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Jacques BRISSON – Marine GEY Actualités des réformes SSR : offre de soins et financement Commission SSR Jeudi 20 septembre 2007.

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1 Jacques BRISSON – Marine GEY Actualités des réformes SSR : offre de soins et financement Commission SSR Jeudi 20 septembre 2007

2 2 1. Projets de décrets SSR : état des lieux - septembre Version DHOS du 21 août 2007 Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de réadaptation » : - disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite, - disparition de lactivité de repos convalescence, - réorganisation de la réglementation relative aux MECS. Une autorisation identifiée pour la prise en charge enfants / adolescents.

3 3 1. Projets de décrets SSR : état des lieux - septembre 2007 Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR : - appareil locomoteur - système nerveux - cardiovasculaire - respiratoire - affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien - affections onco-hématologiques - brulés - conduites addictives - personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux- techniques nécessaires (demandes de modifications intégrées).

4 4 1. Projets de décrets SSR : état des lieux et analyse 1.2. Avis favorable du CNOSS - 6 septembre 2007 À une large majorité : 14 voix pour, 5 abstentions, 1 voix contre Aspects positifs la reconnaissance par la DHOS des prises en charge spécialisées. la promesse de publication dune circulaire dorganisation assortie de référentiels par types de prises en charge en annexe des décrets. la reconnaissance de la mission de prévention et des rôles dexpertise et de recours.

5 5 1. Projets de décrets SSR : état des lieux et analyse 1.4. Aspects critiquables et interrogations La DHOS a souhaité disposer de normes dites « planchers » concernant le SSR spécialisé. Ce choix soulève le risque dune banalisation des prises en charge lourdes et/ou intensives par discrimination insuffisante des normes techniques. Il ne permet pas détablir un lien direct entre les exigences techniques énoncées par les décrets et le niveau de financement des plateaux techniques spécialisés. lintérêt de promouvoir, a contrario, la notion de « territoire pertinent » pour une construction optimale de loffre territoriale en SSR, conjuguant polyvalence et spécialités de loffre graduée en SSR.

6 6 1. Projets de décrets SSR : calendrier de mise en œuvre 1.5. Mise en place de la réforme Septembre - octobre 2007 : avis du Conseil dEtat. Fin 2007 : publication des décrets et de lannexe (circulaire). Janvier 2008 / juin 2009 : révision des volets SSR des SROS (délai 18 mois) Renouvellement des autorisations Demande dautorisation à déposer dans le délai de 6 mois après la date de publication des SROS révisés. Délai de 24 mois pour mise en conformité à compter de la notification dautorisation.

7 7 1. Projets de décrets SSR : calendrier de mise en œuvre Révision des SROS Délai maximum de 18 mois entre janvier 2008 et juin 2009 Dépôt des demandes 6 mois maximum Délai de décision de lARH 6 mois maximum Délai de mise en conformité 2 ans maximum courant Fig.1 - Délai de mise en œuvre des nouvelles autorisations : Publication des décrets : fin 2007

8 8 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition Préambule : chantiers en cours ATIH : construction dun indicateur de valorisation du compartiment « activité » (IVA). DHOS : définition dune méthode de modulation des budgets via les 3 compartiments « mission dintérêt général » (MIG), « molécules onéreuses » (MO), « plateaux-techniques » (PTS).

9 9 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.1. Construction et valorisation de lIVA abandon du principe de valorisation des groupes homogènes de journées, cohérence médicale recherchée à laide des GMD (groupes de morbidité dominante) 75 GMD dont 48 GMD adultes et 27 GMD enfants, classement de chaque RHA en CMC, puis au sein de chaque CMC en GMD, calcul du coût de base journalier de chaque GMD, classement des GMD de chaque CMC par ordre décroissant de leur coût de base.

