un risque majoré Chirurgie prothétique Neurochirurgie Chirurgie de la prostate Chirurgie digestive Chirurgie thoracique Chirurgie cardiaque

25 25 Chez le patient à risque thrombotique faible, le traitement peut être arrêté 3 à 5 jours avant lopération pour permettre à lINR de se normaliser. Chez le patient à risque modéré, on peut être tenté de proposer un relais, essentiellement pour les AVC. Chez le patient à risque élevé, la substitution savère nécessaire: héparine non fractionnée versus HBPM est controversé. Traitement par AVK

26 26 En cas de relais, les HBPM sont de plus en plus souvent proposées, mais restent à évaluer à grande échelle. Dautres possibilités sont également explorées telles labsence darrêt préopératoire associé à ladministration dune petite dose de vitamine K la veille de lintervention pour corriger rapidement l INR. Traitement par AVK

27 27 Risque thrombotique Valves cardiaques mécaniques ACFA MTEV

28 28 Les complications thromboemboliques des valves cardiaques mécaniques incluent les embolies systémiques (principalement AVC et infarctus du myocarde) et les thromboses de la lumière de la valve, dont la principale manifestation est une insuffisance cardiaque congestive. Le risque dépend de la valve : il est plus important avec les valves en position mitrale quavec les valves aortiques. Les emboles systémiques sont plus fréquents avec les valves à billes tandis que les thromboses de valve sont davantage le fait des valves à disques. Valves cardiaques

29 29 Valves cardiaques Un patient porteur dune valve mécanique doit être considéré à risque thromboembolique élevé selon lavis des experts. Par conséquent, larrêt des AVK implique un relais pré et postopératoire par les héparines

30 30 ACFA CHADS2 0 point: pas dindication dAVK chronique 1 et 2 points: indication dAVK chronique pas de relais dhéparine:arrêt 5 jours avant, reprise 5 jours après 3 points:relais héparine AVK 5 jours avant intervention (HBPM possible), le delai pour un traitement efficace et le choix héparine- HBPM dépend du risque hémorragique et de la fonction rénale.

31 31 CHADS2 C: 1 pour insuffisance cardiaque H: 1 pour HTA A:1 pour âge < 75 ans D: 1 pour diabète 2: pour ATCD ischémique S comme stroke max de 6 points possible.

32 Godier et coll., Mapar Ainsi, les experts ont défini les patients à haut risque thromboembolique « par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre dépisodes 2, au moins un accident sans facteur déclenchant) ». Les patients sont à très haut risque si laccident date de moins d1 mois. Lorsque le risque thromboembolique est estimé élevé alors le relais des AVK par des héparines en pré et postopératoire est recommandé. ATCD de maladies thromboembolique veineuse

33 33 Relais des AVK par une héparinothérapie Arrêt des AVK 4 jours avant la chirurgie Relais par héparine non fractionnée ou HBPM Intervention a lieu quand INR < 1,5 (1,2 en neuro chirurgie) et à distance de la dernière injection dhéparine lorsque le TCA sest normalisé AVK repris en période postopératoire

34 34 En préopératoire Les recommandations détaillent les schémas de prise en charge, et sont reprises ici : « Si lINR est en zone thérapeutique, il est recommandé darrêter lAVK 4 à 5 jours avant lintervention et de commencer lhéparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®) ou 24 heures après la dernière prise dacénocoumarol (Sintrom®) ». Relais des AVK par une héparinothérapie

35 35 Relais des AVK par une héparinothérapie La réalisation dun INR la veille de lintervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de lintervention bénéficient de ladministration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de lintervention.

36 Godier et coll., Mapar «Larrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit : HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie, HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie, HBPM : dernière dose 24 heures avant lintervention. Le contrôle du TCA ou de lactivité anti-Xa le matin de la chirurgie nest pas nécessaire Relais des AVK par une héparinothérapie

37 Relais préop par héparine Relais postop par héparine (6-48h) Type de traitement Héparine (dose curative) Valves cardiaques mécaniques Quelle que soit la valve ++HBPM 2 inj/24h ou HNF IV ou HNF s.c FA et MTEVHaut risque Risque modéré Si non re AVK HBPM ou HNF

38 38 Médicaments du système nerveux central Évaluer le risque dinteraction avec médicaments anesthésiques par rapport au risque dune aggravation de la maladie ou la survenue de symptômes de sevrage Antidépresseurs -Tricycliques: potentialisent leffet des catécholamines; longue durée daction; traitement maintenu -IMAO: iproniazide et moclobémide maintenus avant chir. mépéridine = syndrome dhyperactivité sérotoninergique sympathomimétiques indirects (éphédrine) = libération NA ++ -ISRS: traitement conservé sinon risque de sevrage

