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Apports hydro- électrolytiques périopératoires chez lenfant.

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1 Apports hydro- électrolytiques périopératoires chez lenfant

2 Apports hydro-électrolytiques péri-opératoires chez l enfant av Peur de lhypoglycémie G 5%, G10% Aggravation du pronostic neurologique en cas d accident anoxique si hyperglycémie Réévaluation des apports glucosés périopératoires des consignes de jeûne préopératoire Accidents neurologiques hyponatrémiques Effet délétère des solutés hypotoniques en Na

3 Apports hydro- électrolytiques chez lenfant Bases physiologiques Besoins hydriques et caloriques Évaluation préopératoire, prescription du jeûne Période opératoire Période postopératoire Expansion volémique

4 La fonction cardiaque est immature à la naissance Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge Chrono-dépendance du débit cardiaque Les capacités d'adaptation cardio- vasculaires sont proches de celles de l'adulte à 3 mois Fonction cardio-vasculaire

5 Naissance augmentation du débit sanguin rénal, de la surface glomérulaire, de la taille des pores de la membrane glomérulaire Filtration glomérulaire x 2 à 2 semaines de vie Premier mois : déséquilibre glomérulo-tubulaire diminution de la réabsorption tubulaire HCO3, P, Na faible pouvoir de concentration +++ / dilution + acidification des urines baisse du seuil rénal du glucose 8.3 mmol/l vs 13.8mmol/l Fonction rénale mature à semaines de vie Fonction rénale

6 NaissanceMois Poids du corps (%) Eau totale Besoins hydriques et métaboliques Évolution des secteurs hydriques 0 LIC LEC Graisse LIC : Liquide intracellulaire LEC : Liquide extracellulaire

7 Répartition des secteurs hydriques 1% 94% 12% 78% 25% 30% 67%65% 60% FœtusNouveau-né6 mois1 anAdulte 69% 45% 30% 25% 20% 25% 33% 37%40% Graisse Eau extracellulaire Eau intracellulaire Tissus secs

8 Besoins métaboliques de base Holliday et Segar, 1957 réactualisés en 1995 Calculés chez des enfants hospitalisés au repos 100 kcal/kg/j chez les nourrissons <10 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg/j par kg kg 1500 kcal + 20 kcal/kg/j par kg >20 kg Augmentés par lactivité, la baisse de la température ambiante Diminués par la baisse de la température centrale

9 poids (kg) Kcal.j-1 activité normale enfant hospitalisé anesthésie Besoins énergétiques (Lindahl 1988) 166ml eau /100Kcal

10 Besoins hydriques Règle des ml/kg/hpoids < 10kg + 2 ml/kg/hpoids 10-20kg + 1 ml/kg/hpoids > 20 kg ex : besoins horaires dun enfant de 25 kg 4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h les besoins sont d autant plus importants que lenfant est jeune

11 Jeûne préopératoire Durée du jeûne préopératoire Hypoglycémie Inhalation du Inconfort contenu gastrique Déshydratation Facteurs de risque classiques dinhalation pH gastrique < 2.5 volume résiduel gastrique > 0.4 ml/kg

12 Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative blood glucose homeostasis in children. Welborn et al, 1993 gr NPO (n = 113)gr AJ (n = 87) âge (mois) 49,344,3 poids (kg)17,416,2 durée jeune (h) 13,12,9 hypoglycémie (n) 2- gly pré op (mMol/l) 4,44,3 gly post op (mMol/l) 6,26,2 Liq gastvol1,431,28 pH 1,411,45 Gr NPO, 6 heures de jeûne minimum, Gr AJ = 10 ml/kg jus de pomme 2-4 heures avant induction

13 ASA Task force on preoperative fasting Anesthesiology 1999 Apports Durée minimale de jeûne (h) Liquides clairs2 Lait de femme4 Lait maternisé ou d autre origine6 Repas léger (liquides clairs + toasts)6 Repas avec viande ou graisses8 Stimulants gastro-intestinaux, inhibiteurs de la sécrétion acide, anti-acides, anti-émétiques et anti-cholinergiques = NON RECOMMANDES 4h < 3m

