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Examens Dirigés METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE 2010 - 2011 DCEM 1 Dr. Cécile Ingueneau.

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1 Examens Dirigés METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE DCEM 1 Dr. Cécile Ingueneau

2 Si l'on suit le cycle du calcium, chez un adulte : QCM 7 A) Le calcium est absorbé au niveau duodénal. B) Au niveau sanguin, le calcium va se répartir entre calcium ultrafiltrable et calcium non ultrafiltrable. Calcium lié aux protéines (40%) ca ++ « Ca ionisé » libre (50 %) ca ++ 2 HN COO - albumine Ph=7.4 Calcium non ultrafiltrable Calcium complexé (10%) Sels solubles CaHCO 4 2- et CaHPO 4 2- Calcium ultrafiltrable

3 E) Cependant, en général, l'élimination fécale est supérieure à l'élimination urinaire. C) Associé aux phosphates, il va précipiter au niveau du tissu ostéoïde, mais chaque jour il y a autant de calcium qui est fixé par accrétion que de calcium qui est remis en circulation par ostéolyse. D) Ce calcium repassant dans la circulation générale est ensuite fixé au niveau du foie pour être éliminé par la bile. Si l'on suit le cycle du calcium, chez un adulte : QCM 7 (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2) Calcium + Phosphates = cristaux dhydroxyapatite Accrétion osseuse = Résorption osseuse Ostéomalacie, Ostéoporose Déséquilibre X

4 I- METABOLISME DU CALCIUM I.1- Répartition et cycle du calcium (sur 24h) Alimentation 25 mmol selles 19 mmol Pool échangeable 25 mmol PLASMAPLASMA LIQUIDES EXTRACELLULAIRES Calcium osseux 25 moles (1 kg) hydroxyapatite Urines 0,1 mmol/kg/24h 10 mmol 4 mmol 8 mmol Accrétion /Ostéoblastes Résorption /Ostéoclastes Ostéomalacie/rachitisme Ostéoporose 99% Calcium ultrafiltrable

5 X X C) Une diminution du calcium ionisé. QCM 12 Une alcalose entraîne : A) Une diminution du calcium ultrafiltrable. B) Une augmentation du calcium ionisé. D) Une augmentation du calcium non ionisé. E) Une diminution du calcium non ionisé. Calcium lié aux protéines (40%) ca ++ « Ca ionisé » libre (50 %) ca ++ 2 HN COO - albumine Ph=7.4 Calcium non ultrafiltrable Calcium complexé (10%) Sels solubles CaHCO 4 2- et CaHPO 4 2- Calcium ultrafiltrable Alcalose = pH sanguin 2 HN - Protéines – COO - ca ++

6 Quelle(s) est (sont) l' (les) affirmation(s) juste(s) au sujet du calcium sanguin normal. QCM 17 D Le taux du calcium ionisé est sensible au pH du sang. A) Le calcium lié aux protéines est quantitativement le plus important. B) Le calcium ionisé est physiologiquement le plus important. C) Le calcium complexé est non ultrafiltrable. E) Le calcium appelé « ionisé » est en fait le seul libre dans le plasma. Calcium lié aux protéines = 40 % à pH =7,4 Calcium ionisé = 50 % X X Ultrafiltrable Calcium ionisé en cas dalcalose crises de tétanie en cas dacidose

7 X E) Pour une calcémie élevée la moitié du calcium filtré est réabsorbée et lautre moitié est éliminée. QCM 18 Quelle(s) est (sont) l' (les) affirmation(s)juste(s) concernant l'élimination du calcium chez un sujet normal. A) Plus de 95% du calcium filtré par le glomérule sont réabsorbés par le tube rénal pour une calcémie normale. B) La calciurie des 24 heures est de l'ordre de 0,1 mmol/kg. C) Elle est influencée, chez le sujet normal, par le calcitriol. D) Seul le calcium lié aux protéines traverse le glomérule rénal calcémie normale: 95 % du calcium filtré est réabsorbé 5% est éliminé calcémie basse: tout est réabsorbé calcémie élevée: 1/2 est réabsorbée 1/2 est éliminée = 0.1 mmol/kg/24h X Non ultrafiltrable Pas de régulation rénale du calcium par le calcitriol

