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Investigation d'un épisode épidémique Méthodologie Points de repère pratiques.

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1 Investigation d'un épisode épidémique Méthodologie Points de repère pratiques

2 Investigation d'un épisode épidémique Pourquoi ? l Arrêter l'épidémie l Prévenir de nouveaux épisodes l Améliorer notre connaissance l Évaluer le système de surveillance l Mettre en place un système de surveillance l Apprendre et enseigner

3 Objectifs spécifiques de l'investigation Identifier : l l'agent causal l le mode de transmission l la source l le véhicule de transmission l la population à risque l l'exposition, cause de la maladie

4 Nature rétrospective de l'enquête l L'épidémie existe depuis plusieurs jours, semaines, ou mois. l Compter sur la mémoire des gens l Données déjà collectées – les utiliser ou non? Jamais trop tard, mais plus difficile

5 Préparation Recueil dinformations préliminaires – Données disponibles – Consulter des experts (microbio, veto, entomo …) – Ecrire une page mémo Informer les personnes concernées Autorisation, ordre de mission, voyage Comité d'investigation – Multidisciplinaire – Identifier le responsable – Répartir tâches

6 Préparation « Check list » Documentation – Benenson – Publication – Messagerie – Internet, Promed – Coordonnées personnes ressources – Anciens questionnaires Matériel – Portable (batteries, logiciels) – Calculatrice – Cahier – Appareil photos + film – Cartes de la zone – Equipement de laboratoire

7 Les étapes dune investigation Peu importe lordre ! Étape Descriptive 1)Affirmer son existence Y a-t-il une épidémie ? 2) Confirmer le diagnostic : De quelle maladie parle-t-on? 3) Définir, rechercher, compter les cas 4) Examiner les données : Quand? Où? Qui?

8 Les étapes dune investigation Analyse 5) Formuler une ou des hypothèses 6) Tester la ou les hypothèses 7) Confronter l'hypothèse avec des faits établis 8) Réaliser des études complémentaires Synthèse et action 9) Rédiger un rapport, communiquer 10) Prendre des mesures de contrôle et de prévention

9 1. Affirmer l'existence de l'épidémie Épidémie – n° cas observés > n° cas attendus Cas attendus ?? – Données de surveillance – Cliniciens, registres des hôpitaux – Enquêtes hôpitaux, labo, médecins, écoles.. Attention aux artefacts !!!! – Variations saisonnières : (diarrhées dhiver) – Variation notification : (nouveau système de surveillance) – Variation de diagnostic : (nouvelle technique) – Erreur de diagnostic : ("fausses épidémies")

10 Epidemie de cholera dans la ville de Ndjamena, Juin-Juillet 2001

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12 2. Confirmer le diagnostic Laboratoire – sérologie – isolement, sérotype, lysotype, etc. – agent toxique Rencontrer les médecins Examiner quelques malades Rendre visite aux laboratoires Pas nécessaire de confirmer tous les cas

13 Le 20 juin 2001 un patient, au retour dun voyage au Nigeria, M. X. est admis à lhôpital général de NDjamena pour vomissements et diarrhées. Des analyses de laboratoire de routine sont demandées par le clinicien au laboratoire central. Au vu de laspect des selles du patient, le responsable du laboratoire, suspectant un choléra recherche le vibrion. La présence dun Vibrio Cholerae sérogroupe 01 est confirmé le 21 juin (sérum polyvalent). Epidémie de cholera dans la ville de Ndjamena, Juin-Juillet 2001

14 3.1. Définir un cas Outil de travail pour compter les cas Critères – cliniques et/ou biologiques – Temps, lieu, personnes Sensible : trouver le plus de cas possible – début épidémie, pendant la recherche de cas – importance de lépidémie – non malades dans le groupe de malades Spécifique – prévenir les erreurs de classification Différent niveaux de certitude Cas certains, probables, suspects

15 3.1. Définir un cas Clinique – Diarrhée aqueuse aigue, avec ou sans vomissement, chez un malade âgé de 5 ans ou plus Laboratoire – Isolement du Vibrio cholera 01 dans les selles du malade souffrant de diarrhée

16 3.1. Définir un cas Suspect – Cas répondant à la definition du cas clinique Probable – Ne sapplique pas Confirmé – Cas suspect confirmé par le laboratoire

17 3.2. Recenser et compter les cas Sources d information - Déclarations - Hôpitaux, cliniques, laboratoires, médecins - Entreprises, écoles - Enquêtes sérologiques - Radio, porte à porte - « Boule de neige » Combien ? pas forcément tous Informations recueillies - Démographiques - Cliniques et biologiques - Expositions éventuelles

