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Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation Dominique-Charles Valla Journée dHépatologie de lHôpital Beaujon Université Paris-Diderot 11 janvier 2014.

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1 Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation Dominique-Charles Valla Journée dHépatologie de lHôpital Beaujon Université Paris-Diderot 11 janvier 2014

2 Cirrhose et Thrombose Lorsque les plaquettes sont > 50 000 /µL: Coagulation normale, voire excessive Hémorragies dues à lhypertension portale Risque de maladie thrombo-embolique accru Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713

3 Cirrhose et Thrombose Hémostase primaire maintenue –Augmentation du facteur von Willebrand de haut PM –Augmentation du facteur VIII Coagulation maintenue –Diminution des facteurs I, II, V, VII, IX, X –Diminution des inhibiteurs PC, PS, AT Mauvais contrôle de lactivation de la coag. –Augmentation du facteur VIII –Diminution de la PC Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713

4 Cirrhose et Thrombose Splanchnique Thrombose des veines intrahépatiques Thrombose de la veine porte extrahépatique Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713

5 70% des veines hépatiques thrombosées 40% des veines porte thrombosées Wanless, Hepatology 1995. Shimatzu, Hepatology 1997 Foies de Cirrhose Explantés

6 Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose TVP partielleTVP occlusive 10% (5 - 16)3% (1-4) Nery AASLD 2013. Maruyama, Am J Gastro 2013. Luca, Radiology 2012 Régression spontanée 40%

7 Thrombose de la veine porte et cirrhose évoluée Petit foie Hémorragie dHTP Echec de contrôle dhémostase Echec déradication des varices Ascite Encéphalopathie hépatique Nonami, Hepatology 1992. Orloff, Gastrointest Surg 1997. DAmico, Hepatology 2003. Amitrano J Hepatol 2004. Dellera, Dig Liver Dis 2013

8 Impact de la TVP avant TH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 candidats inscrits. TVP occlusive 4.02% Hazard Ratio (95% CI)

9 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte ? ?

10 Cirrhose Débit portal diminué Thrombose portale Facteur indépendent Vitesse de flux portal Zocco, J HEP 2009. Etat prothrombotique ? ?

11 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte ? ?

12 Dépistage du CHC (écho-Doppler /3 ou /6 mois) 898 patients, Child A, suivi médian 47 mois Données initiales, F.V & F.II Leiden TVP, vitesse du flux portal, aggravation Etude THROMBOCIR Aggravation N = 221 TVP N = 101 Les deux N = 43 * Trinchet et al Hepatology 2011. Nery et al. AASLD 2013, #127

13 Données associées à la TVP VO – lnitial Bilirubine – lnitial NON Aggravation ( avant TVP) Flux portal ( avant TVP) Nery et al. AASLD 2013,127 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte

14 Données associées à laggravation Age – lnitial VO – lnitial Bilirubine – lnitial Créatinine – lnitial taux de Quick – lnitial TVP avant – Dép. du tps. NON TVP < 6 mois – Dép. du tps. Nery et al. AASLD 2013,127 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte

15 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte

16 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte ?

17 Cirrhose et Anticoagulants Maladie veineuse thromboembolique –Traitement –Prophylaxie Thrombose portale –Traitement –Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713

18 Anticoagulants et TVP dans la cirrhose AuteurNTraitement % Recanalisation Compl./Part./Nulle Francoz19HBPM AVK42553 Amitrano28HBPM75817 Senzolo33HBPM362736 Seijo55HBPM AVK451540 Francoz, Gut 2005. Amitrano, Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Senzolo, Liver Int 2012. Seijo Clin Gastroenterol Hepatol 2012

19 Anticoagulants et TVP dans la cirrhose AuteurNTraitement Mortalité par Anticoag ulants Francoz19HBPM AVK0% Amitrano28HBPM0% Senzolo33HBPM0% Seijo55HBPM AVK0% Francoz, Gut 2005. Amitrano, Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Senzolo, Liver Int 2012. Seijo Clin Gastroenterol Hepatol 2012

20 Cirrhose et Anticoagulants Maladie veineuse thromboembolique –Traitement –Prophylaxie Thrombose portale –Traitement –Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713

21 Prévention de la TVP – Cirrhose B7-C10 Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 12 mo. N. de patients 3436 TVP partielle03 TVP complète 03 Décompensation419 Témoin Enoxaparine

22 Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 48 weeks. TVP Survie

23 Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 4 weeks. Modification du score de Pugh Décompensation

24 Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte ? Enoxaparine

25 Conclusions La cirrhose ne protège pas de la thrombose. La thrombose porte est un marqueur indépendant dune cirrhose plus sévère. La thrombose porte naggrave pas la cirrhose directement, de façon majeure. Thrombose et aggravation partagent un facteur causal. Lenoxaparine paraît efficace pour prévenir thrombose et aggravation (cirrhose Child B).