8 C) au contraire de la parathormone. QCM 26 Graphitez la (les) réponse(s) exacte(s) : A) Une alcalose diminue le calcium ionisé. B) La calcitonine est une hormone hypocalcémiante, D) L'élimination journalière du calcium dans les urines correspond normalement à 50 mmol (à 20% près). E) L'élimination journalière du phosphore dans les urines correspond normalement à 0,1 mmol/kg/j. - parathormone (PTH) HYPERCALCEMIANTE - calcitonine réabsorption rénale HYPOCALCEMIANTE X 0.1 mmol/kg/24h 26 mmol/24h X

9 A) Est beaucoup plus important quantitativement que celui des globules rouges, car ces deniers en contiennent très peu. QCM 25 Le calcium plasmatique : E) S'exprime par le même chiffre en mmo1/1 et en mEq/l. B) Est approximativement pour 60% sous forme ionisée. C) Peut filtrer dans sa totalité à travers les glomérules rénaux pour être réabsorbé ensuite à plus de 95 % chez un sujet normal. D) Est constitué pour la majeure partie de calcium ionisé et de calcium fixé aux protéines. 50 % X X Uniquement lultrafiltrable filtre

10 D) La parathormone est responsable d'une diminution de la réabsorption rénale des phosphates. QCM 1 Chez un sujet normal A) La grande majorité du phosphore de l'organisme se trouve dans l'os sous forme d'hydroxyapatite. B) Les phosphates sont surtout absorbés dans le duodénum. C) Dans le taux de la phosphorémie ou phosphatémie rentrent les phosphates organiques de l'ATP et des phospholipides. E) Le taux de la phosphorémie est compris entre 0,8 et 1,5 mmol/1. (85 %) jéjunum, iléon X Phosphorémie ou phosphatémie = P inorganiques plasmatiques X Phosphates organiques : Phosphates liés aux protéines ATP, phospholipides H 2 PO 4 - HPO 4 2- Phosphates inorganiques (Pi) : parathormone (PTH) HYPOPHOSPHOREMIANTE réabsorption rénale

11 Phosphatémie = A) Sous forme d'ATP, d'ADP et d'oses phosphates, il est couramment dosé sous l'appellation de phosphorémie. QCM 9 Le phosphore est un élément qui se présente dans l'organisme humain au sein de molécules organiques ou inorganiques. D) La parathormone permet la réabsorption rénale du phosphore. B) Le terme de phosphatémie est réservé au dosage du phosphore organique. C) Au pH du sang 85 % des phosphates sont disodiques et 15 % sont monosodiques. E) La parathormone inhibe la sécrétion de la 1-alpha hydroxylase rénale. X Phosphorémie = Pi seulement X H 2 N a PO 4 - HNa 2 PO H + 85 % 15 % Lutte contre lacidose plus fréquente que lalcalose parathormone (PTH) HYPOPHOSPHOREMIANTE réabsorption rénale X X Stimule lactivité de la 1-α hydroxylase

12 QCM 11 A supprimer

13 E) Après avoir été scindée dans le plasma, cest la partie C terminale qui est active physiologiquement. QCM 21 La parathormone : A) Est synthétisée par la thyroïde. B) Est stockée avant dêtre libérée dans le sang. C) Sa sécrétion est stimulée par la calcémie totale. D) Sa sécrétion est inhibée par une concentration trop importante du calcium ionisé. parathyroïde X X Calcémie ionisée N-terminale X PTH = hormone hypercalcémiante stimulée par une hypocalcémie ionisée

14 III- REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE III.1- PTH Glandes parathyroïdes Pré-pro-PTH pro-PTH 115 aa 90 aa Plasma 1 84 PTH 84 aa 2 HN COOH 34 1 COOH COOH 84 COOH 84 Protéolyses hépatique et rénale Fragment N-terminal T1/2 < 5min Fragment C-terminal Inactifs Activité biologique Par lintermédiaire de lAMP cyclique III.1.1- Synthèse T1/2 < 5min 2 HN ACTIFS

15 C) Elle agit par lintermédiaire de l'AMP cyclique. QCM 14 La parathormone : A) Provoque une hyperphosphatémie. B) Elle permet une réabsorption tubulaire des phosphates. E) Elle stimule la 1-alpha hydroxylase rénale. D) Elle inhibe l'ostéolyse. PTH = hormone hypophosphorémiante X PTH réabsorption rénale des phosphates X X PTH ostéolyse

16 PTH pas d action directe résorption ostéoclastique réabsorption du calcium réabsorption des phosphates [Ca ionisé plasmatique] III.1.2- Rôles et régulation HYPERCALCEMIANTE HYPOPHOSPHOREMIANTE III- REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE III.1- PTH PTH = hormone

