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ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE LA POSE ET DE LA SURVEILLANCE DES CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES (Étude au CHU Sahloul de Sousse – Tunisie Avril 2003) Pour.

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1 ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE LA POSE ET DE LA SURVEILLANCE DES CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES (Étude au CHU Sahloul de Sousse – Tunisie Avril 2003) Pour Les IX èmes JOURNEES NATIONALES DHYGIENE Travail Fait par : Monia KETTANA et coll Hammamet Mai 2003

2 Monia KETTANA 2IX èmes Journées Nationales dHygiène INTRODUCTION La qualité des pratiques professionnelles : un des facteurs déterminants de la qualité des soins dans les établissements de santé. La qualité des pratiques professionnelles : un des facteurs déterminants de la qualité des soins dans les établissements de santé. Evaluer la qualité de ces pratiques : exigence professionnelle. Evaluer la qualité de ces pratiques : exigence professionnelle. Laudit : une méthode dynamique dévaluation des pratiques professionnelles. Laudit : une méthode dynamique dévaluation des pratiques professionnelles.

3 Monia KETTANA 3IX èmes Journées Nationales dHygiène INTRODUCTION (suite) Principe de laudit : comparer une pratique de soins réelle à une pratique théorique de référence. Principe de laudit : comparer une pratique de soins réelle à une pratique théorique de référence. Il démontre lécart qui existe entre ce que lon devrait faire et ce lon fait réellement. Il démontre lécart qui existe entre ce que lon devrait faire et ce lon fait réellement. Il prend pour cadre de référence létat actuel des connaissances Il prend pour cadre de référence létat actuel des connaissances Il sinscrit dans un objectif damélioration locale de la qualité des soins. Il sinscrit dans un objectif damélioration locale de la qualité des soins.

4 Monia KETTANA 4IX èmes Journées Nationales dHygiène Notre Audit est : Etude au service de Cardiologie du CHU Sahloul de Sousse 1 mois 1 mois Evaluer la Pratique Actuelle Pose des CVP Surveillance des CVP Pose des CVP Surveillance des CVP

5 Monia KETTANA 5IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE Laudit comporte 6 étapes : Choix du thème et initialisation de l'étude ; Choix du thème et initialisation de l'étude ; Choix des critères (ou constitution du référentiel); Choix des critères (ou constitution du référentiel); Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ; Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ; Recueil des données et mesure ; Recueil des données et mesure ; Analyse des résultats ; Analyse des résultats ; Élaboration des recommandations et suivi. Élaboration des recommandations et suivi.

6 Monia KETTANA 6IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude Critères de choix du thème : Critères de choix du thème : la fréquence : geste invasif, de pratique courante, la fréquence : geste invasif, de pratique courante, peut être banalisé en raison de sa fréquence. peut être banalisé en raison de sa fréquence. le risque infectieux : l'incidence d'infection sur le risque infectieux : l'incidence d'infection sur CVP est de l'ordre de 3 % CVP est de l'ordre de 3 % le manque de cohésion intra et inter équipes à le manque de cohésion intra et inter équipes à l'intérieur d'une même structure. l'intérieur d'une même structure.

7 Monia KETTANA 7IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) (suite) Composition du groupe de projet : Composition du groupe de projet : Le groupe de projet : Le groupe de projet : - Un groupe opérationnel : 2 médecins internes - Un groupe opérationnel : 2 médecins internes 1 hygiéniste 1 hygiéniste - Un coordonnateur : référent et encadreur - Un coordonnateur : référent et encadreur

8 Monia KETTANA 8IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) Problématique : Problématique : Etat des lieux : Pratique hétérogène Etat des lieux : Pratique hétérogène Lié à : labsence de consensus et de protocole formalisé. Lié à : labsence de consensus et de protocole formalisé. Se traduisant par : Se traduisant par : - Le mécontentement des malades - Le mécontentement des malades - Un taux dinfections locales jugé inacceptable. - Un taux dinfections locales jugé inacceptable.

9 Monia KETTANA 9IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) (suite) Objectifs spécifiques : Objectifs spécifiques : Sur le plan opérationnel : Sur le plan opérationnel : - Harmoniser la pratique de ce soin, - Harmoniser la pratique de ce soin, - Participer à la réduction des IN, - Participer à la réduction des IN, - Sensibiliser les professionnelles à laudit. - Sensibiliser les professionnelles à laudit.

