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Revue des grandes études en hypertension 1991-2006 Pierre Larochelle, MD, PhD, FRCPC.

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1 Revue des grandes études en hypertension 1991-2006 Pierre Larochelle, MD, PhD, FRCPC

2 Déclaration d’intérêts  Subventions : Pfizer, Aventis, Servier, BI, Astra-Zeneca, Novartis  Comité Aviseur: Pfizer, Servier, BI, Novartis  Conférencier: Novartis, Pfizer, Merck, BMS, BI, Abbott, Solvay

3 Top Five 1991-2006  Mention Honorable- Étude HOPE 2000  Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high risk patients  N Engl J Med 2000;342:145-153

4 Key Baseline Characteristics (n=9297) Mean age65.9 Female26.7% Any CAD80.6 MI52.8% Any PVD+AABP43.4 Any Stroke + TIA10.8 Any Diabetes38.3 Hypertension46.5% High Cholesterol65.8%

5 Primary Outcome (L) & Primary + Revasc + CHF Hosp. (R): Ramipril vs Placebo RR=0.77 (0.68-0.88) P=0.0001 RR=0.78 (0.70-0.86) P=0.000002

6 SBP vs Primary outcome (CV Death, MI, Stroke) P=0.0 9 P<0.000 1 P=0.13 P=0.0 9 124. 5 141134158

7 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 7 Traitement de l’hypertension s’accompagnant d’une cardiopathie ischémique Nifédipine à action brève 1. Bêta-bloquant 2. Bloquant des canaux calciques à longue durée d’action Angine stable L’emploi d’un inhibiteur de l’ECA est recommandé pour tous les patients chez qui il a été démontré une maladie athéroscléreuse La prudence est de mise en combinant un non BCC non DHP et un bêta-bloquant Si fonction ventriculaire gauche systolique anormale: éviter un BCC-Non DHP tel que Verapamil ou Diltiazem

8 Top Five 1991-2006 5-Prospective Studies Collaboration 2002 Lewington S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of indivodual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913

9 Mortalité par ACV et MCAS (n=122,716/ 958,074) Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913 Ischemic Heart Disease mortality

10 Mortalité d’ACV en fonction de l’âge 1 TA et mortalité d’ACV Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual blood pressure at the start of the decade. A meta-analysis involving 1 million participants in 61 cohort studies to determine the relevance of blood pressure to risk of disease in patients of different ages. 1. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913. 10

11 Top Five 1991-2006 4- Étude LIFE Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Dahloff B et al. Lancet 2002;359:995-1003 5 - Prospective Studies Collaboration

12 12 LIFE: Blood Pressure Results – Follow-up 061218243036424854 Study Month 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Systolic Diastolic Mean Arterial mmHg Atenolol Losartan Atenolol 145.4 mmHg Losartan 144.1 mmHg Atenolol 80.9 mmHg Losartan 81.3 mmHg B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

13 0180360540720900108012601440162018001980 Study Day 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.16 Endpoint Rate Intention-to-Treat Losartan Atenolol LIFE: Primary Composite Endpoint 13 Study Month0612182430364248546066 Losartan (n)46054524446043924312424741894112404738971889901 Atenolol (n)45884494441443494289420541354066399238211854876 Adjusted Risk Reduction 13·0%, p=0·021 Unadjusted Risk Reduction 14·6%, p=0·009 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

14 Intention-to-Treat LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke 14 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

15 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 15 Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle ENVISAGER Inobservance? Hypertension secondaire? Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver le traitement? Effet «sarrau blanc»? Association de deux médicaments Trithérapie ou quadrithérapie IECA Béta- bloquant * Diurétique thiazidique Modification du mode de vie BCC à longue durée d’action ARA CIBLE <140/90 mmHg * non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus

16 Kaplan-Meier curves of stroke Atenolol Losartan Atenolol Losartan 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 Patients (%) 0 0 6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study month 666 660 666 660 650 651 650 651 630 640 630 640 621 628 621 628 606 618 606 618 593 605 593 605 579 595 579 595 568 581 568 581 562 577 562 577 536 551 536 551 245 266 245 266 99 108 99 108 No. at risk Atenolol Losartan No. at risk Atenolol Losartan JAMA. 2002;288:1491-1498. Relative risk: 0.60 95% CI: 0.38 - 0.92 p = 0.02 Relative risk: 0.60 95% CI: 0.38 - 0.92 p = 0.02

17 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 17 Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé CIBLE <140 mmHg PA systolique ENVISAGER Inobservance? Hypertension secondaire? Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver le traitement? Effet «sarrau blanc»? Diurétique thiazidique BCC-DHP-LA Association de deux médicaments Trithérapie ou quadrithérapie Modications du mode de vie ARA Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

18 Top Five 1991-2006 3- Étude HOT Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension; Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial Hansson L et al Lancet 1998;351:1755-176 4- Étude LIFE 5- Prospective Studies Collaboration

19 HOT Randomisation to target blood pressure and ASA in the HOT Study  90 mm Hg  85 mm Hg  80 mm Hg ASA placebo ASA

20 HO T Achieved DBP mm Hg Risk of a major cardiovascular event reduced by 30% in the HOT Study 0 5 10 15 20 25 30 10510095908580 % risk reduction Optimal DBP reduction in the HOT Study

