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Les approches thérapeutiques selon Winnicott Dr Nicolas de Coulon SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013.

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1 Les approches thérapeutiques selon Winnicott Dr Nicolas de Coulon SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013

2 4 thèmes : 1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et lutilisation de lobjet 3. Lobjet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. Les approches corporelles: holding et handling

3 31 octobre 2013 thèmes 1 et 2 : 1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et lutilisation de lobjet

4 Déclinaison de chaque thème : 1. Enjeu 2. Connaître Winnicott 3. Développement 4. A retenir pour notre clinique 5. Illustrations 6. Pour en savoir plus

5 Qui connaît déjà Winnicott ?

6 Considérations préliminaires: Ça a lair simple mais cest complexe Cest un thérapeute (psychanalyste) dadultes qui vous parle. A nous de traduire dans notre langage, sachant que Winnicott a inventé son vocabulaire Suivons sa créativité

7 1. La relation mère – enfant comme paradigme

8 1. Enjeu Une « psychologie » à 2, et non à 1 La dyade (en comparaison du triangle freudien), modèle dune relation de type mère - enfant dans les soins psychiques Limportance de lenvironnement et des premières relations La métaphore des soins maternels La formule des soins : traumatisme=gel thérapie=dégel

9 2. Connaître Winnicott Donald Woods Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais 1896 – 1971 Enfance (très) heureuse à Plymouth, père notable, importance de lenvironnement féminin : ses 2 sœurs aînées, Woods…, trace dune dépression maternelle Cambridge, fracture de la clavicule qui le décide à devenir médecin, 1 ère guerre mondiale: chirurgien sur un destroyer Une capacité incroyable à faire le clown et à « enchanter » les enfants (talent familial) loriente naturellement vers la pédiatrie. Il sera pédiatre à lhôpital des enfants de Paddington Green de 1923 pendant…40 ans! Incapable de se souvenir de ses rêves, il tombe sur lInterprétation des rêves, grâce à un commentaire du suisse O.Pfister …

10 3. Développement Importance de la préoccupation maternelle primaire La mère suffisamment bonne (good inough) Le rôle de lenvironnement premier Une théorie de la régression ( cf. 4 e thème ) Lenfant exerce une certaine destructivité que la mère supporte, intègre, transforme

11 La préoccupation maternelle primaire position psychique normale de la mère dans les semaines qui précèdent et suivent la naissance: la mère est centrée sur (préoccupée par) son enfant, dans un retrait bien tempéré par rapport aux autres soucis La santé psychique et physique du bébé dépend de la capacité de la mère à endosser cette position pendant le temps de la dépendance absolue. Il peut alors développer un sentiment dêtre soi (Self), un sentiment continu dexister Les auteurs post-winnicottiens insistent sur le rôle du père qui entoure la mère pour lui permettre doccuper cette position psychique

12 La mère suffisamment bonne la mère suffisamment bonne est celle qui éprouve spontanément cette préoccupation primaire et peut accompagner lenfant dans son évolution de la dépendance absolue à la dépendance relative, puis vers lautonomie. Dans ce sens, elle est donc « relativement défaillante » et surtout pas « toute bonne » Elle na pas la nécessité d « empiéter » sur la sphère de lenfant pour assouvir ses propres besoins ou désirs. Au contraire, elle va à la rencontre des besoins de son bébé quelle devine Il existe donc des pathologies de l « empiétement », formes de traumatisme précoce

13 Le rôle de lenvironnement premier A la différence des psychanalystes qui lont précédé (S. Freud, M. Klein etc.), Winnicott a donné une importance fondamentale à lenvironnement, dont font évidemment partie la mère, le père et les premiers objets damour dans leur implication physique et psychique. Leur comportement nest pas indifférent A partir de W., il est possible de donner de limportance aux facteurs externes, tant bons que nocifs sans pour autant considérer le sujet comme simple victime Lenvironnement est aussi bien physique que psychique Winnicott : le premier « écologiste » de la psychè !