10 Monia KETTANA 10IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration dune grille de critères à partir dun référentiel Tronc commun de critères mesurer les éléments majeurs. Vérification de lidentification du malade et de la prescription avant le soin, Vérification de lidentification du malade et de la prescription avant le soin, Présence et utilisation dun container à objets souillés et piquants. Présence et utilisation dun container à objets souillés et piquants. Le lavage simple des mains avant la préparation du matériel, Le lavage simple des mains avant la préparation du matériel, Le choix du site de ponction : Le choix du site de ponction : Les membres inférieurs sont à éviter : risque dinfections plus élevé, Les membres inférieurs sont à éviter : risque dinfections plus élevé, Éviter le pli du coude Éviter le pli du coude

11 Monia KETTANA 11IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration dune grille de critères à partir dun référentiel (suite) Préparation du site de ponction : Préparation du site de ponction : Rasage : si pilosité importante gênant la pose du CVP Rasage : si pilosité importante gênant la pose du CVP Lavage rigoureux (solution moussante antiseptique), Rinçage (eau stérile), Lavage rigoureux (solution moussante antiseptique), Rinçage (eau stérile), Séchage (compresses stériles) Séchage (compresses stériles) Lavage ANTISEPTIQUE des mains avant la pose du CVP Lavage ANTISEPTIQUE des mains avant la pose du CVP Port de gants stériles Port de gants stériles ASEPSIE RIGOUREUSE : compresses stériles + solution antiseptique ASEPSIE RIGOUREUSE : compresses stériles + solution antiseptique (Bétadine dermique 10%) (Bétadine dermique 10%) Application dun pansement stérile recouvrant le point de ponction Application dun pansement stérile recouvrant le point de ponction

12 Monia KETTANA 12IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration dune grille de critères à partir dun référentiel (suite) dun référentiel (suite) Lavage simple des mains après le soin Lavage simple des mains après le soin La date de pose est notée si possible sur le pansement à distance du site de La date de pose est notée si possible sur le pansement à distance du site de ponction (pas de feutres) ponction (pas de feutres) Lacte est noté sur le dossier médical, la fiche de surveillance Lacte est noté sur le dossier médical, la fiche de surveillance Fréquence des changements : les CVP doivent être changés toutes les 72h ou Fréquence des changements : les CVP doivent être changés toutes les 72h ou avant en cas de complications. avant en cas de complications. Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique

13 Monia KETTANA 13IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration dune grille de critères à partir dun référentiel (suite) Sélection des critères : Ces critères sont divisées en : Sélection des critères : Ces critères sont divisées en : Critères de Notion validée Valeur attendue Ressources Matériel utile adapté ex : type de KT, compresses, pansement 100% Processus Manière de procéder ex : préparation du site de ponction 100% Résultat Impact du processus En terme : microbiologique, satisfaction des malades et infirmiers Cultures <0 dans 90% Remarque : Nombre de critères sélectionnés < 20 Remarque : Nombre de critères sélectionnés < 20

14 Monia KETTANA 14IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 3 : Type détude & Méthode de mesure Type détude : Type détude : Lapproche prospective simpose pour lévaluation de cette pratique profes- sionnelle : Observer les gestes successifs objectiver la qualité appliquée. Echantillon : Echantillon : La taille de léchantillon prévisionnel est de 30 à 50 actes. En dessous de ce nombre les résultats sont difficilement interprétables. Dans notre étude : - Service de Cardiologie du CHU Sahloul de Sousse - Service de Cardiologie du CHU Sahloul de Sousse - Les malades hospitalisés entre le 31 mars 2003 et le 05 avril Les malades hospitalisés entre le 31 mars 2003 et le 05 avril Tous les cas de CVP mis en place du 31 mars 2003 au 30 avril Tous les cas de CVP mis en place du 31 mars 2003 au 30 avril 2003