39 39 Médicaments du système nerveux central Lithium: psychose maniaco dépressive; lithémie 0,7 1 mmol/L; surdosage > 1,5; interaction AINS; potentialisation des myorelaxants; équilibre hydrosodé; pas darrêt Neuroleptiques: effets anticholinergiques, antisérotoninergiques… pas darrêt; attention: syndrome malin des neuroleptiques – du QT – hypotension artérielle. Antiparkinsoniens: L Dopa à continuer au décours de la chirurgie; agonistes dopaminergiques (bromocriptine) interrompus matin chirurgie; substitution si besoin Antiépileptiques: inducteurs enzymatiques; augmentation des besoins en agents anesthésiques; à continuer

40 40 Antidiabétiques oraux Diabète doit être contrôlé Glycémie surveillée et équilibrée dans la période périopératoire Médicaments: biguanides, sulfamides hypoglycémiants et glinides (répaglinide), inhibiteurs des α glucosidases intestinales (acarbose et miglitol), thiazolidinediones) Interventions mineures: continuer mais pas matin de lintervention; reprise quand transit intestinal normal Interventions lourdes ou diabète déséquilibré: relais par insuline

41 41 Antidiabétiques oraux Metformine: pas de risque à larrêt mais risque dacidose lactique si maintenu. La chirurgie na jamais été identifiée comme cause dacidose lactique mais une insuffisance rénale développée à bas bruit en raison dune hypovolémie, un sepsis, bas débit peut influencer.

42 42 Antidiabétiques oraux Les insulinosecréteurs ( les sulfamides et les glinides): larrêt expose au risque dhyperglycémie et à ses complications, le maintien expose à une hypoglycémie chez les patients les plus âgés notamment.

43 43 Antidiabétiques oraux Les inhibiteurs des alphaglucosides intestinales: pas de risque à larrêt et peu au maintien Les thiazolidinediones (glitazone): peu de risque à larrêt, peu au maintien

44 Chir Mineure Chir Modérée Urgence Metformine+ stop 12 à 24h avant Stop Sulfamides Pas le matinStop la veille au soir Stop Glinides Pas le matinId Stop Inhibiteurs α g Pas le matinId Stop Glitazones Pas le matinId Stop Inhibiteurs DPP- 4 Pas le matinId Stop Analogue GLP-1 Pas le matin Stop Insulines Pas le matin Stop

45 45 Corticothérapie au long court Jamais suspendue brutalement Axe surrénalien fonctionnel si prise 5 jours – Autres situations: maintenir traitement habituel + renforcer corticothérapie par hydrocortisone i.v. en périopératoire mg à linduction – si chirurgie modérée ou sévère: 50 mg/6h pdt 2 3j Retour progressif aux doses habituelles en postopératoire

46 46 Analgésiques – Prise chronique danalgésiques ou patient toxicomane en traitement substitutif: morphine orale, méthadone, etc… – Continuer jusquau matin de lintervention – Besoins augmentés dans la période péri- opératoire: désensibilisation récepteurs μ – Administrer des doses supérieures dopioïdes sinon risque de sous dosage ou signes de sevrage

47 47 Autres traitements Contraception orale: même pilules microdosées risque thromboembolique; arrêt 4 semaines avant chirurgie à haut risque et période dimmobilisation postopératoire Idem avec traitement hormonal substitutif Antirétroviraux: interactions médicamenteuses (oursuivre traitement tout au long de la période périopératoire Antituberculeux: isoniazide, rifampicine = maintien

48 48 Autres traitements Traitements immunosuppresseurs: inhibiteurs du TNFα = arrêt sinon risque infectieux Étanercept (Enbrel©): 1 2 semaines avant intervention Infliximab (Rémicade©): 6 semaines Adalimumab (Humira©): 4 semaines Inhibiteurs de calcineurine:Ciclosporine A (Néoral©): pas le matin si anesthésie générale Tacrolimus (Prograf©): maintenu (voie sublinguale) Méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil (Cellcept©), cyclophosphamide: maintenus

49 49 Anesthésie et produits naturels Un patient sur 3 / 4 avant une chirurgie programmée prends des produits naturels souvent prise non déclarée spontanément Contenu est souvent très variable Plantes médicinales sont associées à certaines complications périopératoires: IM, AVC, saignements, actions des anesthésiques, interactions médicamenteuses Conseil: arrêt 7 jours avant chirurgie

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56 Recommandations formalisées dexperts 2009 Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux Société Française dAnesthésie Réanimation Protocoles MAPAR 2010


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