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Arrêt de contraception, désir de grossesse Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris.

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1 Arrêt de contraception, désir de grossesse Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris

2 Recommandations de lHAS (2005) « Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à loccasion de diverses consultations. En cas dun arrêt envisagé de contraception ou dun désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin: de vérifier lexistence de résultats des sérologies infectieuses de référence ; denvisager déventuelles modifications du mode de vie; de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ; d évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »

3 En pratique… Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusquà 10 SA Peu réalisée en France (moins de 35%) Remplacerait la consultation prénuptiale?? Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis

4 Intérêts Prévention des risques fœtaux Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

5 Prévention des risques fœtaux

6 Toxiques: TABAC Risques: Fertilité Grossesse extra-utérine Fausse couche x Prématurité X2 Rupture prématurée des membranes X 3 Hématome rétro placentaire X 2 RCIU Sevrage? Évaluation de la motivation et de la dépendance Substitut nicotinique et consultation spécialisée Mesure du monoxyde de carbone dans lair expiré Prévention des risques foetaux

7 Toxiques: alcool Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer: Hypotrophie Dysmorphie craniofaciale : Ensellure nasale marquée, nez court en trompette Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince Menton étroit, petit, effacé Front bas, bombé, étroit, parfois hirsute Malformation cardiaque Microcéphalie Atteintes neurocomportementales Prévention des risques foetaux Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse

8 Autres toxiques Cannabis: RCIU Professionnels (peinture, vernis, solvant au glycol) cf CRAT Médicaments: ARRÊT Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies Soriatane (acitrénine) Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme Prévention des risques foetaux

9 Vaccinations RUBEOLE: Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le premier trimestre de la grossesse Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome Hypoacousie de perception Microcéphalie et retard mental Malformation dentaire et micrognathie Coqueluche et grippe à conseiller Varicelle : à discuter DTP et hépatite B: oui Prévention des risques foetaux

10 VIH - Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par an - Transmission mère-enfant : - Sans traitement : 15 à 20% - Avec AZT seul: 6 à 8% - Avec multithérapies :1% - Le risque est lié à la charge virale maternelle ++ débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque dinfection fœtale Cf Rapport de YENI 2006 Prévention des risques foetaux

11 Infections viralesTransmissionVirus Pendant la grossesse= Effet Tératogène ou fœtopathie Rubéole*VaricelleCytomégalovirus Parvovirus B 19 Fin de grossesse et accouchement = Maladie post - natale Herpès Hépatite B* Hépatite C HIV* * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par lexistence dun traitement Prévention des risques foetaux

12 Social Conditions de vie Problème dexpositions à des toxiques (plomb) ou carences alimentaires Consanguinité Possibilité daccès aux soins Pénibilité du travail Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle Prévention des risques foetaux

13 Risque génétique Risque de récurrence ? Conseil génétique Ex: mucoviscidose dans la famille Discussion du diagnostic anténatal ou préimplantatoire Cas des hémoglobinopathies: intérêt de lélectrophorèse de lhémoglobine pour le conjoint. Prévention des risques foetaux

14 Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

15 Nutrition Surpoids, obésité Diététicienne Co-morbidités? Diabète sous jacent? Risques: Fausse couches Anomalies de fermeture du tube neural Mort fœtale in utero Macrosomie foetale Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et dextractions instrumentales Diabète gestationnel HTA, complications vasculaires placentaires Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice césarienne Anorexie : difficulté de procréation Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

16 Fibromes Rôle des fibromes sous muqueux dans : FCS à répétition Accouchement prématuré Mais peu clair sur infertilité 72.4% de grossesse après résection avec augmentation significative du taux daccouchement et une diminution du taux de fausse couche Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir Tendance à proposer résection si: Fibrome déformant la cavité ATCD de FCS ou accouchement prématuré Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

17 Risque obstétrical: ATCD de fausse couche tardive: Hystérographie? Test à la bougie de Hégar n°8? Notion de béance cervico isthmique: cerclage Notion de cloison utérine: résection à discuter ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse Recherche thrombophilie: SAPL Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

18 Risque Obstétrical Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de laccouchement… Niveau II ou III? Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

19 EPILEPSIE 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques Risque de malformation fœtale X 2-3 attribuable au traitement et non à lépilepsie Cardiopathie Fente labionarinaires Malformation des organes génitaux: hypospadias RCIU Retard psychomoteur Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

20 EPILEPSIE Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation Puis carbamazépine (Tégrétol) puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital (Gardénal) Le lamotrigine (Lamictal) est le plus rassurant de même clonazépam (Rivotril) Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

21 EPILEPSIE Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre danticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint Aucune efficacité démontrée de lacide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007 Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

22 EPILEPSIE: en clair Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

23 DIABETE Macrosomie Hypoglycémie Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle Atteindre objectifs préconceptionnels risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux dhémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1% BMC Womens Health 2010 Instauration danalogues de linsuline en préconceptionnel diminuerait le risque dhypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

24 Acide Folique Efficace 4 semaines avant la conception jusquà 8 semaines de grossesse ou 10 SA 0.4mg/jour en prévention primaire Sinon 5 mg /jour si Antécédent de fœtus atteint Diabète insulinodépendant Epilepsie Obésité

25 Autres Lupus: SAPL et risque de fausse couches HTA chronique: pré éclampsie Cardiopathie Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes comme lithium Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en début de grossesse hyperthyroïdie:ok PTU Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

26 CONCLUSION Prévention des risques fœtaux Sevrage des toxiques Dépistage pathologies infectieuses Équilibration pathologies antérieures (épilepsie et diabète) Encadrement de grossesses à risque Accessibilité à toutes?


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