15 Monia KETTANA 15IX èmes Journées Nationales dHygiène MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 3 : Type détude & Méthode de mesure (suite) Instrument de Mesure : Instrument de Mesure : Fiche de recueil des données intégrant les critères sélectionnés. Fiche de recueil des données intégrant les critères sélectionnés. Elle comporte : Elle comporte : Identification du malade Identification du malade Indication médicale de la pose du CVP Indication médicale de la pose du CVP Date de pose Date de pose Durée de pose Durée de pose Site de ponction Site de ponction Technique et Conditions dhygiène de la pose Technique et Conditions dhygiène de la pose Date de lablation Date de lablation Indication et Conditions dhygiène de lablation Indication et Conditions dhygiène de lablation Notation de lacte (pose et ablation) Notation de lacte (pose et ablation)

16 Monia KETTANA 16IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats Remplissage des Questionnaires : Remplissage des Questionnaires : Chaque fiche est identifiée au nom du malade Evaluation de la pose et de la surveillance Evaluation de la pose et de la surveillance dun seul CVP. Ainsi pour le même malade bénéficiant de poses successives de CVP remplir plusieurs questionnaires. successives de CVP remplir plusieurs questionnaires.

17 Monia KETTANA 17IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Population : - 43 malades hospitalisés - 43 malades hospitalisés - 38 ont eu des CVP - 38 ont eu des CVP - 5 nont pas eu de CVP - 5 nont pas eu de CVP Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Exploitation et présentation des données : 88,3% 11,7 % Fréquence de Cathétérisme

18 Monia KETTANA 18IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Nombre de CVP mis en place = 55 CVP > 30 Nombre de CVP mis en place = 55 CVP > 30 Tous les CVP ont été mis en place par un infirmier. Tous les CVP ont été mis en place par un infirmier. La vérification de lidentification et de la prescription du soin est faite dans 100% des cas. La vérification de lidentification et de la prescription du soin est faite dans 100% des cas.

19 Monia KETTANA 19IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS - Coronarographie : 49% des cas - Traitement : 41% des cas - Autre : 10 % des cas Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Indication de la pose du CVP :

20 Monia KETTANA 20IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS - Pli du coude : 0% des cas - Avant – bras : 47,27 % - Poignet : 18 % - Position distale (main) : 34,5 % Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Site de ponction :

21 Monia KETTANA 21IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS - CVP < 72h : 61,8% - CVP > ou = 72h : 38,2 % Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Durée de pose de un CVP : 61,8% 38,2% La pose de la Majorité des CVP a duré moins que 3 jours.

22 Monia KETTANA 22IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) (suite) Durée Totale de pose de CVP chez tous les malades : - en Heures : 3902 h - en Heures : 3902 h - en Jours : 162 j + 14 h - en Jours : 162 j + 14 h Moyenne de pose en jours du CVP : 71 heures/CVP < 3 j

23 Monia KETTANA 23IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Présence et utilisation dun container à objets souillés et Présence et utilisation dun container à objets souillés et piquants : 100% des cas piquants : 100% des cas Lavage des Mains : Lavage des Mains : - Antiseptique : 5 cas - Antiseptique : 5 cas - Pas de Lavage : 50 cas - Pas de Lavage : 50 cas 90,9% 9,1%

24 Monia KETTANA 24IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Rasage du site : 0 % des cas Rasage du site : 0 % des cas Lavage et Rinçage du site : 0 % des cas ?! Lavage et Rinçage du site : 0 % des cas ?! Port de Gants stériles ou propres : 0% des cas Port de Gants stériles ou propres : 0% des cas Décontamination du garrot : 0% des cas Décontamination du garrot : 0% des cas

25 Monia KETTANA 25IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Désinfection du Site de Ponction : Désinfection du Site de Ponction : Le coton est plus utilisé On désinfecte surtout avec lalcool blanc Le coton est plus utilisé On désinfecte surtout avec lalcool blanc (compresses dans ¼ des cas) ( Bétadine : 20 cas 36,4%) (compresses dans ¼ des cas) ( Bétadine : 20 cas 36,4%) 74,5% 25,5% 63,6% 9,1% 27,3%