14 Évaluation préopératoire des anomalies hydro-électrolytiques Nourrisson de 5 kg720 ml par jour (144 ml/kg/j) 48% du SEC (1500 ml ) Adulte de 70 kg ml par jour 16 % du SEC ( ml) Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation Pli cutané, sécheresse muqueuses 5 % Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 % Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 % Coma 20 %

15 Déshydratation 10 ml/kg d'eau corrige 1 % de déshydratation Correction des pertes électrolytiques : (C d - C m ) x Poids(kg) x VD = mEq à perfuser VD = 0,6 pour le Na VD = 0,3 pour le K

16 Compensation des besoins de base du déficit lié au jeûne des pertes supplémentaires liées à lacte chirurgical Quel débit de perfusion peropératoire ?

17 Besoins hydriques de base Règle des ml/kg/hpoids < 10kg + 2 ml/kg/hpoids 10-20kg + 1 ml/kg/hpoids > 20 kg besoins horaires dun enfant de 25 kg : 4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h

18 Déficit lié au jeûne besoins horaires de base x heures de jeûne nourrisson de 10 kg à jeun depuis 12 heures déficit : 4ml x10 (kg) x12 (h) = 480ml la moitié est remplacée pendant la première heure lautre moitié pendant les deux heures suivantes

19 Quel débit de perfusion peropératoire ? Règles établies par Furman (Anesthesiology 1975) H1H2H3H4 Base++++ Jeûne1/21/41/4 - Trauma chirurgical mineur 2 ml/kg/h > modéré ml/kg/h > majeur ml/kg/h >

20 Quel débit de perfusion peropératoire ? Règles établies par Berry (ASA 1997) 1ère heure d anesthésie : Moins de 3 ans25 ml/kg Plus de 3 ans15 ml/kg Les heures suivantes quel que soit lâge : chirurgie mineure6 ml/kg/h chirurgie moyenne8 ml/kg/h chirurgie lourde10 ml/kg/h

21 Quel soluté de perfusion PO ? Les années 1990….le G5 Risque d hypoglycémie rare sauf chez le nouveau-né Risque dhyperglycémie diurèse osmotique, majoration des lésions d ischémie cérébrale ou médullaire. Glycémie (mmol/L) Hongnat. Paediatr Anaesth 1991 Bannir les solutés G>2%

22 Enfants de mois, ASA 1, chirurgie mineure RL : Ringer lactate RL G1 : Ringer lactate glucosé 1% G 2,5 : ½ RL ½ G5 (B63) Glycémie mmol/lNatrémie mEq/l Dubois. Paediatr Anaesth 1992 Quel soluté de perfusion peropératoire?

23 Apports glucidiques peropératoires minimum permettant déviter lhypoglycémie et lhyperglycémie De préférence 0.12g/kg/h Au maximum 0.3g/kg/h La réponse hyperglycémique peropératoire est diminuée par lanesthésie locorégionale le mauvais état nutritionnel l administration d un bêta-bloquant Ladministration de glucose est contre-indiquée : transfusion massive, pendant la CEC pré CEC : 0.15g/kg/h (Aouifi, J Cardioth Vasc Anaest 1997) Intraoperative fluid and glucose management in children Leelanukrom, Paediatr Anaesth 2000

24 Composition des solutés PCH (mmol.l-1) B27B 26B63B21 B66 P4G5P1AG5RL Na K Ca Cl Lactate Gluconate Glucose Osmolarité

25 Quel soluté ? B 66 (Ringer lactate glucosé 1%) Ringer lactate, ( sérum physiologique)

26 Les pertes supplémentaires le 3è secteur se constitue aux dépends du secteur extra-cellulaire il se remplace par un soluté salé isotonique en première intention si apports > 50 ml/kg, envisager les colloïdes

27 Four different fluid regimes during and after minor paediatric surgery - a study of blood glucose concentrations. Sandström, Paediatr Anaesth m-24 mjeune 6-8 h 10 ml/kg/h perop, 3ml/kg/h postop G : glucose 0.3g/kg/h R :Ringer-acétate préoppostop30 min60 min120 min GG GR RR RG Glycémie mmol/l

