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Anesthésie pour chirurgie de lHyperparathyroïdie.

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1 Anesthésie pour chirurgie de lHyperparathyroïdie

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3 Calcémie Ca non ionisé, lié à des anions 5% Ca non ionisé, lié à des anions 5% Ca 2+ biologiquement actif 45% Ca 2+ biologiquement actif 45% Ca non ionisé, lié aux protéines 50% Ca non ionisé, lié aux protéines 50% 2,20 – 2,70 mMol.L -1

4 Calcémie Ca non ionisé, lié à des anions Ca 2+ biologiquement actif Ca non ionisé, lié aux protéines 1,90 mMol.L -1

5 Parathormone Vitamine D Réduction de la clairance calcique Libération de calcium osseux Augmentation de labsorption calcique

6 Hyperparathyroïdie Hyperparathyroïdie Incidence approximative 1-4 pour 1000 hbts Hyperparathyroïdie primaire85%Hyperparathyroïdie primaire85% –Adénome solitaire75-85% –Adénomes multiples5% –Hyperplasie10-20% Hyperparathyroïdie 2 aire ou 3 aire 15%Hyperparathyroïdie 2 aire ou 3 aire 15%

7 Néoplasies endocriniennes multiples (NEM) NEM type I –Hyperparathyroïdie (90% des cas) –Tumeurs endocrines entéropancréatiques –Autres (carcinoïdes, …) NEM type IIA –Cancer médullaire de la thyroïde –Phéochromocytome (50% des cas) –Hyperparathyroïdie (15-30% des cas) NEM type I –Hyperparathyroïdie (90% des cas) –Tumeurs endocrines entéropancréatiques –Autres (carcinoïdes, …) NEM type IIA –Cancer médullaire de la thyroïde –Phéochromocytome (50% des cas) –Hyperparathyroïdie (15-30% des cas)

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9 R. Mihai & J.R. Farndon. Br J Anaesth 2000

10 Hyperparathyroïdies 1aires Circonstances de découverte en France 3484 patients, Rapport de lAFC, 1991 Découverte fortuite par dosage de la calcémie 36,3% Manifestations rénales 29,2% Manifestations osseuses 15,5% Fatigue, signes généraux 6,2% Hypercalcémie aiguë 2,9% Au cours dune thyroïdectomie 2,5% Manifestations digestives 2,4% Manifestations neurologiques/psychiatriques 1,9% HTA1,2% Bilan dune NEM 0,3%

11 Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Evaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,83,5 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal

12 1- Hyperparathyroïdie primaire assymptomatique Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques Découverte fortuite Le plus souvent, femme de ans Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques Découverte fortuite Le plus souvent, femme de ans

13 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale

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15 Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante

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17 Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse HTA Manifestations neuro-psychiques et neuromusculaires Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse HTA Manifestations neuro-psychiques et neuromusculaires 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante

18 >3,0 - 3,5 mMol.L -1 Déshydratation globale Perte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte deau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire Troubles de la vigilance HTA Manifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite) Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV) Blocs auriculoventriculaires >3,0 - 3,5 mMol.L -1 Déshydratation globale Perte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte deau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire Troubles de la vigilance HTA Manifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite) Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV) Blocs auriculoventriculaires 3- Hyperparathyroïdie primaire avec hypercalcémie sévère

19 Insuffisance rénale 4- Hyperparathyroïdie 2 aire et 3 aire Réduction néphronique Diminution de la synthèse de calcitriol Rétention de phosphates Stimulation de la synthèse de PTH Hypocalcémie Hyperphosphorémie

20 Insuffisance rénale chronique en dialyse Manifestations osseuses Calcifications ectopiques (prurit) Hypertrophie ventriculaire G Calcémie normale ou peu élevée Traitement médical (échec 5-10%) Insuffisance rénale chronique en dialyse Manifestations osseuses Calcifications ectopiques (prurit) Hypertrophie ventriculaire G Calcémie normale ou peu élevée Traitement médical (échec 5-10%) 4- Hyperparathyroïdie 2 aire et 3 aire

21 Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Evaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,83,5 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal Pas de préparation spécifique Surveillance régulière Traitement hypocalcémiant Urgence et surveillance en USI Pathologie associée ou induite? Dialyse la veille et le lendemain

22 Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Implications pour la CS anesthésie Calcémie/phosphorémieCalcémie/phosphorémie Signes de déshydratation extracellulaire ?Signes de déshydratation extracellulaire ? si polyurie, vomissements, troubles de vigilance Anomalies rythme ou conduction cardiaque ?Anomalies rythme ou conduction cardiaque ? –ECG (QT) Kaliémie HypokaliémieKaliémie Hypokaliémie Fonction rénaleFonction rénale Notion de nausées vomissementsNotion de nausées vomissements

23 Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères UrgenceUrgence Dans les 24 heures précédant linterventionDans les 24 heures précédant lintervention En USI/réanimationEn USI/réanimation Objectif : diurèse 4-5 L.j -1 –Réhydratation + recharge sodée +++ –Diurétiques de l'anse (furosémide…) –Remplacer les pertes en K + et Mg 2+ Epuration extrarénaleEpuration extrarénale UrgenceUrgence Dans les 24 heures précédant linterventionDans les 24 heures précédant lintervention En USI/réanimationEn USI/réanimation Objectif : diurèse 4-5 L.j -1 –Réhydratation + recharge sodée +++ –Diurétiques de l'anse (furosémide…) –Remplacer les pertes en K + et Mg 2+ Epuration extrarénaleEpuration extrarénale

24 Calcitonine 4-8 UI.kg -1 Diphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) Mithramycine Phosphates Corticoïdes Calcitonine 4-8 UI.kg -1 Diphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) Mithramycine Phosphates Corticoïdes Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères Place des autres thérapeutiques ?

25 Anesthésie Locale chirurgicale Anesthésie générale –Intubation –Installationbillot sous la ceinture scapulaire protection oculaire Mention spéciale : les curares Locale chirurgicale Anesthésie générale –Intubation –Installationbillot sous la ceinture scapulaire protection oculaire Mention spéciale : les curares

26 Laugmentation du [Ca 2+ ] réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64: Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64: Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat

27 Pharmacodynamic behaviour of vecuronium in primary hyperparathyroidism E.J.L. Roland et al - Can J Anaesth 1994 HPT group Control groupp HPT group Control groupp n1010 Ca ++ (mEq.L -1 )3.18 (11)2.45 (3)<0.01 Total calcium (mmoles.L -1 )3.05 (9)2.34 (5)<0.01 PO4 (mmoles.L -1 )0.72 (19)1.19 (18)<0.01 ED 90 (µg.kg -1 )69 (24)54 (18)<0.02 ED 50 (µg.kg -1 )42 (04)31 (05)<0.001 Slope dt 4.96 (17)4.41 (17)NS Inf. rate (mg.kg -1.h -1 )112 (26)108 (20)NS EC 90ss (µg.L -1 )298 (09)299 (06)NS RI (min)12.3 (39)9.8 (19)NS

28 Complications postopératoires Hypocalcémie aiguëHypocalcémie aiguë HypomagnésémieHypomagnésémie Au maximum« Hungry Bone Syndrome »Au maximum« Hungry Bone Syndrome » Echec de l'interventionEchec de l'intervention Paralysies récurrentiellesParalysies récurrentielles Hématome cervicalHématome cervical

29 Hyperparathyroïdie Les points importants Urgence des hypercalcémies sévères Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères Prise en charge des hyperparathyroïdies 2 aires Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale Urgence des hypercalcémies sévères Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères Prise en charge des hyperparathyroïdies 2 aires Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale


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