26 Monia KETTANA 26IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) (suite) Pose de Pansement occlusif stérile : 100 % des cas Pose de Pansement occlusif stérile : 100 % des cas Notation de lacte : Notation de lacte : - Dossier médical : 0 cas - Dossier médical : 0 cas - Feuille de Température : 0 cas - Feuille de Température : 0 cas - Pansement : 13 cas - Pansement : 13 cas 23,6% 76,4%

27 Monia KETTANA 27IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Ablation du CVP : Ablation du CVP : Lavage des Mains : Lavage des Mains : - Antiseptique : 1 cas - Antiseptique : 1 cas - Pas de lavage : 51 cas - Pas de lavage : 51 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas Port de gants : 0 cas Port de gants : 0 cas Désinfection : Désinfection : - Alcool blanc : 34 cas - Alcool blanc : 34 cas - Bétadine dermique : 2 cas - Bétadine dermique : 2 cas - Ether : 1 cas - Ether : 1 cas - Coton sec seul : 15 cas - Coton sec seul : 15 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas 61,8% 27,2% 1,8% 3,7% 1,8% 92,7% 5,5%

28 Monia KETTANA 28IX èmes Journées Nationales dHygiène RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Ablation du CVP : (suite) Ablation du CVP : (suite) Mise en place dun pansement stérile après ablation : 7 cas uniquement ! Mise en place dun pansement stérile après ablation : 7 cas uniquement ! Notation de lablation : 0 cas ! Notation de lablation : 0 cas ! Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique : Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique : - Nombre de cultures du bout distal du CVP : 0 cas - Nombre de cultures du bout distal du CVP : 0 cas - Nombre de cas dInfection Nosocomiale : 0 cas - Nombre de cas dInfection Nosocomiale : 0 cas

29 Monia KETTANA 29IX èmes Journées Nationales dHygiène ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats Causes des écarts : 4 Types de causes Causes des écarts : 4 Types de causes Au niveau professionnel : Au niveau professionnel : Difficulté à changer des habitudes pratiques et à intégrer des normes dhygiène plus strictes pour : Difficulté à changer des habitudes pratiques et à intégrer des normes dhygiène plus strictes pour : - lavage des mains - lavage des mains - technique de préparation du site, - technique de préparation du site, - décontamination du garrot - décontamination du garrot - port des gants … - port des gants … Au niveau organisationnel : Au niveau organisationnel : Difficulté à transmettre dans le dossier du malade des données importantes Difficulté à transmettre dans le dossier du malade des données importantes pour le suivi et une meilleure coordination des soins. pour le suivi et une meilleure coordination des soins.

30 Monia KETTANA 30IX èmes Journées Nationales dHygiène ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats (suite) Au niveau institutionnel : Au niveau institutionnel : Les conditions matérielles parfois inadéquates peuvent poser Les conditions matérielles parfois inadéquates peuvent poser problème. problème. Exemple : Exemple : * Point deau non disponible dans les chambres de malades gênant le lavage antiseptique des mains prévu le plus près possible du lieu du soin. * Point deau non disponible dans les chambres de malades gênant le lavage antiseptique des mains prévu le plus près possible du lieu du soin. * Manque de gants stériles, de Bétadine dermique, de compresses stériles * Manque de gants stériles, de Bétadine dermique, de compresses stériles

31 Monia KETTANA 31IX èmes Journées Nationales dHygiène ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats (suite) Au niveau individuel : Au niveau individuel : La charge de travail habituelle perçue comme lourde par les infirmiers, la La charge de travail habituelle perçue comme lourde par les infirmiers, la mobilité géographique peuvent être des facteurs de démotivation. mobilité géographique peuvent être des facteurs de démotivation. Pourquoi pas dIN malgré les écarts importants ? Pourquoi pas dIN malgré les écarts importants ? Labsence dIN peut être expliquée par : Labsence dIN peut être expliquée par : - La durée moyenne de pose en heures/CVP qui est de 71h/CVP donc < 72h : le risque dIN augmente au-delà de 72h. - La durée moyenne de pose en heures/CVP qui est de 71h/CVP donc < 72h : le risque dIN augmente au-delà de 72h. - Aucune partie distale de CVP na été mise en culture même en cas dablation accidentelle par le malade. - Aucune partie distale de CVP na été mise en culture même en cas dablation accidentelle par le malade.

