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ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Dr. Erich Ahlschwede, Service danesthésie, CH de Valence Le problème:

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1 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Dr. Erich Ahlschwede, Service danesthésie, CH de Valence Le problème: Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique : douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie. Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique : douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie. Analgésie par voie générale: même en palier 3 (=morphine + antalgiques périphériques) moyennement efficace, surtout pour la douleur dynamique. Effets secondaires fréquents. Analgésie par voie générale: même en palier 3 (=morphine + antalgiques périphériques) moyennement efficace, surtout pour la douleur dynamique. Effets secondaires fréquents.

2 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les solutions (I): Pour le membre inférieur: Lanesthésie péridurale lombaire = bonne technique en terme defficacité pour la hanche et pour le genou. Pour le membre inférieur: Lanesthésie péridurale lombaire = bonne technique en terme defficacité pour la hanche et pour le genou. Inconvénients: Effets secondaires fréquents (hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et gestion assez lourde. Efficacité moyenne pour le pied. Aucune solution pour le membre supérieur. Inconvénients: Effets secondaires fréquents (hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et gestion assez lourde. Efficacité moyenne pour le pied. Aucune solution pour le membre supérieur.

3 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les solutions (II): Lanalgésie locorégionale continue par cathéter périnerveux: Lanalgésie locorégionale continue par cathéter périnerveux: = meilleure solution en terme defficacité, surtout pour la partie distale des membres. = meilleure solution en terme defficacité, surtout pour la partie distale des membres. = meilleur rapport bénéfice / risque associée à un traitement antidouleur par voie générale pour toute chirurgie articulaire lourde à lexception de la hanche (sauf indication exceptionnelle) = meilleur rapport bénéfice / risque associée à un traitement antidouleur par voie générale pour toute chirurgie articulaire lourde à lexception de la hanche (sauf indication exceptionnelle)

4 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (I): ALR: Par linjection dun anesthésique local à proximité dun nerf somatique, blocage de la conduction nerveuse au niveau ou du nerf périphérique (exemple: n.sciatique) ou plexique (exemple: plexus brachial) ALR: Par linjection dun anesthésique local à proximité dun nerf somatique, blocage de la conduction nerveuse au niveau ou du nerf périphérique (exemple: n.sciatique) ou plexique (exemple: plexus brachial)

5 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (II): Analgésie locorégionale: Administration continue par cathéter périnerveux dun anesthésique local très dilué: la ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml = 0,2% Analgésie locorégionale: Administration continue par cathéter périnerveux dun anesthésique local très dilué: la ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml = 0,2%cathéter périnerveux cathéter périnerveux Mode dinjection: débit continu (PSE) ou PCA (« PCRA ») Mode dinjection: débit continu (PSE) ou PCA (« PCRA »)

6 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (III): Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement au niveau des voies de conduction de la douleur (=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation de la motricité et de la sensibilité partielle. Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement au niveau des voies de conduction de la douleur (=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation de la motricité et de la sensibilité partielle. Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif et moteur au moins partiel. Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif et moteur au moins partiel.

7 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Le principe (IV): Association systématique à lALR continue dune analgésie par voie générale pour deux raisons: Réduction des doses dAL pour sapprocher à lidéal du bloc différentiel Réduction des doses dAL pour sapprocher à lidéal du bloc différentiel Augmenter lefficacité de lALR vu linnervation collatérale non bloquée, notamment pour la hanche et pour le genou (attention à la « douleur limitrophe ») Augmenter lefficacité de lALR vu linnervation collatérale non bloquée, notamment pour la hanche et pour le genou (attention à la « douleur limitrophe ») Ce traitement antalgique par voie générale doit être du palier 1 ou 2, avec possibilité dinterdoses de morphine, et idéalement par voie orale.

8 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Avantages: Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA, rétention urinaire ), moins deffets secondaires généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire, prurit) par rapport à lAPD lombaire et à la PCIA. Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA, rétention urinaire ), moins deffets secondaires généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire, prurit) par rapport à lAPD lombaire et à la PCIA. De ce fait, réduction évidente des risques et de la lourdeur de gestion chez les patients fragiles (coronariens, insuffisants respiratoires...). De ce fait, réduction évidente des risques et de la lourdeur de gestion chez les patients fragiles (coronariens, insuffisants respiratoires...). Autonomisation plus précoce des patients, mobilisations indolores lors des soins, de la kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une récupération plus complète et plus rapide. Autonomisation plus précoce des patients, mobilisations indolores lors des soins, de la kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une récupération plus complète et plus rapide.