26 Questions Quelle est la cible de lenoxaparine au cours de la cirrhose ? Le traitement anticoagulant est-il utile une fois la thrombose porte installée (recanalisation, morbidité, mortalité) ? Quelles modalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance) ?

27 Recommandations Indications des anticoagulants au cours de la cirrhose –TVP chez un candidat à la greffe plausible, non prouvé –TVMS avec ischémie intestinale plausible, raisonnable –Etat prothrombotique fort plausible, raisonnable

28

29 Impact de la TVP avant et aprèsTH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 receveurs. TVP occlusive 4.02% Hazard Ratio (95% CI) 1.32

30 Impact de la TVP avant et aprèsTH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 Candidats sur liste. TVP totale 4.02% [Résultats similaires Doenecke, Clin Transplant 2009]

31 TVP, Cirrhose et Mortalité Englesbe MJ. Liver Transplantation 2010. Patients consécutifs évalués en vue dune TH Variables liées au décès Evaluation (n=3295) Inscription (n=1194) Transplant ion (n=574) Age1.02 (1.01-1.03) ns MELD1.10 (1.08-1.11) 1.08 (1.06-1.10) 1.02 (1.00-1.05) Hépatite C1.44 (1.24-1.68) 1.50 (1.18-1.90) ns TVP2.61 (1.97-3.51) 1.99 (1.25-3.16) 1.97 (0.99-3.92) n Suivi (mois) DécèsTH Avec TVP1485855 %20 % Sans TVP31475037 %17 %

32 Questions Quelle est la cible de lenoxaparine au cours de la cirrhose ? Quelle est la cause de la surmortalité après TH en cas de thrombose porte ? Le traitement anticoagulant est-il utile une fois la thrombose porte installée (recanalisation, morbidité, mortalité) ? Quelles modalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance) ?

33 Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose TVP partielleTVP occlusive 10% (5 - 16)3% (1-4) Yerdel 2000. Manzanet 2001. Francoz 2005. Dumortier 2010. Englesbe 2010. Ravaioli 2011 Cavernome10-20% Tronc seulRacines 85%15%

34 TVP et Cirrhose Circonstances de découverte Amitrano. J Hepatol 2004 Mode de découverte79 patients Dépistage de CHC34 (43 %) Hémorragie digestive due à lHTP31 (39 %) Douleurs abdominales4 (5 %) Infarctus intestinal10 (13 %) Obstruction complète de la VMS Résection intestinale Décès 10/10 6/10 4/10

35 Cirrhose Débit portal diminué Thrombose portale Facteur indépendent Vitesse de flux portal Zocco, J HEP 2009 > 15 < 15 p < 0.001 47% 2%

36 Embolisation ou ligature dune branche de la veine porte Bilodeau, J HEP 1999. Lambotte, J HEP 2000. Farges, Ann Surg 2003 Wanless, Hepatology 1995. Shimamatsu, Hepatology 1997 Lobstruction de la veine induit Latrophie du lobe déportalisé Lhypertrophie du lobe non déportalisé

37 TIPS dans la cirrhose avec TVP Senzolo, AP&T 2006. Van Ha, Cardiovasc Intervent Radiol 2006. Perarnaud, Eur J Gastro Hepato 2010. Han, J Hepatol 2010. Luca, Gut 2011 Faisable si les V. intrahépatiques sont visibles. Efficace pour recanaliser locclusion partielle. Dysfunction du TIPS, encephalopathie, et mortalité similaires au TIPS sans TVP. Impact sur complications et mortalité incertain.

38 Questions pratiques Quel anticoagulant ? Enoxaparine Combien de temps ? Jusquà la greffe Comment surveiller ?Fonction rénale


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