17 C) Favoriser l'absorption intestinale du calcium. QCM 22 L'action de la vitamine D est de: A) Résorber l'os ancien. B) Minéraliser l'os nouveau. E) Diminuer la réabsorption rénale du calcium. D) Inhiber labsorption intestinale des phosphates. CALCITRIOL résorption ostéoclastique de los ancien absorption du calcium absorption des phosphates minéralisation osseuse Vitamine D3 X X

18 QCM 6 D) Agit sur l'hyperostéoidose. La vitamine D active: A) Agit sous forme de 1-25 di OH D3. B) Favorise l'absorption intestinale du Ca. C) Est hypophosphorémiante. E) Peut provenir du 7 déhydrocholestérol cutané. = calcitriol HYPERCALCEMIANTE HYPERPHOSPHOREMIANTE Calcitriol = hormone X = Ostéomalacie/Rachitisme déficit en vitamine D

19 7-déhydrocholestérol de la peau Synthèse du cholestérol colécalciférol ou vitamine D3 INACTIVE colécalciférol ou vitamine D3 INACTIVE FOIE 25-hydroxylase 25-OH-D3 Calcidiol INACTIF REIN 1-α-hydroxylase 1α,25-diOH-D3 CALCITRIOL ACTIF 1α,25-diOH-D3 CALCITRIOL ACTIF UV III- REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE III.3- VITAMINE D3 Jaune œuf, poisson, lait III.3.1- Synthèse ALIMENTATION BIOSYNTHESE Huiles de foie de poisson Produits laitiers

20 QCM 5 La 25 OH-vitamine D3 B) grâce à lactivation par la PTH. A) Doit subir une hydroxylation supplémentaire pour obtenir la molécule la plus active, E) pour son action favorable sur l'absorption digestive du Ca. C) Est un lipide. D) Est utilisable en thérapeutique par voie buccale, Par la 1-alpha hydroxylase rénale La PTH active la 1-alpha hydroxylase Vitamine liposoluble = dérivé isoprénique Prophylaxie systématique chez la femme enceinte, allaitante, nourrisson Traitement curatif du rachistisme, ostéomalacie, ostéoporose

21 E) Activée par une augmentation du calcitriol. QCM 8 La 1-alpha hydroxylase rénale est : A) Activée par l'hypercalcémie. B) Activée par la parathormone. C) Activée par l'hyperphosphatémie. D) Inhibée par l'hypocalcémie. 1- -hydroxylase PTHhypocalcémiehypophosphatémie ++ + calcitoninehypercalcémie hyperphosphatémie 25-OH-D3 1,25-diOH-D3 ___ effet « feed back » CalciDiol CalciTriol _ X X X X

22 X QCM 4 Les statistiques de ces dernières années montrent que les hypercalcémies sont dues : A) Aux cancers secondaires des os. B) Aux myélomes multiples. C) Aux hyperparathyroïdies primitives. D) Aux intoxications par la vitamine D. E) Aux hypersécrétions de calcitonine. Calcitonine = hormone hypocalcémiante

23 D) Maladie osseuse de Paget. QCM 13 Parmi les causes suivantes d'hypercalcémie, lesquelles associent hypercalcémie et hypophosphatémie A) Hyperparathyroïdie primitive. B) Ostéolyse cancéreuse. C) Intoxication par la vitamine D. E) Hypoparathyroïdie. HYPERCALCEMIANTE HYPOPHOSPHOREMIANTE PTH = hormone X Phosphorémie normale HYPERCALCEMIANTE HYPERPHOSPHOREMIANTE Calcitriol = hormone X X X Bilan phosphocalcique normal, PAL

24 MALADIE DE PAGET Remaniement osseux excessif et anarchique Désorganisation de la structure et de la morphologie osseuse. Phase de résorption osseuse Phase de formation excessive Densification et hypertrophie osseuse Etiologie inconnue :Virus?, prédisposition génétique? 7% des personnes > 60 ans Clinique : Généralement asymptomatique. (découverte fortuite à la radio ou devant des PAL élevées). - Douleurs osseuses dues aux complications (fissures) - Augmentation du volume du crâne - Déformation dun membre Extension variable (1 seul os ou multifocale mais jamais diffuse) Biologie : Bilan phosphocalcique normal, PAL

25 X X Lexploration du métabolisme phosphocalcique, en première intention, peut comporter les dosages suivants : QCM 23 E) Dosage du calcidiol. A) Calcémie. B) Phosphorémie. C) Calciurie des 24 hs. D) Dosage du P1CP.