9 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Techniques dALR continue (I): KT interscalénique chirurgie dépaule (RCR, prothèse, ostéosynthèses… KT interscalénique chirurgie dépaule (RCR, prothèse, ostéosynthèses… KT axillaire et infraclaviculaire chirurgie complexe du coude, de lavant-bras, du poignet et de la main; SDRC type 1 (« algodystrophie ») du membre supérieur; pour les arthrolyses: indication +++. KT axillaire et infraclaviculaire chirurgie complexe du coude, de lavant-bras, du poignet et de la main; SDRC type 1 (« algodystrophie ») du membre supérieur; pour les arthrolyses: indication +++. KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) chirurgie complexe de la main, notamment pour une rééducation active précoce (par ex. ténoplasties complexes) KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) chirurgie complexe de la main, notamment pour une rééducation active précoce (par ex. ténoplasties complexes)

10 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Techniques dALR continue (II): KT fémoral indication principale = chirurgie complexe du genou (PTG, ligamentoplastie); également possible pour la chirurgie de la hanche, du fémur et du plateau tibial (mais moins efficace). Compléments danalgésie par voie générale et blocs de complément (sciatique) fréquemment nécessaire. KT fémoral indication principale = chirurgie complexe du genou (PTG, ligamentoplastie); également possible pour la chirurgie de la hanche, du fémur et du plateau tibial (mais moins efficace). Compléments danalgésie par voie générale et blocs de complément (sciatique) fréquemment nécessaire. KT poplité toute chirurgie du pied et des malléoles. KT poplité toute chirurgie du pied et des malléoles. KT tibial chirurgie des orteils. KT tibial chirurgie des orteils.

11 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (I): Le bloc sensitif et moteur trop profond Le bloc sensitif et moteur trop profond risque de chute, de blessure inaperçue, de compression par plâtre ou pansement serré, descarre risque de chute, de blessure inaperçue, de compression par plâtre ou pansement serré, descarre de ce fait, envisager un « bloc différentiel » de ce fait, envisager un « bloc différentiel » nécessité une surveillance attentive des zones dappui et de compression, le port du bras en écharpe pour le m.s., lévitement de lappui sans béquillage pour le m.i. nécessité une surveillance attentive des zones dappui et de compression, le port du bras en écharpe pour le m.s., lévitement de lappui sans béquillage pour le m.i. nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et moteur trop profond pour une réévaluation et pour discuter dune réduction des doses danesthésique local nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et moteur trop profond pour une réévaluation et pour discuter dune réduction des doses danesthésique local

12 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (II): Lablation accidentelle du KT Le plus fréquent en interscalénique; en général évitable par une bonne surveillance et par une bonne information du patient Le plus fréquent en interscalénique; en général évitable par une bonne surveillance et par une bonne information du patient Obligation dune vérification de lintégrité du pansement et de la fixation du KT à chaque tour Obligation dune vérification de lintégrité du pansement et de la fixation du KT à chaque tour Un argument de plus pour lobligation de la mise à disposition systématique de la morphine à la demande ou autocontrôlée en complément de lALR Un argument de plus pour lobligation de la mise à disposition systématique de la morphine à la demande ou autocontrôlée en complément de lALR

13 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (III): Linefficacité relative ou complète danalgésie, à éviter +++, intervention immédiate +++ Le plus souvent par ablation accidentelle ou migration du KT Le plus souvent par ablation accidentelle ou migration du KT Egalement possible en raison dune innervation collatérale non bloquée par lALR: innervation complexe (genou ++) ou anesthésie plexique devenant localisée avec le temps Egalement possible en raison dune innervation collatérale non bloquée par lALR: innervation complexe (genou ++) ou anesthésie plexique devenant localisée avec le temps Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie générale palier 3 Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie générale palier 3 Vérification KT (clinique, produit de contraste), envisager adaptation des doses, nouvelle pose de KT, passage à lanalgésie par voie générale Vérification KT (clinique, produit de contraste), envisager adaptation des doses, nouvelle pose de KT, passage à lanalgésie par voie générale