28 Reprise de lalimentation dans les 2 à 3 h postop soluté isotonique en Na peu ou pas glucosé Reprise de lalimentation différée de 24 h ou chirurgie émétisante deux attitudes: soluté isotonique en Na ou restriction des apports Exclusion digestive prolongée nutrition parentérale totale Période postopératoire

29 Hyponatrémies postopératoires Fréquent : 0,34% ( AG)Na <128mmol.l-1 Grave : mortalité : 8,4% (Arieff, BMJ 1992) Encéphalopathie hyponatrémique, Troubles de la conscience, vomissements, convulsions Séquelles neurologiques et décès (Paut, AFAR 2000) Enfants ASA 1 Perfusion dun soluté hypotonique en Na dans un contexte de réduction des capacités d élimination deau libre

30 Recommandations classiques Apports hydriques sur la base proposée par Holliday et Segar en 1957 (4-2-1) Soluté hypotonique (G5 avec 2g NaCl) composition basée sur la composition du lait de mère et les besoins de 3 mEq/kg/j de Na + et 2 mEq/kg/j de K + Remise en cause récente (Halberthal 2001; Moritz & Ayus 2003) risque dhyponatrémie acquise

31 Un plaidoyer pour lutilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à lhôpital….

32

33 Lutilisation dun soluté isotonique est-elle la bonne solution? Holliday & Segar, auteurs de la règle des 4/2/1, proposent dutiliser un volume de perfusion équivalent à 50% des apports de base (après correction dune hypovolémie) et de surveiller la natrémie pdt les 24 premières heures En raison de la baisse de la natriurèse et de la clairance de leau libre due à une sécrétion dADH

34 Augmentation de production dADH Liée à un stimulus hémodynamique Hypovolémie Insuffisance rénale Cirrhose Insuffisance cardiaque Hypoaldostéronisme Hypotension Hypoalbuminémie Non liée à un stimulus hémodynamique Atteinte du CNS (méningite, TC..) Pathologie pulmonaire (pneumonie..) Cancer Médicaments (morphine, vincristine, endoxan) Nausées, vomissements, douleur, stress Période postopératoire

35 Composition des solutés PCH (mmol.l-1) B27B 26B63B21 B66 P4G5P1AG5RL Na K Ca Cl Lactate Gluconate Glucose Osmolarité

36 Conclusions Moins de 1 an, hypertrophie relative du secteur extracellulaire Jeûne pré-opératoire2-3 h liquides clairs 4 h lait de mère 6 h repas léger 8 h viandes graisses Apports per-opératoires soluté isotonique en Na, faiblement glucosé (0,1 à 0,3 g/kg/h glucose) règle des compensation des pertes Apports post-opératoires Règle compensation des pertes Attention aux hyponatrémies

37 Substituts plasmatiques éviter les solutés hypotoniques (type G5) qui diffusent dans tout le secteur hydrique de l'organisme (rendement 10%) solutés isotoniques cristalloïdes (type RL) diffusent dans le secteur extracellulaire (rendement 30%) solutés isotoniques colloïdes (gélatines, albumine à 5%, HEA) ont un pouvoir oncotique similaire à celui du plasma (rendement ~ 100%)

38 Expansion volémique: cristalloïdes ou colloïdes ? sérum salé isotonique (0,9%) colloïdes : gélatines, HEA albumine à 5%

39 Hydroxyéthylamidons (HEA) Adzick 1985 Hausdorfer 1986 Boldt 1993 Chirurgie tumorale Chirurgie générale Chirurgie cardiaque 9 mois 12 ans 2 ans 16 ans 1 mois 30 mois 14 ml/kg 12 ml/kg vs RL moins d'oedèmes post op vs Alb 5% efficacité comparable vs Alb 20% efficacité comparable max 55 ml/kg 6 15 n RésultatsDoseAgeChirurgie Pas d'effets secondaires attribuables aux HEA