14 Une théorie de la régression La régression à un état de dépendance peut prendre place dans le cadre du traitement comme moyen de revivre un trauma que le patient na pas encore vraiment vécu car il na pas pu en inscrire psychiquement lexpérience. Ce trauma a correspondu à une défaillance de lenvironnement La régression est la marque dun retour à une ancienne étape de développement, revécu par exemple dexpériences précoces et non verbales Le patient doit avoir suffisamment confiance dans son thérapeute ou analyste

15 La destructivité de lenfant Dans sa description de lagressivité primaire du nourrisson, W. utilise les termes dagressivité instinctive et damour oral. Il souligne que lon peut en observer (et la mère sentir) les aspects cruels, blessants, dangereux. Mais ceci survient (à la différence des théorie de M.Klein) sans intention, par hasard. Il soutient lexistence dun « self primitif impitoyable (ruthless) » qui doit pouvoir sexprimer pour évoluer vers le self capable de sollicitude Si le bébé est obligé de dissimuler son self cruel parce que lenvironnement ne peut pas tolérer son agressivité, il va devoir se dissocier – cest-à-dire ni sintégrer ni se reconnaître - et quil va se cliver Cette constellation reprend corps dans le traitement analytique, par ex. sous la forme difficile pour le thérapeute de « la haine dans le contre-transfert »

16 4. A retenir pour notre clinique Comme la mère: Importance dun intérêt sincère (dune préoccupation) pour le malade; le tact et la patience sont de mise. Les soins doivent aller à la rencontre des besoins du patient Pas comme la mère: Même si le patient le pense, le thérapeute nest pas la mère. La métaphore des soins maternels nest pas applicable directement. Le dévouement sans limite nest pas suffisamment bon, il veut être tout bon ou trop bon Lenvironnement des soins est primordial; le thérapeute en est responsable : Tous les aménagements physiques en font partie Les sentiments négatifs (la haine) font partie du traitement

17 5. Illustrations Le cas classique de Margaret Little, patiente de Winnicott Nos cas cliniques

18 6. Pour en savoir plus Denys Ribas : Donald Woods Winnicott, coll Psychanalystes daujourdhui, PUF, 2000 Winnicott : La préoccupation maternelle primaire in De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969 W : La haine dans le contre-transfert, idem W : Le passage de la dépendance à lindépendance dans le développement de lindividu in Processus de maturation chez lenfant Payot 1970 Margaret Little : Mon analyse avec Winnicott (1985), Nouvelle revue de psychanalyse no 33, 1986

19 2. Le jeu et lutilisation de lobjet

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21 1. Enjeu Freud disait « aimer et travailler »; Winnicott ajoute « jouer et créer » comme réalisation psychique de base, porteuse de sens et de vie. Cest devenu une idée très importante dans le domaine thérapeutique Les thérapeutes denfants jouent mais les autres aussi veulent jouer. Cest à la mode mais attention: Il y a jouer et jouer : playing nest pas game ! Et sil faut devenir « medium malléable », ce nest pas facile!

22 2. Connaître Winnicott Au Paddington Green, sa consultation du mercredi va évoluer dune clinique pédiatrique à celle dun psychiatre denfants rompu à la psychanalyse, son génie en plus. Voir la Consultation thérapeutique En 1923, il commence aussi une psychanalyse (de 10 ans) avec J.Strachey, connu pour sa traduction complète de Freud en langue anglaise En 1926, arrivée de M.Klein à Londres. Winnicott commence une supervision avec elle en 1935 et fait une 2 e analyse avec une de ses disciples, J. Riviere er article important de Winnicott sur la défense maniaque où son originalité entre Freud et M.Klein commence déjà à se profiler

23 3. Développement Le jeu en tant que porteur de sens : playing nest pas game Du jeu chez lenfant au jeu chez ladulte Squiggles Fonction clinique du jeu Lutilisation de lobjet

24 Playing nest pas game ! Winnicott ne valorise pas le jeu avec des règles rigides préexistantes (game). De plus, il établit une distinction marquante entre la signification du substantif « play » (le jeu) et la forme verbale « playing » (jouer, lactivité de jeu, le jeu en train de se faire) Cest le playing qui a de la valeur et renforce le sentiment dexister. Il permet la distinction entre jeu créatif et jeu compulsif. Le plaisir de jouer est un signe de santé chez lenfant qui grandit W. met laccent sur la manière dont un individu utilise le jeu afin de faire ses propres expérience et de les communiquer

25 Du jeu chez lenfant au jeu chez ladulte Le plaisir de jouer est un signe de santé chez lenfant qui grandit W. la repéré dans sa pratique, dabord avec le jeu de la spatule puis avec le squiggle (gribouillis). Il lobserve puis le met en action dans ce quil appelle une situation établie qui deviendra le setting (ou le cadre) Ceci est parfaitement valable avec les adultes sauf que « les choses sont plus difficiles à décrire quand le matériel apporté par le patient apparaît surtout en termes de communication verbale »