14 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (IV): Linfection locale Les complications (IV): Linfection locale protection relative par effet bactériostatique des AL protection relative par effet bactériostatique des AL surveillance attentive du pansement et du point de ponction, manipulations selon les consignes de manipulation des dispositifs stériles; signaler les éventuels signes dinflammation (rougeur et écoulement purulent) surveillance attentive du pansement et du point de ponction, manipulations selon les consignes de manipulation des dispositifs stériles; signaler les éventuels signes dinflammation (rougeur et écoulement purulent) A retenir: un écoulement du point de ponction de liquide clair (= NAROPEINE), souvent teinté de sang, est fréquent et anodin, mais peut décoller le pansement et peut donner des collections liquidiennes susceptibles de se surinfecter – donc surveillance du pansement et de létat cutané local.

15 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (V): La neuropathie post-ALR Complication rarissime mais très redoutée, le plus souvent due aux complications non – anesthésiques (garrot, étirement, compression), mais danger réel (lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL) Complication rarissime mais très redoutée, le plus souvent due aux complications non – anesthésiques (garrot, étirement, compression), mais danger réel (lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL) Prévention par respect des consignes de bonne pratique, détection par surveillance rigoureuse et bilan post-ALR systématique Prévention par respect des consignes de bonne pratique, détection par surveillance rigoureuse et bilan post-ALR systématique Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 jours, suivi rapproché avec contrôle de lEMG dans 20 jours Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 jours, suivi rapproché avec contrôle de lEMG dans 20 jours Traitement symptomatique, évolution heureusement souvent favorable Traitement symptomatique, évolution heureusement souvent favorable

16 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (VI): La toxicité systémique des AL Complication rare essentiellement lors de la pose du KT, avantage toxicologique de la ropivacaïne: Toxicité neurologique avant toxicité cardiaque Complication rare essentiellement lors de la pose du KT, avantage toxicologique de la ropivacaïne: Toxicité neurologique avant toxicité cardiaque Jamais décrite en analgésie postopératoire; essentiellement imaginable par défauts techniques (pompe) et erreurs de manipulation (branchement sur voie veineuse) Jamais décrite en analgésie postopératoire; essentiellement imaginable par défauts techniques (pompe) et erreurs de manipulation (branchement sur voie veineuse) Prévention: surveillance clinique Prévention: surveillance clinique

17 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Les complications (VII): La diffusion péridurale (KT interscalénique, fémoral et plexus lombaire par voie postérieur): rarissime Les complications (VII): La diffusion péridurale (KT interscalénique, fémoral et plexus lombaire par voie postérieur): rarissime Surveillance clinique, respect des consignes de bonne pratique, opacification systématique pour BIS et plexus lombaire Retenir comme effets secondaires du bloc interscalénique: syndrome de CBH, paralysie phrénique et paralysie récurrentielle

18 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE En pratique: ALR continue en chirurgie orthopédique = technique sure et assez facile à mettre en œuvre, mais nécessitant une organisation rigoureuse et un suivi rapproché ainsi quune formation et des protocoles spécifiques pour le personnel paramédical ALR continue en chirurgie orthopédique = technique sure et assez facile à mettre en œuvre, mais nécessitant une organisation rigoureuse et un suivi rapproché ainsi quune formation et des protocoles spécifiques pour le personnel paramédical Acceptation bonne, complications très rares (essentiellement ablation accidentelle), mais parfois difficultés de gestion (défaut pompe…) Acceptation bonne, complications très rares (essentiellement ablation accidentelle), mais parfois difficultés de gestion (défaut pompe…)

19 ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE En résumé, on peut considérer comme technique idéale en chirurgie orthopédique lourde Une ALR continue en mode PCRA, associée à Une ALR continue en mode PCRA, associée à Une analgésie par voie générale du palier 1 ou 2, idéalement par voie orale, avec mise à disposition dune administration autocontrôlée dinterdoses de morphine (protocole ACTISKENAN®) Une analgésie par voie générale du palier 1 ou 2, idéalement par voie orale, avec mise à disposition dune administration autocontrôlée dinterdoses de morphine (protocole ACTISKENAN®)


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