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Ch Thivolet, 2003 Diaporama Endocrinologie Mode demploi Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules.

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1 Ch Thivolet, 2003 Diaporama Endocrinologie Mode demploi Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2. Ce diaporama nintègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à ladresse suivante: cri-cirs- wnts.univ-lyon1/Polycopies/Endocrinologie

2 Ch Thivolet, 2003 Situation anatomique

3 Ch Thivolet, 2003 HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE T4l, T3L TSH Anté-HPost-H Médullo surrénale TISSUS CIBLES Îlot parathyroide TRH THYROIDE + + -

4 Ch Thivolet, 2003 Axe thyréotrope Anté-Hypophyse + TRH R-TRH TSH R-TSH T4 T3 R-T + + Thyroide Hypothalamus Tissus cibles

5 Ch Thivolet, 2003 Traceurs radioactifs pour l exploration thyroidienne Isotopes classiques : Iode 131, Iode 123 et Technetium 99 Critères de choix: - concentration préférentielle dans la glande thyroide - émission gamma pour permettre la détection - faible irradiation de la thyroide et de l organisme - Cout

6 Hyperthyroidies

7 Ch Thivolet, 2003 Hyperthyroidies Quel bilan? T4L, TSH Anticorps anti-TPO ou anti-TG: pas en routine Anticorps anti R-TSH: en 2° intention pour la maladie de Basedow Iodémie en cas de saturation iodée probable

8 Ch Thivolet, 2003 Maladie de Basedow Effets périphériques de l hyperhormonémie Stigmates de lautoimmunité Amaigrissement énervement, thermophobie Signes cardiaques Signes digestifs Signes oculaires Goitre Signes cutanés Maladies associées

9 Ch Thivolet, 2003 Maladie de Basedow Signes oculaires Peuvent exister avant l hyperthypoidie Evoluent de façon indépendante à l évolution du bilan hormonal Sont aggravés par le tabagisme, l iode radio-actif Nécessite un traitement spécifique corticoïdes radiothérapie anti-inflammatoire chirurgie palpébrale et osseuse

10 Ch Thivolet, 2003 Maladie de Basedow Traitement Traitement symptomatique et non pas étiologique Médical Chirurgical isotopique Indications chirurgicales goitre volumineux échecs des ATS Necessité préparation médicale inconvénients (3 à 6%) Indications isotopiques petit goitre absence de signes oculaires

11 Ch Thivolet, 2003 Maladie de Basedow traitement par ATS Débuter par Neomercazole 40mg/jour Contrôle 1 mois plus tard: NFP, T4L, TSH Associer au Neomercazole du Levothyrox (1à 1,5µg/kg) Contrôler 1 mois plus tard, T4L, TSH pour adapter Garder l association 18 mois Arréter le traitement, en contrôlant T4L, TSH à 1 mois puis tous les 3 mois la 1° année puis tous les ans pendant 3ans Surveiller la NFP tous les mois pendant 3 mois et en cas de fièvre ou d angine

12 Ch Thivolet, 2003 Les étapes du traitement médical Attaque 0 à 2 mois ATS Durée TT BilanT4libre Entretien 14 à 16 mois ATS + T4 T4libre TSH Evaluation T4libre TSH

13 Ch Thivolet, 2003 Traitement par iode radioactif Doses moyennes: 200 à 400 mBq (5 à 10 mci). Possibilité d administration en ambulatoire (< 20 mci) Guérison quasi-constante après 1 à 3 doses. Effet volumétrique mais risque d échec si goitre trop volumineux. Pas de risque mutagène Risque dhypothyroidie (40% dans les 10 ans)

14 Hyperthyroidies Autres étiologies

15 Ch Thivolet, 2003 Goitre multi-nodulaire toxique Mme B Marie-Jeanne, 65ans Notion de goitre depuis 12ans Palpitations TSH: 0,18mU/l T4L: 18pM/l T3L: 9,1pM/l

16 Ch Thivolet, 2003 Thyrotoxicoses factices Contexte favorisant Situations pièges Bilan hormonal inexpliqué en cas de prise de T3:T3 haute TSH basse T4 basse dans tous les cas (T3 ou T4) TG nulle Fixation nulle