26 Squiggles

27 Fonction clinique du jeu Transposée sur le plan thérapeutique, la capacité de jouer est à la fois un moyen et une réalisation; à travers le jeu, lespace symbolique est atteint et peut se (re-)constituer. « là où le jeu nest pas possible, le travail du thérapeute vise à amener le patient dun état où il nest pas capable de jouer à un état où il est capable de le faire » Lespace de jeu est plus important que linterprétation

28 Lutilisation de lobjet Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du « jeu » (de lenfant) est véritablement agressive et destructrice. En attaquant, il va utiliser lautre comme un objet. Cest pourquoi lenvironnement doit survivre à la destructivité. Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse « utiliser ». Cela signifie quil reste plus ou moins le même et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne rejette pas. La mère qui nest pas suffisamment bonne ne survit pas ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du bébé, cest un empiétement avec les risques dévolution vers un « faux self » ou une tendance anti- sociale

29 4. A retenir pour notre clinique Jouer de façon créative nest pas facile; certains patients ny arrive pas et cest un des premiers objectifs que de le leur permettre ne serait-ce qu'à minima; cest aussi le but le plus ambitieux. Le véritable thérapeute est capable de se laisser utiliser à la façon dun « medium malléable » qui sera chaque fois un peu différent en fonction des besoins de tel ou tel patient Puis-je jouer? Pouvez-vous jouer?

30 5. Illustrations Nos cas cliniques Se cacher est un très grand plaisir mais ne pas être trouvé est une catastrophe

31 6. Pour en savoir plus Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et réalité (1971),Gallimard 1975 W: Lutilisation de lobjet et le mode de relation à lobjet au travers des identifications, Jeu et réalité W: La consultation thérapeutique et lenfant, Gallimard, 1971 de Coulon Nicolas (2005): Léquation ludique in Tribune psychanalytique, no 6, Ed. de lAire

32 Les approches thérapeutiques selon Winnicott Dr Nicolas de Coulon SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013

33 4 thèmes : 1. La relation mère – enfant comme paradigme 2. Le jeu et lutilisation de lobjet 3. Lobjet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. holding et handling

34 14 novembre 2013 Thèmes 3 et 4 : 3. lobjet transitionnel et les phénomènes transitionnels 4. holding et handling

35 Déclinaison de chaque thème : 1. Connaître Winnicott 2. Enjeu 3. Développement 4. A retenir pour notre clinique 5. Illustrations 6. Pour en savoir plus

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37 3. Lobjet transitionnel et les phénomènes transitionnels

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39 1. Connaître Winnicott Pendant la 2 e guerre mondiale, à Londres, au milieu des bombardements, les « Controverses » entre les partisans de Mélanie Klein et ceux de Anna Freud font rage. Winnicott se tient solidement à lintersection, empêche une scission de la Société Britannique de Psychanalyse et représente ainsi le « Middle group » Il devient aussi psychiatre consultant pour lévacuation à la campagne des enfants de Londres menacés par les bombardements. Il observe ainsi les effets des séparations familiales et supervise les traitements de petits délinquants. Il peut alors développer ses idées sur la « tendance antisociale » Il y travaille avec une assistante sociale psychiatrique qui deviendra sa seconde femme, Clare Britton

40 2. Enjeu Lobjet transitionnel est maintenant connu de tous alors quil était passé inaperçu (ou difficile à percevoir) pour des générations de parents (comme la sexualité infantile) ! La véritable importance nest toutefois pas dans le doudou mais bien dans lespace transitionnel qui est fondamental pour lautonomie psychique Il se prolonge dans lart et la culture dont nous avons tous un impérieux besoin. Quelle est son importance thérapeutique?

41 3. Développement Lobjet transitionnel Lespace potentiel Les phénomènes transitionnels Le paradoxe du trouvé-créé

42 Lobjet transitionnel Lobjet auquel lenfant sattache au point den avoir besoin pour se calmer (la poupée spéciale, le chiffon, la couverture, le pouce, la mère…) Permet la distinction entre le dedans et le dehors, en étant justement ni dedans ( me ) ni dehors ( not me ) Qualifiée donc de 1 ère possession non-moi = à moi mais pas de moi

43 Lespace potentiel Laire hypothétique (appelée aussi aire intermédiaire) qui existe (mais ne peut pas exister) entre le bébé et lobjet (primaire = la mère) Elle émerge à la sortie de la fusion avec lobjet (un bébé, ça nexiste pas!), pendant la phase de répudiation (séparation) de lobjet (comme nétant pas moi) Cet espace potentiel nest ni dedans (dans la réalité psychique) ni dehors (dans le monde extérieur, en dehors du contrôle magique) En font partie : jouer (le jeu en train de se faire), créer (la créativité à lœuvre), lexpérience culturelle (plus que la culture en soi), lexpérience de la psychothérapie ou psychanalyse