26 QCM 28 Dans les propositions suivantes, cochez celle(s) qui est(sont) exacte(s) : A) Une augmentation des phosphatases alcalines est le reflet d'une activité ostéoclastique importante B) Une hyperhydroxyprolinurie signe une activité ostéoblastique considérable. Hydroxyproline = Acide aminé constitutif du collagène libéré en cas de dégradation du collagène MARQUEUR BIOCHIMIQUE DE LA RESORPTION OSSEUSE Reflet de lactivité ostéoblastique MARQUEUR BIOCHIMIQUE DE LA FORMATION OSSEUSE PAL = Enzymes des ostéoblastes Utilisées dans le diagnostic et le suivi de la maladie de Paget X X

27 D) Un pH alcalin est favorable pour l'absorption intestinale du calcium. QCM 28 C) Une calcémie à 2,70 mmol/l peut être expliquée par un taux de protéines à 50 g/l. E) Une acidose gazeuse peut faire cesser une crise de tétanie. Calcémie = 2,70 mmol/LHypercalcémie Protidémie = 50g/LHypoprotidémie Une hypocalcémie pourrait être expliquée par une hypoprotidémie X Un pH acide labsorption du calcium X Alcalose Hypocalcémie ionisée Tétanie Acidose calcémie ionisée

28 X E) Devant une hypercalcémie à PTH basse penser à une PTH like. QCM 29 A) Devant une hypercalcémie associée à une PTH élevée penser à une hyperparathyroïdie I. B) Devant une hypercalcémie associé à une hypophosphorémie penser à une insuffisance rénale. C) Devant une hypocalcémie associé avec une hypophosphorémie penser à un déficit en Vit D. HYPERCALCEMIANTE PTH = hormone Hyperparathyroïdies = 25 % des hypercalcémies Insuffisance Rénale Hypocalcémie : Hyperphosphorémie : filtration glomérulaire des phosphates Déficit en 1 alpha hydroxylase Précipitation de cristaux de phosphate de calcium Calcitriol = vitamine hypercalcémiante et hyperphosphorémiante Ostéomalacie ou rachitisme

29 E) Devant une hypercalcémie à PTH basse penser à une PTH like. QCM 29 D) Devant une hypophosphorémie, une calcémie normale et une hyperphosphaturie penser à un diabète phosphoré. Calcémie normale Hypophosphorémie Hyperphosphaturie Diabète phosphoré = syndrome de Fanconi Trouble de la réabsortion des phosphates Hypercalcémies paranéoplasiques par Sécrétion dun peptide PTH-like Sécrétion de Sécrétion par certains cancers d un peptide « PTH rp » ou «PTH like » qui a la même activité que la PTH

30 X QCM 3 Chez un sujet présentant des douleurs osseuses, des géodes et des zones de condensation sur la radiographie du bassin, le diagnostic d'hyperparathyroïdie est probable. Il y a biologiquement. B) Une hypophosphatémie. A) Une hypercalcémie. C) Une hypophosphaturie. D) Une hypercalciurie. E) Il peut y avoir une élévation de l'hydroxyproline urinaire. Hyperphosphaturie par réabsorption rénale des phosphates calcémie élevée: 1/2 est réabsorbée 1/2 est éliminée / urines Marqueur de la résorption osseuse PTH résorption ostéoclastique

31 Dans les urines : Calcium =12 mmol/24 heures Phosphore = 47 mmol/24 heures (valeurs de références de 10 à 30 mmol/24 h.) Parmi les diagnostics suivants, quel est celui qui vous paraît le plus vraisemblable. QCM 10 Madame T. âgée de 59 ans, 60 kgs, présente le bilan suivant, en l'absence d'un syndrome inflammatoire : Calcium = 2.9 mmol/l Phosphore = 0.65 mmoL/L Protides = 70 g/1 Hypercalcémie Hypophosphorémie (2,20 – 2,60 mmol/L) (0,8 – 1,50 mmol/L) (60 – 75 g/L) Protidémie normale (60 kg x 0,1 = 6 mmol/24h ) Hypercalciurie Hyperphosphaturie