17 Ch Thivolet, 2003 Saturations iodées Fréquentes: produites de contraste, médicaments (cordarone) Prédisposition: goitre, ATCD de dysthyroidies Fixation nulle, TG=0 Arrêt de la saturation Traitement: ATS à hautes doses en 1° intention

18 Ch Thivolet, 2003 Hyperthyroidies Complications Basedow Œil peau et phanères Hyperthyroidies Cardiothyréoses signes digestifs Poids

19 Ch Thivolet, 2003 Hyperthyroidies et femme enceinte En cas de maladie de Basedow, passage trans-placentaire des anticorps à activité bloquante ou stimulante du R-TSH contre-indication de l iode radioactif Chirurgie exceptionnelle Pour les ATS, risque de malformations dans les premières semaines Utilisation du PTU, danger de l hypothyroidie En cas d adénome toxique ou de GMNT PTU puis chirurgie après l accouchement

20 Ch Thivolet, 2003 Hyperthyroidies Conclusions pratiques Diagnostic facile sur des signes le plus souvent non spécifiques à confirmer par la biologie Diagnostic étiologique en fonction du contexte clinique Le traitement dépend de létiologie Dangers cardio-vasculaires chez le sujet agé Risques spécifiques de la maladie de Basedow

21 Hypothyroidies

22 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies Très fréquentes: prévalence de 2 à 3% Moyenne dâge: 50ans Rapport femme/homme de 9/1 Hypothyroidie du post-partum: 5 à 10% des femmes

23 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies signes cliniques Signes non spécifiques asthénie frilosité prise de poids dépression constipation peau sèche perte de cheveux Hypercholestérolémie

24 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies signes cliniques Signes d examen bradycardie œdème péri-orbitaire teint jaune Syndrome du canal carpien Myo-oedème Goitre ferme ou petite thyroide

25 Ch Thivolet, 2003 Diagnostic des Hypothyroidies

26 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies étiologies Thyroidite lymphocytaire chronique (Hashimoto) Hypothyroidies iatrogènes IRA, chirurgie Hypothyroidie du post-partum (dont 2/3 avec forme transitoire de 6-12 mois) Thyroidite sub-aigue Médicaments: ATS, cordarone, interferon Formes centrales Irradiation cervicale Formes congénitales

27 Ch Thivolet, 2003 Thyroidites dHashimoto: formes cliniques Formes compliquées: lymphome thyroidien Formes transitoires avec hyperthyroidie: Hashitoxicosis Formes sans goitre: destruction autoimmune du corps thyroide Recherche des anticorps anti-R TSH chez la femme enceinte

28 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies infra-cliniques: Insuffisances de réserve 10 à 20% des femmes après 50ans T4L normale, TSH légèrement élevée Valeur prédictive des ACAT Intérêt du test TRH

29 Ch Thivolet, 2003 Insuffisance de réserve

30 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies Traitement LT4: Levothyrox ou L-thyroxine Objectifs: fonction de lâge disparition signes cliniques normalisation de la TSH Modalités: augmentation par paliers de 25 g chez sujets à risque: ECG b-bloquants

31 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies de lenfant: Aspects cliniques Ictère persistant Voix rauque Constipation et somnolence Nouveau-Né Nourrisson Macroglossie et visage évocateur Retard de croissance avec petite taille Gros abdomen, peau sèche

32 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies de lenfant Les enjeux – Crétinisme – Retard de taille La prévention – Dépistage systématique du taux de TSH

33 Ch Thivolet, 2003 Hypothyroidies néonatales Dysgénésies: athyréose (20%) Ectopie linguale Pathologies maternelles transmises – Basedow – Anti-thyroidiens de synthèse Troubles de lhormonogénèse – Familiaux avec goitre – Défaut captation des iodures – Défaut dorganification de liodure – Déficit en iodotyrosine deshalogénase

34 Les thyroidites

35 Ch Thivolet, 2003 Thyroidites Thyroidites aigues: abcès thyroidien Thyroidites sub-aigues Thyroidites silencieuses Thyroidites choniques: Hashimoto Thyroidites du post-partum