44 Les phénomènes transitionnels Définition encore plus globale : Ces phénomènes portent sur une dimension vitale qui nappartient ni à la réalité interne ni à la réalité externe et qui aboutira à la symbolisation Les phénomènes transitionnels sont porteurs du jeu et de la créativité Ils permettent de passer du stade de la dépendance absolue à la dépendance relative en sappuyant sur lillusion, la proto-symbolisation, lutilisation de lobjet Ils ouvrent sur lexpérience culturelle

45 Le paradoxe du trouvé-créé Le bébé crée lobjet (primaire = la mère) mais lobjet était là en attendant dêtre créé Ceci signifie que, dans son omnipotence, le bébé peut sentir/croire quil a lui créé la mère; la mère doit maintenir lillusion et ne jamais lui demander: las-tu crée ou las-tu trouvé? Il faut accepter que ce paradoxe demeure non résolu, ce qui permet le maintien de laire dillusion qui est justement la précondition de la transitionnalité

46 4. A retenir pour notre clinique Le parent, la mère suffisamment bonne, respecte lobjet transitionnel, ne le perd pas, ne le lave pas (trop souvent), ninterroge pas sa nécessité Le thérapeute va chercher ce qui fonctionne comme objet, aire, phénomènes transitionnels avec son patient et le respecter, tant que cest nécessaire puisquil perd son utilité concrète pour être relayé par des éléments de plus en plus symboliques Lutilisation des médiums divers dans les soins qui peuvent prendre une grande valeur transitionnelle: approches corporelles, activités créatrices…tout ce qui est bon pour la symbolisation

47 6. Pour en savoir plus Winnicott : Objets transitionnels et phénomènes transitionnels. Une étude de la première possession non-moi (1951) in De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969 Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et réalité (1971),Gallimard 1975

48 4. Holding et Handling

49 1. Connaître Winnicott Winnicott prend comme psychanalyste de plus en plus dadultes en traitement. Il ne se contente pas de cas faciles mais va ouvrir là-aussi une voie de pionnier en proposant des cures à des patients très perturbés que nous appelons maintenant borderline ou états-limites Il parle et écrit beaucoup, dans un style inimitable, ce qui permet une confrontation avec ses contemporains (qui nétaient pas toujours daccord avec lui, loin sen faut),et surtout une reprise de ses propositions dans la psychanalyse contemporaine et les thérapies qui en découlent. Aucun auteur anglo-saxon na autant influencé la psychanalyse française par exemple (actuellement rattrapé par Bion!)

50 2. Enjeu Winnicott a aussi créé-trouvé le terme de holding pour décrire la façon dont une mère – suffisamment bonne - tient (bien, fermement et doucement à la fois) son bébé et de handling pour la façon dont elle le manipule. Nous lutilisons de plus en plus pour parler de la façon de nous occuper (bien) de nos patients, en particulier les plus démunis, ceux qui ont besoin dêtre « portés » Ce thème nous conduit aussi à revisiter la question de la régression à la dépendance dans la psychanalyse. Aucun progrès décisif nest possible sans ce passage douloureux pour patient et thérapeute Les approches corporelles sen inspirent souvent : packs, massages relaxants, relaxation…

51 3. Développement Dépendances Une théorie de la régression Holding ou environnement contenant ou tenue ou portance Handling (Les packs, une application)

52 Dépendances dialectique intéressante avec les addictions Pour Winnicott, la dépendance réelle du bébé de son environnement est déterminante pour son développement émotionnel. Hilflosigkeit de Freud, état de détresse, désaide. There is no such thing like a baby Il établit 3 stades : 1) la dépendance absolue 2) la dépendance relative 3) vers lindépendance – ce qui signifie que personne ne parvient à une indépendance totale; cest une illusion, pathogène

53 Une théorie de la régression La régression à un état de dépendance peut prendre place dans le cadre du traitement comme moyen de revivre un trauma que le patient na pas encore vraiment vécu car il na pas pu en inscrire psychiquement lexpérience. Ce trauma a correspondu à une défaillance de lenvironnement La régression est la marque dun retour à une ancienne étape de développement, revécu par exemple dexpériences précoces et non verbales Le patient doit avoir suffisamment confiance dans son thérapeute ou analyste