40 Hydroxyethyl starch: Safe or not ? Anesth Analg 1997;84:206 Accumulation dans le système réticulo-endothélial Prurit Vacuolisation rénale avec retentissement fonctionnel (Lancet 1996, 348:1620) Insuffisance rénale aigue chez patients en sepsis sévère (Lancet 2001, 357, 911) (Anesth Analg 1998;86:850.) Non recommandés en période néonatale

41 Albumine: volume vs concentration étude randomisée, chez prématuré (27s) 3 groupes de 20 patients : –Alb 20% : 5ml/kg, soit 1 g/kg d'albumine –PFC : 15 ml/kg, 2 g/kg de protéines –Alb 4.5% : 15 ml/kg soit 0.67 g/kg d'albumine Perfusion continue 5ml/kg si PAS < 40 mmHg 1 h après début de la perf 2 h après début de la perf 3 h après début de la perf Alb 4.5%PFCAlb 20% PAS en % Emery 1992

42 Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants So et Al, Arch Dis Child 1997 n=32 Albumine 5% n=31 Sérum salé isotonique PAM pre-ttt (mmHg) NS Poids (g)/ AG(sem) 1123 / / 28.5NS Extra Vol albumine (ml) ml/kg sur 30 min, à répéter 3 fois max puis inotropes (dopa) et si insuf perf d albumine en sup Inotropes (n)19 18 NS Prise de poids à 48h (%)

43 Tendances en réanimation néonatale Remplacement de l albumine 5% par du sérum salé isotonique (max 50 ml/kg) moins cher indemne de tout risque infectieux efficacité comparable dans un certain nombre de circonstances... Wong et Al, Arch Dis Child 1997; 77. So et Al, Arch Dis Child 1997, 76. Robertson, Eur J Pediatr, 1997, 156 Greenough, Eur J Pediatr, 1998, 157.

44 Solutés de remplissage En priorité le sérum salé isotonique les gélatines lalbumine, à faible concentration (au plus 5%) les HEA, ce d autant que PM faible (200), taux de substitution bas ( ) en respectant les limites de volume (?) les contre indications (hémostase,sepsis??)

45 Volume sanguin 95 ml/kg chez le prématuré ml/kg chez le nouveau-né 80 ml/kg chez le nourrisson ml/kg chez lenfant un flacon de 250 ml = volume sanguin total dun nouveau-né

46 Transfusion jusqu à l âge de 4 mois Nouveau-némère sang à transfuser OO-A-B-ABO AA-ABA-O O-BO BB-ABB-O O-AO ABOO AA-O BB-O ABAB-A-B-O O-A-B-ABinconnuO

47 Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!

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49 En période néonatale fournir les apports énergétiques de base (glucose) but : éviter lhypoglycémie et lhyperglycémie les pertes liquidiennes supplémentaires sont remplacées par du sérum salé isotonique chaque ml de sang perdu est remplacé par 2-3 ml de cristalloïdes après 30 ml/kg de cristalloïdes, envisager les colloïdes l albumine à 4.5% (15 ml/kg) est plus efficace que lalbumine à 20% (5 ml/kg) en cas dhypovolémie le PFC est réservé aux syndromes hémorragiques et/ou en cas de transfusion > 1 masse sanguine

50 fluides urines ADULTENOUVEAU-NE

51 PNnNEP NEP NE P NE Réanimateurs Anesthésistes % Albumine Gélatines HEACristalloïdes Enquête française : expansion volémique

52 PNnNEP NEP NE P NE APA ADARPEF % AlbumineGélatines HEA APA members vs ADARPEF members Solutés de remplissage de 1ère intention Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001 PFC

53 Etude randomisée, double aveugle, chez 30 nouveau-nés, Albumine 4.5% ou Heamaccel dans la compensation de l'hypovolémie peropératoire en chirurgie néonatale. Résultats: Albumine vs gelatines Alb Heama âgepoidsvol Hb pré Hb post Alb pré Alb post COP pré COP post Stoddart, 1996

54 APA ADARPEF % APA members vs ADARPEF members Concentration en glucose des fluides IV per-op Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001 Il reste du travail à faire…


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