18 Epidemie de cholera dans la ville de Ndjamena, Juin-Juillet 2001

19 Epidémie de cholera dans la ville de Ndjamena, Juin-Juillet 2001

20 4. Description des données Temps Lieu Personne

21 4. Décrire les données Temps: courbe épidémique l Distribution des cas selon la date (l'heure, la semaine) de début des signes l Début, pic, importance, durée, fin de l'épidémie l Cas anormaux l Permet de formuler des hypothèses: – période d'incubation, agent responsable – type de source, type de transmission – période dexposition l Évolution de l'épidémie

22 Epidemie de choléra dans la ville de Ndjamena Juin-Juillet 2001

23 4. Décrire les données Lieu 4. Décrire les données Lieu Lieux de vie Lieux d'exposition (travail, repas, trajets, circuits) Cartes (nuages de points, taux d'attaque) Identifier la zone à risque, la population à risque

24 Epidémie de choléra dans la ville de Ndjamena, Juin-Juillet 2001

25 4. Décrire les données Personnes 4. Décrire les données Personnes l Distribution des cas par age, sexe, profession, etc. (Numérateur) – ex: 50 femmes, 100 hommes l Distribution de ces variables dans la population dont sont issus les cas (Dénominateur) – ex: 1500 femmes, 1000 hommes l Calcul de taux dattaque – ex: femmes 50/1500, hommes 100/1000 => Identification de sous-groupe(s) à risque

26 Monthly report of the communicable diseases surveillance system in Ndjamena January - June Diarrhoea cases and deaths Centre de santé Janvier Cas/deces Fevrier C/D Mars C/D Avril C/D Mai C/D Juin C/D Total329/0328/0399/4393/4420/0460/13 Letalité (%)

27 Epidémie de choléra dans la ville de Ndjamena Juin-Juillet 2001 Quartier Nombre des cas Population Taux dattaque Pour mille Ambassatna Amregbe

28 5. Formuler des hypothèses A partir: – des informations descriptives (T,L,P) – de la connaissance de la maladie – d'une étude exploratoire sur quelques cas Expliquant: – L'agent causal – La source – Le mode de transmission – Le véhicule DIFFICILE !!!!

29 5. Formulation dhypothèse Enquête exploratoire Rechercher ou argumenter une hypothèse Interroger quelques cas: – questionnaire ouvert et complet Exposition en commun ?

30 6. Tester les hypothèses Objectifs – Exposition spécifique: le véhicule et la source – Facteurs facilitateurs ou protecteurs: hôte, agent, environnement Enquête à visée étiologique: – Cohorte rétrospective – Cas-témoins

31 6. Tester les hypothèses Cohorte Collectivité fermée, banquet, groupe défini Pour chaque exposition: – Taux dattaque chez les exposés – Taux dattaque chez les non exposés – Risque relatif et IC à 95% Risque spécifique pour chaque exposition

32 6. Tester les hypothèses Cas témoins Comparer – la proportion d'exposés parmi les cas – la proportion dexposés parmi les non cas (témoins) Calcul de lOdds Ratio et IC à 95% Choix des témoins – Non malades – Susceptibles (ex: non vaccinés) – Provenir de la population dont sont issus les cas – Opportunité non nulle dêtre exposé

33 Epidémie de choléra dans la ville de Ndjamena Juin-Juillet 2001 Puits ouverts Poisson frit vendu au marché Se laver les mains

34 7. Comparaison de l'hypothèse retenue avec les faits observés Confronter les résultats – des observations cliniques – des examens biologiques – des études épidémiologiques – des tests statistiques Les hypothèses doivent être: – plausibles – biologiquement acceptables – expliquer agent causal, source, mode transmission, durée dexposition PARFAIT!!!!!

35 8. Études complémentaires l En parallèle avec, et orientées par l'enquête épidémiologique – Enquête environnementale – Enquête microbiologique l Planifier des études plus systématiques – Plus de cas, plus de témoins – Étude dose-effet, facteurs favorisants..

36 9. Rédiger un rapport l Oblige à faire la synthèse l Documente l'événement (évaluation, légal) l Permet de communiquer l Permet de proposer des recommandations l Outil pédagogique

37 10. Prendre des mesures de contrôle et de prévention Ne pas attendre la fin de l'investigation : – Mesures générales au début – Mesures spécifiques selon les résultats Types de mesures pour contrôler: – la source (ex: chloration de leau) – la transmission (ex: mesures dhygiène) – le véhicule (ex: retirer un lot de fromage incriminé) – diminuer la susceptivilité de lhôte (ex: vaccination)) Exemple Jura : – Hygiène personnelle – Cuisson des viandes – Retrait du lot incriminé

38 " L'art du raisonnement épidémiologique est de tirer des conclusions raisonnables à partir de données imparfaites" George W. Comstock

39 « Mais essayez davoir des données presque parfaites… cest plus facile» M. Valenciano Pour cela – Équipe pluridsiciplinaire bien coordonnée – Une bonne description T, L, P – Bonne collecte et conservation des prélèvements Noubliez pas ! (last but not least) – les aspects éthiques, – le respect des participants (obtenir leur accord) – faire un débriefing local


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