54 Holding ou Environnement contenant ou tenue ou portance Environnement de la préoccupation maternelle primaire; physiologie et psychologie ne sont pas encore vraiment séparées. Suppose une fiabilité non mécanique (le « nourrissage » ne suffit pas) mais affective Le Holding protège des blessures, prend en compte la sensibilité du bébé, implique une continuité de soins, jour et nuit, sadapte en permanence aux transformations, devient donc de moins en moins nécessaire Il permet la continuité du sentiment dexistence, permanence du Self; à lopposé se trouve la réaction (à un empiètement) qui interrompt ce sentiment (trauma)

55 Handling Pour Winnicott, la manière de prendre et de manipuler le bébé fait partie intégrante du Holding Ceci inclut le plaisir de la mère à soccuper, à tenir son bébé = une expression de son amour : pour que la psyché habite le soma = personnalisation Comment « prendre » le patient, une métaphore très proche du corps.

56 Intégration psychosomatique Le holding et le handling suffisamment bons permettent lintégration psychosomatique et la constitution dun vrai self Dans la thérapie, ils permettent au patient de remettre en mouvement les aspects gelés (clivés, non symbolisés), de renoncer au faux self

57 Lutilisation de lobjet Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du « jeu » (de lenfant) est véritablement agressive et destructrice. En attaquant, il va utiliser lautre comme un objet. Cest pourquoi lenvironnement doit survivre à la destructivité. Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse « utiliser ». Cela signifie quil reste plus ou moins le même et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne rejette pas. La mère qui nest pas suffisamment bonne ne survit pas ou se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du bébé, cest un empiétement avec les risques dévolution vers un « faux self » ou une tendance anti- sociale

58 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES Définition : Approche psycho-corporelle, dérivée de l'hydrothérapie, utilisée à des fins thérapeutiques pour des patients présentant des décompensations psychiatriques sévères et/ou invalidantes. Technique : Il s'agit d'envelopper le patient dans des draps et des linges humides et glacés qui se réchauffent rapidement par la chaleur du corps du patient (vasodilatation périphérique réactionnelle) et procurent ensuite un sentiment de bien-être au moins équivalent à un bain chaud. La séance dure 45 minutes à 1 heure. Les soignants (habituellement deux personnes, si possible un médecin et un infirmier) demeurent aux côtés du patient. Objectifs : 1.Contention : soutien intensif en vue d'une réunification psychocorporelle dans les cas de désorganisation somato-psychique grave. 2.Détente : qui peut être visée dans un deuxième temps et ne s'obtient que progressivement. 3.Aide au réinvestissement corporel. 4.Réorganisation psychosomatique.

59 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES Mode d'action :La réaction physiologique provoquée et l'utilisation d'un "médium" (enveloppement) permettent l'établissement d'une relation de soins de type "transitionnel" (Winnicott). L'évolution peut aussi prendre une teinte psychothérapeutique. Indications :Patients gravement perturbés, habituellement psychotiques ou borderline, avec lesquels l'entrée en relation verbale est problématique, soit dans le cadre hospitalier, soit dans un cadre intermédiaire (par exemple : Centre de Crise) ou ambulatoire. A noter que l'utilisation des packs permet habituellement de réduire la médication, neuroleptique en particulier. Cette technique est utilisée principalement pour les adultes, mais elle l'est aussi pour les enfants, même petits et les personnes âgées.

60 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES Déroulement : Il existe plusieurs types de cures, les plus fréquentes étant : 1.la contention : avec une série de packs quotidiens pendant une période limitée dans les moments de désorganisation extrême (important : garder la plus grande permanence possible de soignants, peu nombreux et toujours les mêmes). 2.La cure classique qui comprend deux à trois packs par semaine sur une durée qui peut s'étendre sur plusieurs mois, pouvant par exemple commencer en hôpital et se poursuivre ambulatoirement (important : la construction de la relation avec deux thérapeutes mérite alors une supervision soigneuse des éléments psychothérapeutiques mis en jeu).

61 4. A retenir pour notre clinique Il est très nécessaire de savoir « tenir » un patient, de pratiquer le holding. Ceci peut se faire physiquement ou verbalement mais se révèle surtout dans lattitude psychique du thérapeute Divers « médium » peuvent aussi entrer en ligne de compte (en premier lieu les approches corporelles), lergo-,lart-thérapie…

62 6. Pour en savoir plus Winnicott : La théorie de la relation parent- nourrisson (1960) in Processus de maturation chez lenfant de Coulon Nicolas : Les packs, une application des idées de Winnicott en clinique psychiatrique (1981). In L'Information psychiatrique, vol. 61, no 2, pp (1985)

63 Winnicott portrait


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