32 Monia KETTANA 32IX èmes Journées Nationales dHygiène RECOMMANDATIONS Etape 6 : Elaboration de recommandations et suivi : Le matériel doit être présent à tout moment pour ce soin Meilleure gestion des consommables (ex : savon antiseptique – set à pansement – compresses stériles – Bétadine dermique …) ceci par prévision dune marge de sécurité et un contrôle quotidien. Le matériel doit être présent à tout moment pour ce soin Meilleure gestion des consommables (ex : savon antiseptique – set à pansement – compresses stériles – Bétadine dermique …) ceci par prévision dune marge de sécurité et un contrôle quotidien. Lutilisation plus rationnelle des antiseptiques. Lutilisation plus rationnelle des antiseptiques. Renforcement des informations qualitatives à communiquer dans le dossier de soins (surveillance manuelle et visuelle et ce que ressent le malade) afin de détecter précocement tout signe inflammatoire. Renforcement des informations qualitatives à communiquer dans le dossier de soins (surveillance manuelle et visuelle et ce que ressent le malade) afin de détecter précocement tout signe inflammatoire. La diffusion du protocole à dautres services au sein de létablissement. La diffusion du protocole à dautres services au sein de létablissement. La réévaluation doit se situer au cours de lannée suivante. Elle permettra de vérifier limpact des actions correctives en utilisant les mêmes critères avec un instrument de mesure parfois amélioré. La réévaluation doit se situer au cours de lannée suivante. Elle permettra de vérifier limpact des actions correctives en utilisant les mêmes critères avec un instrument de mesure parfois amélioré.

33 Monia KETTANA 33IX èmes Journées Nationales dHygiène CONCLUSION Lutilisation des KTP fait partie intégrante des soins aux patients et demeure de pratique courante dans les services hospitaliers. Ils permettent dadministrer par perfusion des solutés, des produits sanguins, des solutions nutritives et des médicaments. Cependant, ces cathéters peuvent permettre aux micro- organismes de sintroduire dans la voie sanguine et peuvent ainsi être à lorigine de maladies graves chez les patients. On peut réduire au minimum le risque dinfections en prenant des mesures préventives adéquates.

34 Monia KETTANA 34IX èmes Journées Nationales dHygiène CONCLUSION Il est maintenant généralement admis que la flore cutanée migrant à partir du point dinsertion est à lorigine de la majorité des infections reliées au cathétérisme veineux périphérique. Cest pourquoi on a évalué la pratique des mesures préventives comme lasepsie, lentretien du point dinsertion, le type de pansement et la fréquence des remplacements des cathéters. Cest la technique aseptique et des normes de durée raisonnable dutilisation qui peuvent réduire le risque dinfections.

35 Monia KETTANA 35IX èmes Journées Nationales dHygiène Conditions dhygiène à respecter ! Mettre lalèse de Lavage hygiénique Rasage du site de ponction Laver rigoureusement protection sous le membre des mains proscrit (ciseaux ou tendeuse) le site de ponction. à ponctionner (rasoir à lame interdit) Rincer et Essuyer. Lavage antiseptique Mise en place du garrot Asepsie rigoureuse large Pose du cathéter Des mains et port de Gants décontaminé antiseptique à large spectre Jeter le mandrin dans Lavage hygiénique Jeter le mandrin dans Lavage hygiénique un Container des mains à la fin. un Container des mains à la fin.

36 Monia KETTANA 36IX èmes Journées Nationales dHygiène BIBLIOGRAPHIE 1- Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé : Évaluation de la qualité de la pose et de la surveillance de cathéters veineux courts. Juin 1998; Naomi P. OGrady, MD, Mary Alexander et coll Guidelines for the prevention of intravascular catheter- Related infections. Pediatrics Vol.110, N° 5, Novembre 2002, pp. e Guide de Prévention des Infections: Prévention des infections liées aux dispositifs dabord intravasculaire à demeure. Relevé des maladies transmissibles au Canada – Supplément. Vol 23 S8, déc GHOZZI K. Audit de la pose des cathéters veineux périphériques et de la gestion du risque infectieux. Thèse pour diplôme de docteur en Médecine. Faculté de Médecine de Sousse: 14/06/2003

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