10 10 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.1. Construction et valorisation de lIVA (suite) Version 0.0 : IVA à 6 variables : PVE = 41,57% - GMD (75), - Dépendance physique (4-16), - Classe âge (0-6 / 7-15 / / / / >75), - Nombre dactivités CDARR (0-8), - Type finalité principale (RF/autres), - Type dhospitalisation (HC/autres). Propositions damélioration des Fédérations (été 2007) : - 11 non réalisables pour le modèle de transition, mais reprises pour le modèle cible, - 9 étudiées ultérieurement, - 17 validées et intégrées dans la version 0.1 de lIVA comportant 7 (+/- 1) variables.

11 11 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.1. Construction et valorisation de lIVA (suite) Version 0.1 suite aux propositions damélioration : - GMD (amélioration des libellés des GMD, intégration des codes non classant, modification des CMC 30, 40, 50 et 60), - Dépendance physique, - Dépendance cognitive (variable supplémentaire), - Classe âge (3 classes dâge en pédiatrie si besoin), - Nombre dactivités CDARR (0-12, seuil de temps minimal de 5 min/JP), - Type finalité principale (RF/autres), - Type dhospitalisation (HC/autres ; indicateur séjour post-chirurgical). - Comorbidité (variable supplémentaire) Cette version na pas encore été présentée et reste à valider par lATIH.

12 12 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.1. Construction et valorisation de lIVA (suite) Avis du groupe FEHAP/CRF/UGECAM/UNIOPSS : Avis du groupe FEHAP/CRF/UGECAM/UNIOPSS : - Problème de la finalité principale : intérêt à maintenir la différenciation RRF/SSméd, mais quid de la disparition de cette frontière avec les décrets ? Intégration des données 2007 (UM) ? Différenciation poly/spé? - Demande de la prise en compte des comorbidités (intégration des DAS et de certains actes de la CCAM dans le modèle) : dans quel délai ? - Demande de révision de la CDARR (notion dintervenants par métiers à intégrer ?) : dans quel délai ? - Ok pour seuil 5 min/JP car ne vise pas à financer le temps de PEC mais à rendre compte de la complexité (total 35 min/semaine), - Demande de précisions sagissant des alternatives à lHC, - Demande de refonte de lIPS, - Mise en place dune comptabilité analytique en SSR / ENCC.

13 13 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.2. Définition dun indice de performance des séjours (IPS) IPS proposé par lATIH : - basé sur les GMD, - basé sur une durée de séjour « de référence » pour chaque GMD. Avis du groupe FEHAP/CRF/UGECAM/UNIOPSS : - les 2 indicateurs proposés sont non pertinents et critiquables (durée de séjour et dépendance), - risque de facturation au séjour, - Ne pas refuser en bloc la notion de performance, mais définir des indicateurs pertinents prenant en compte la notion de filière, les comorbidités, la distinction du primo-séjour des séjours dentretien et lenvironnement social, familial et institutionnel. ( travaux à poursuivre par la DHOS pour affiner cet indice … )

14 14 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.3. Le supplément PTS Critères déligibilité : - des éléments techniques discriminants, pour une activité donnée, et non indispensables pour la réalisation de cette activité dans le « format » courant, - des éléments très coûteux, - des éléments pour lesquels le recueil des surcoûts est faisable: équipements bien identifiés hors procédure organisationnelle. Enquête RTC 2006 : - 11 équipements sont repérés comme éligibles au supplément PTS ( amortissement + frais dentretien ), - 7 équipements sont repérés comme éligibles au supplément PTS (amortissements + frais dentretien + personnels dédiés).

15 15 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.3. Le supplément PTS (suite) Larticulation entre normes techniques liées à lautorisation des activités spécialisées et obtention dun supplément PTS: - orientation des travaux DHOS sur la base des éléments identifiés dans les décrets (fiches techniques), - le caractère de simples recommandations des fiches techniques devrait figurer dans la circulaire daccompagnement des décrets : elles ne seront pas opposables aux ARH au regard dune éligibilité automatique à lobtention dun supplément tarifaire PTS. La version définitive des fiches ne nous a pas été communiquée par la DHOS, suite aux observations des Fédérations et sociétés savantes lors la concertation de janvier 2007.

