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Place de lendoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis.

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1 Place de lendoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier

2 Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique –Bilan pré-opératoire –Complications

3 Lésions endoscopiques Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

4 Obésité et endobrachyoesophage Études cas-témoins : –IMC : kg/m²: RR = 2,43 IC 95 % : 1,12-5,31 –IMC > 30 kg/m² RR = 2,46 IC 95 % : 1,11-5,44 Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005 El Serag et al, Am J Gastro, 2005

5 Obésité et adénocarcinome oesophage IMC kg/m² –RR : 1,52 –IC95% : 1,15-2,01 IMC > 30 kg/m² –RR : 2,78 –IC 95 % : 1,85- 4,16 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005

6 Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique –Bilan pré-opératoire –Complications Ballon intra-gastrique

7 La chirurgie

8 Endoscopie pré-opératoire (n = 426) Lésions oesophagiennes : 55 % –Oesophagite : 45 % –Endobrachyoesophage : 5,8 % Lésions gastriques : –Ulcère gastrique : 2,6 % –Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 % –Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas –HP + : 53 % Lésions duodénales : –Ulcère : 2,6 % Csendes A et al, Obes Surg 2007

9 Endoscopie et chirurgie Bilan pré-opératoire Recommandations des sociétés savantes : NON pour linstant, sans doute OUI bientôt Pratique de lHôpital Louis Mourier –EOGD systématique : Dépister et traiter une lésion. Eradication HP –Associée à un bilan fonctionnel Manométrie oesophagienne pH-métrie des 24 heures

10 Conséquences avant anneau de gastroplastie Recherche contre-indication à la pose de lanneau : –Hernie hiatale volumineuse > 4 cm –Troubles moteurs oesophagiens (7 % de dyskinésie) –Reflux acide « important » Disposer dun point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.

11 Conséquences Avant by-pass Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ? –Pas de recommandations Faut-il rechercher une métaplasie ? –Risque : cancer gastrique sur estomac exclu. –6 cas rapportés, –patients > 45 ans Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans gastrectomie Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP EOGD très en amont de la chirurgie

12 Obésité morbide et endoscopie Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique –Bilan pré-opératoire –Complications

13 Complications après anneau

14 EOGD et Anneau gastrique Précautions : –Stase oesophagienne possible : syndrome post- anneau –Il nest pas utile de dégonfler lanneau

15 Migration intra-gastrique de lanneau

16 Migration intra-gastrique

17 Migration intra-gastrique de lanneau Fréquence : 1,15 % Survenue : 3 sem- 45 mois Circonstance de découverte –Prise de poids –Fuite du système –Fistule cutanée –Abcès sous-phrénique, péritonite –Infection sur le système dinjection (50 %) Traitement chirurgical : retrait de lanneau par gastrotomie coelio Abu Baeid et al Surg Endosc 2003 Nocca et al, Surg Endosc 2005

18 Obstruction gastrique par bézoard alimentaire Fréquence ? Vomissements incoercibles Traitement : désserage

19 Complications anneau Slipping, volvulus Glissement de lestomac au dessus de lanneau Fréquence : 2,6% Absence de perte de poids Vomissements incoercibles EOGD : –Stase ++++ –Franchissement anneau impossible Desserrage Retrait de lanneau Zehetner et al, Surg Endosc 2005

20 Complications après by-pass

21 Complications by-pass Ulcéres Hémorragies Ulcère anastomotique –1 à 16 % –Mécanisme ? Hémorragie : –1,9 à 2,5 % –Pseudo-Dieulafoy : Traitement standard –Adrénaline, clips Facteurs de risque –AINS –Tabac –HP + pré-opératoire Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Rasmussen, Surg Endosc, 2007

22 Complications by-pass Sténoses Sténoses : –6,3 à 8,9 % –Apparition : j Technique dépendant Dilatation –Ballons : 2,7 séances Injection corticoïdes –Bougies 1,6 séances Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008

23 Complications by-pass : Fistules Fistules gastro-gastriques –Absence de perte de poids –By-pass par laparotomie –Passage de baryte dans estomac exclu –Clips, encollage Fistules anastomotiques –Complication précoce –Syndrome septique –Prothèses plastiques couvertes (11 patients) Durée de mise en place : 20 jours Guérison : 89 % Migration spontanée : 3 fois, chirurgie Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008

24 Exploration de lestomac exclu entéroscopie double ballon 40 patients mois post-op Estomac visualisé : –87,5 % –25 15 min Résultats : –Normal : 26 % –Gastrite érythémateuse : 28 % –Gastrite érosive ou hémorragique : 29 % –Gastrite atrophique 17 % Kuga R et al, Arch Surg 2007

25 Sleeve gastrectomy Patients à haut risque Amaigrissement initial avant by-pass Résultats discordants EOGD : –Risque stase gastrique +++ –Aspect tubulé de lestomac –Double pylore Sténose au bas de la sleeve Antre normal

26 Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire systématique –En amont de la chirurgie –Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou by-pass Post-opératoire –Radiologues « avertis » –Connaitre les complications de lanneau –Fistules prise en charge difficile, place pour lendoscopie –Sténoses et hémorragies : traitement standard –Estomac exclu après by-pass : EDB

27 Endoscopie et obésité : Le futur Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique Deviére et al, Surg Endosc 2007

28 Coloscopie et obésité : Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal –IMC > 30 kg/m² : ans : RR 1, ans : RR 2,4 –Épidémie dobésité : 1 des facteurs expliquant laugmentation de la fréquence du CCR ? –Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? –Laquelle ? –A partir de quel âge ? –A partir de quel seuil dIMC ? Frezza EE et al, Gut 2006


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