32 X X X X Parmi les diagnostics suivants, quel est celui qui vous paraît le plus vraisemblable. QCM 10 Madame T. âgée de 59 ans, 60 kgs, présente le bilan suivant, en l'absence d'un syndrome inflammatoire : E) Hyperostéoïdose. A) Hyperparathyroïdie primitive. B) Intoxication par la vitamine D. C) Maladie de Kahler. D) Métastases osseuses d'un cancer. Hypercalcémie Hypophosphorémie Protidémie normale Hypercalciurie Hyperphosphaturie Hypercalcémie et hyperphosphorémie Phosphorémie normale et hyperprotidémie (Ig monoclonale) Phosphorémie normale et syndrôme inflammatoire = ostéomalacie : hypocalcémie et hypophosphorémie

33 X X X X B) Une insuffisance rénale. QCM 15 Une femme de 50 ans, 50 kg, ayant subi une thyroïdectomie il y a six mois, présente le bilan biologique suivant :: - calcémie: 1, 78 mmo1/l -phosphatémie : 2,1 mmo1/1 - calciurie: 10 mmol/24 H - phosphaturie : 10 mmo1/24 H Ce tableau clinique et biologique évoque pour vous : A) Une hyperparathyroïdie. C) Une ostéoporose. D) Une ostéomalacie. E) Une hypoparathyroïdie. Hypocalcémie Hyperphosphorémie (2,20 – 2,60 mmol/L) (0,8 – 1,50 mmol/L) (50 kg x 0,1 = 5 mmol/24h ) Hypercalciurie Phosphaturie limite normale (10 à 30 mmol/24h ) Hypercalcémie, hypophosphorémie Hypocalcémie, hyperphosphorémie Hypocalciurie, hypophosphaturie Bilan phosphocalcique normal Hypocalcémie, hypophosphorémie Secondaire à la thyroïdectomie

34 X L'ostéomalacie : QCM 2 A) Est caractérisée par une calciurie constamment effondrée. C) Est caractérisée par une calcémie augmentée. B) Est caractérisée par un organisme déficitaire en calcium. E) Correspond à un défaut de minéralisation de la trame protéique osseuse. D) Se rencontre au cours des grandes carences vitaminiques D. Coupe histologique d un os Volume absolu osseux Os normal Os ostéomalacique = Hyperostéoïdose cavité de l os tissu ostéoïde tissu calcifié

35 X C) Hyperphosphatasémie alcaline. QCM 19 L'ostéomalacie s'accompagne d'une : A) Hypocalcémie. B) Hypophosphorémie. E) Hypercalciurie D) Hypocalciurie.

36 X A) Le diagnostic évoqué est celui d'hyperostéoïdose. QCM 27 Chez une personne de 65 ans présentant des douleurs du bassin et du rachis lombaire, on observe sur les radiographies une déminéralisation diffuse et des stries de Looser-Milkman. D) La quantité de tissu osseux minéralisée est normale. B) La calcémie sera très abaissée, inférieure à 2,10 mmo1/l. C) La phosphorémie également inférieure à 0,7 mmo1/l. E) Les phosphatases alcalines sériques peuvent être très élevées.

37 X X X X D) Souvent il y a une augmentation des phosphatases alcalines, QCM 16 Une ostéoporose possède les caractéristiques suivantes: A) Elle survient souvent chez une femme ménopausée. B) Elle entraîne une hypercalcémie, C) Elle se caractérise par une hyperphosphorémie. E) et une diminution de l'hydroxyprolinurie. Bilan phosphocalcique normal PAL normales hydroxyprolinurie accélération du remodelage osseux en faveur dune résorption osseuse Os normal Os ostéoporétique = Hypo-ostéoïdose cavité de l os tissu ostéoïde tissu calcifié

38 X A) Une hypercalcémie franche. QCM 20 Une ostéoporose peut être caractérisée sur le plan biologique par les signes suivants : C) Une augmentation des phosphatases alcalines sériques. B) Une diminution des peptides dextension C terminaux (P1CP). E) Une augmentation des pyridinolines D) Une augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24 heures. X Bilan phosphocalcique normal Marqueurs de la formation osseuse Manque de sensibilité Marqueurs de la résorption osseuse

39 X X C) Le tissu osseux est plus abondant que la normale. QCM 24 L'ostéoporose commune se caractérise par les notions classiques suivantes : A) Elle est liée, principalement chez la femme, à la carence oestrogénique post ménopausique. B) Elle s'accompagne d'une atrophie du tissu osseux par perte protéique et excédent calcique E) Elle peut passer inaperçue cliniquement. D) Elle se traite par de fortes doses de vitamine D. Pertes protéiques et calciques proportionnelles Moins abondant Associée avec du calcium en prévention et ralentissement de lostéoporose chez les femmes ménauposées et à risque élevé de fracture


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