16 16 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.4. Le supplément MIG/MERRI MIG (identifiées à partir des RTC 2005 et 2006) : Équipes pluridisciplinaires, équipes mobiles et de liaison; Consultations et soins externes; PEC spécifiques (douleur, scolarité, PEC psycho-socio- éducative, maison des parents, …); Éducation thérapeutique; Activités de réinsertion après la sortie; Coordination avec structures médico-sociales. MERRI : - problème de définition des critères déligibilité (utilisés en MCO), - liste fermée : recherche clinique et /ou PHRC, enseignement, expertise, référence, recours. Réinsertion : mission des SSR, mais proposition du groupe de travail de considérer une PEC particulière comme une prestation supplémentaire, identifiée par un marqueur et justifiant dun financement (renvoi aux travaux financiers sur Comète, UEROS).

17 17 2. Mise en place de la T2A SSR : élaboration dun modèle de transition 2.5. Le supplément MO Rappel : existence de 2 listes de MO (MCO 274 molécules, SSR 92 molécules). Nouvelle enquête MO/SSR 2007 : liste MCO + liste SSR (2006) + zone libre (coût journalier de 100 réparti sur lensemble du séjour, seuil non opposable). Date limite : 30/09/2007 – ATIH. Projet denquête complémentaire sur lappareillage et les dispositifs médicaux onéreux (présenté en octobre par la DHOS). Certaines interrogations subsistent : - Application de ce compartiment dès 2008 ? - Considérer les SSR comme des prestataires de service (SAV pour les prothèses) expertise à réaliser par la DHOS. - comme un substitut du domicile pour la dialyse et chimiothérapie ?

18 18 2. Mise en place de la T2A SSR : calendrier de mise en œuvre 2.6. Simulation (fin 2007) de la version 0.0 du « compartiment activité » (matrice inconnue), sur un panel de régions candidates (inconnues), des autres compartiments ? 2.7. Expérimentations ( ) Dès 2008 en cas de réussite de la simulation, Méconnaissance des modalités (régionales/nationales, lancement), De la version 0.1 ? 2.8. Lancement des travaux sur le modèle cible Juillet 2008 : Début des travaux sur lENC commune en SSR, 2010 : expérimentation du modèle cible, 2011 : application du modèle cible.

19 19 Conclusion : demande de transparence et de prudence Une plus grande transparence sur le résultat des simulations et la matrice du modèle proposé. - critères retenus pour la construction du modèle, - détermination du périmètre et du pourcentage respectif entre les différents compartiments (enveloppes), Un pilotage national de lexpérimentation associant les fédérations et garantissant une mise en œuvre cohérente dune ARH à lautre.

20 20 Conclusion : modèle T2A demande de transparence et de prudence Lintroduction dun indicateur prenant en compte la durée des séjours doit absolument être accompagné de correctifs prenant en compte les facteurs susceptibles de peser fortement sur cette durée (environnement social et familial, comorbidités, chainage des séjours). Labsence de ces correctifs aboutirait à pénaliser les structures qui neffectuent pas de « tri » de leur patient en fonction des risques dun séjour prolongé. Des réponses claires et des échéanciers doivent être fournis sur les évolutions qui seront apportées au modèle transitoire (intégration des comorbidités, révision de la classification des actes …) Au moins pour 2007, les données collectées ou analysées ne permettent pas de caractériser les rééducations les plus lourdes (la suppression du critère de temps intervenant na pas été remplacé par dautres critères permettant dapprocher lintensité de la rééducation, absence de fiabilité du recueil concernant la finalité de la prise en charge). Aussi lanalyse des données et a fortiori toute exploitation des résultats ne pourra que seffectuer quen isolant structures de soins de suite et centre de rééducation. Cette distinction étant elle- même appelée à disparaître, la constitution dune nouvelle segmentation sappuyant sur les nouveaux textes réglementaires devra être envisagée.


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