21 HOT 0 5 10 15 20 25 Major CV events/ 1000 patient years p=0.005 for trend Major CV events in patients with diabetes at randomisation in relation to target blood pressure groups  90  85  80 Target DBP mm Hg

22 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 22 II. But de la thérapie Valeurs cibles de la pression artérielle pour le traitement de l’hypertension Condition But SPA / DPA mmHg Hypertension systolique isolée <140 Hypertension systolique/diastolique Pression artérielle systolique Pression artérielle diastolique <140 <90 Diabète Systolique Diastolique <130 <80 Maladie rénale chronique Systolique Diastolique <130 <80

23 HOT 0 2 4 6 8 10 12 Major CV eventsAll MIAll stroke Events/ 1000 patient years Events in relation to ASA or placebo p=0.002 p=0.03 ASA Placebo

24 Recommandations de 2005 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 24 Protection vasculaire des patients hypertendus: Utilisation de l’ ASA La prudence est recommandée lorsque la pression artérielle n’est pas maîtrisée Considérer ASA à faible dose

25 Top Five 1991-2006 2- Étude ALLHAT Major outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blockers vs Diuretics JAMA 2000;283:1967-1975 (Doxazosin) JAMA 2002;288:2981-2997 Arch Intern Med 2005;165: 1401-1409 (Diabétiques) 3- Étude HOT 4- Étude LIFE 5- Prospective Studies Collaboration

26 Nombre d’années avant la manifestation coronarienne 0 1234567 Taux cumul. de manifestations coronar. 0 0,04 0,08 0,12 0,16 0,2 Nbre de patients à risque : Chlorthalidone15 255 14 477 13 820 13 102 11 362 6340 2956 209 Amlodipine 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215 Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195 RR (IC à 95 %) p A/C 0,98 (0,90-1,07) 0,65 L/C 0,99 (0,91-1,08) 0,81 Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril Taux cumulatif d‘incidence quant au paramètre principal (coronaropathie mortelle ou IM non mortel), par groupe de traitement ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.

27 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 27 Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle ENVISAGER Inobservance? Hypertension secondaire? Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver le traitement? Effet «sarrau blanc»? Association de deux médicaments Trithérapie ou quadrithérapie IECA Béta- bloquant * Diurétique thiazidique Modification du mode de vie BCC à longue durée d’action ARA CIBLE <140/90 mmHg * non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus

28 Whelton PK et al. Arch Intern Med 2005; 165: 1401-1409

29 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 29 L’atteinte des taux cibles chez les diabétiques peut nécessiter l’administration de plus de 3 médicaments Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse. Résumé: Traitement de l’hypertension s’accompagnant de diabète Seuil égal ou supérieur à 130/80 mmHg et Cible < 130/80 mmHg Diabète avec néphropathie IECA ou ARA IECA ou ARA ou Diurétique thiazidique ou BCC-DHP Traitement d’association Association efficace de 2 médicaments sans néphropathie

30 Top Five 1991-2006 1- Étude SHEP.  Prevention of stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension. Final Resulsts of the Systolic Hypertension in the Elderly Program  JAMA 1991;265:3255-3264 2- Étude ALLHAT 3- Étude HOT 4- Étude LIFE 5- Prospective Studies Collaboration

31 SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM (SHEP) Age yrs72  7 Systolic BP mmHg170  9 Diastolic BP mmHg77  10 Total cholesterol mmol/l6.1  1.1 HDL cholesterol mmol/l1.4  0.4 Current smokers %13 ECG Abnormality %61 Diabetes %10 Baseline values (n=4736) SHEP Investigators JAMA 1991;265:3255

32 Change in BP (mmHg) Years SHEP Change in Blood Pressure Placebo (n=2,371) Active Rx (n=2,365) Years 012345012345 Systolic BP Diastolic BP SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. Copyright ©1991, American Medical Association. BP=blood pressure SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program Placebo (n=2,371) Active Rx (n=2,365)

33 Relative risk (95% CI) StrokeCHD Active Therapy vs. Placebo CHFDeath 0.63 0.46 0.68 0.87 CVD 0.75 SHEP Cardiovascular Disease Endpoints SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264 SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program CHD=coronary heart disease; CHF=congestive heart failure; CVD=cardiovascular disease

34 Difference in Event Rate (Active Treatment vs. Placebo) Mortality Treatment better Placebo better Nondiabetic Patients SHEP SYST-EUR -15 -18 -34 -30 -38 -39 -19 -22 -26 -64 -34 -68 -22 -86 -56 -58 Tuomilehto et al. NEJM 1999;340:677-84 -100% -50% 0 +50% Diabetic Patients Stroke Cardiovascular events Coronary events

35 Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension 35 Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé CIBLE <140 mmHg PA systolique ENVISAGER Inobservance? Hypertension secondaire? Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver le traitement? Effet «sarrau blanc»? Diurétique thiazidique BCC-DHP-LA Association de deux médicaments Trithérapie ou quadrithérapie Modications du mode de vie ARA Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

36 Top Five 1991-2006 1 - Étude SHEP 2- Étude ALLHAT 3- Étude HOT 4- Étude LIFE 5- Prospective Studies Collaboration MENTION HONORABLE: Etude HOPE


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