36 Ch Thivolet, 2003 Thyroidites sub-aigues Inflammation du corps thyroide Tableau douloureux Evolution habituelle en 3 phases – Hyperthyroidie transitoire – Hypothyroidie transitoire – Guérison sans séquelles – Élévation de la thyroglobuline

37 Ch Thivolet, 2003 Thyroidites sub-aigues Traitement anti-inflammatoire – Salicylés – Corticoides – Durée de 1 mois, décroissance sur 15 jours – Surveillance par dosage CRP, Thyroglobuline

38 Goitres

39 Ch Thivolet, 2003 Goitres Hyperplasie du corps thyroide Plus fréquent en cas de carence iodée Plus fréquent chez la femme Le plus souvent non compliqué Parfois compliqué – Hyperthyroidie – Compression – cancer

40 Ch Thivolet, 2003 Goitre compressif Dyspnée trachéale Paralysie récurrentielle Circulation collatérale Syndrome de Claude Bernard Horner

41 Ch Thivolet, 2003 Conduite à tenir Aspects cliniques: – symptomatique ou non – ancienneté, évolutivité Bilan hormonal – Euthyroidie – Hyper ou hypothyroidie Demande du malade – contexte, gène esthétique – Antécédents familiaux

42 Ch Thivolet, 2003 Conduite à tenir Surveillance – Clinique – biologique Traitement freinateur – hormones thyroidiennes – TSH freinée Chirurgie – hormones thyroidiennes indispensables

43 Ch Thivolet, 2003 Conduite à tenir Aspects cliniques: – symptomatique ou non – ancienneté, évolutivité Bilan hormonal – Euthyroidie – Hyper ou hypothyroidie Demande du malade – contexte, gène esthétique – Antécédents familiaux

44 Ch Thivolet, 2003 Conduite à tenir Surveillance – Clinique – biologique Traitement freinateur – hormones thyroidiennes – TSH freinée Chirurgie – hormones thyroidiennes indispensables

45 Nodules thyroidiens

46 Ch Thivolet, 2003 Nodules thyroidiens Pathologie fréquente (20% des femmes après 40 ans) le plus souvent bénigne Dépistage chez des sujets asymptomatiques

47 Ch Thivolet, 2003 Conduite à tenir NODULE THYROIDIEN T4l et TSH calcitonine Bilan thyroidien Normal et/ou calcitonine élevée PONCTION Hyperthyroidie périphérique CARTOGRAPHIE HEMATOCELE BENIN MALIN ADENOME TOXIQUE

48 Ch Thivolet, 2003 Echographie et nodules Augmentation des incidentalomes thyroidiens Utile pour le suivi Critères péjoratifs – Contours irréguliers – Image vasculaire intra-nodulaire – microcalcifications

49 Ch Thivolet, 2003 Complications post-opératoires Hypothyroidie Paralysie récurrentielle Hypoparathyroidie Détresse respiratoire (trachéomalacie)

50 Cancers thyroidiens

51 Ch Thivolet, 2003 Cancers thyroidiens Classification de l OMS révisée en 1988 – Tumeurs primitives épithéliales malignes (> 95%) Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire Carcinome médullaire Carcinome indifférencié Autres – Tumeurs malignes primitives non épithéliales Lymphomes Autres (sarcomes, hémangioendothéliomes) – Métastases

52 Ch Thivolet, 2003 Cancer thyroidien Forme nodulaire Goitre ancien augmentant de volume Signes de compression – Dysphagie – Dysphonie – Circulation collatérale

53 Ch Thivolet, 2003 Cancer anaplasique augmentation rapide de volume Consistance dure Goitre ancien devenu symptomatique circulation collatérale

54 Ch Thivolet, 2003 Cancer médullaire thyroidien 1 gène RET cancer des cellules C de la thyroïde mutation activatrice somatique, au sein d une cellule sporadique germinale héréditaire, dominante, forte pénétrance, 20 à 30 % des cas

55 TRAITEMENTS

56 Ch Thivolet, 2003 Traitements des cancers thyroidiens Les cancers différenciés épithéliaux hormono- sensibles (papillaire-vésiculaire) – Thyroidectomie totale Cancer vésiculaire Cancer papillaire >2cm – Lobo-isthmectomie Cancer papillaire <2cm – Freinage par hormones thyroidiennes

57 Ch Thivolet, 2003 Traitements des cancers thyroidiens Les cancers différenciés épithéliaux non hormono-sensibles (médullaire) – Thyroidectomie totale élargie avec curage – Pas de freinage par hormones thyroidiennes – Bilan de NEM 2 – Recherche mutation RET et dépistage familial

58 Ch Thivolet, 2003 Cancers différenciés CancerOriginesurveillance PapillaireThyréocytesthyroglobuline VésiculaireThyréocytesthyroglobuline MédullaireCellules Ccalcitonine

59 Ch Thivolet, 2003 Traitement du cancer orthoplasique Vésiculaire – Thyroidectomie totale – Totalisation isotopique – Traitement freinateur Papillaire – Lobectomie isthmectomie si nodule <1cm sans adp – Thyroidectomie totale et totalisation isotopique si nodule >1cm

60 Ch Thivolet, 2003 Facteurs du pronostic Type histologique Sexe âge Degré dextension Différenciation et hormono-dépendance

61 Ch Thivolet, 2003 Récidive dun cancer vésiculaire ou papillaire Élévation de la thyroglobuline malgré le freinage thyréotrope Scintigraphie corporelle à lI131 Arrêt du Levothyrox 1 mois avant Cynomel 3cp/jour pendant 15j puis arrêt Attendre une TSH>40mU/l Alternative: scinti après injection de thyrogen

62 CLASSIFICATION DES DIABETES

63 Ch Thivolet, 2003 Critères diagnostiques Glycémie à jeûn sur sang veineux >1.26g/l (7mM/l) HGPO: glycémie 2hrs après 75g de glucose >2g/l (11.1mM/l) Symptômes de diabète et glycémie sur sang veineux dans la journée >2g/l (11.1mM/l)

64 Ch Thivolet, 2003 Pourquoi 1,26g/l? Augmentation du risque de macroangiopathie Augmentation du risque de microangiopathie (rétine) Facilite le dépistage des sujets à risque Pas de standardisation de lHbA1C

65 Ch Thivolet, 2003 Symptômes du diabète sucré Dépendent du niveau glycémique Sont le plus souvent absents ou méconnus – Polyurie – Soif, notamment pour les boissons sucrés – Perte de poids inexpliquée – Infections plus fréquentes

66 Ch Thivolet, 2003 Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types – Génétiques – Pancréatiques – Endocrinopathies – Secondaires Diabète gestationnel

67 Ch Thivolet, 2003 Diabète de type 1 Autoimmun – Sujet jeune – Anticorps spécifiques (GAD, IA2, insuline) – HLA: DR3-DQB1*0201, DR4-DQB1*0302 – Destruction des cellules béta Idiopathique – Fibrose kystique du pancréas

68 Ch Thivolet, 2003 Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types – Génétiques – Pancréatiques – Endocrinopathies – Secondaires Diabète gestationnel

69 Ch Thivolet, 2003 Diabètes type 2 Maladie hétérogène Formes avec insulinorésistance Formes avec déficits de sécrétion dinsuline Problême du diabète de type 1 à marche lente (7% des diabètes de type 2)

70 Ch Thivolet, 2003 Diabètes génétiques Défauts de la cellule béta – HNF-4 (MODY1) – Glucokinase (MODY2) – HNF-1 (MODY3) – PDX-1 (MODY4) – HNF-1 (MODY5) – NeuroD/BETA2 (MODY6) – Mutation ADN mitochondrial Défauts daction de linsuline – Mutation du récepteur de linsuline – Gène de la lamine et lipoatrophies

71 Ch Thivolet, 2003 Diabètes pancréatiques Pancréatites Pancréatectomies Cancer du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose

72 Ch Thivolet, 2003 Diabètes secondaires Médicaments – Corticoïdes – Diurétiques – Interféron a – Anti-viraux pour le VIH – pentamidine Infections – Rubéole – CMV

73 Ch Thivolet, 2003 Diabètes et endocrinopathies Acromégalie Cushing Glucagonome Phéochromocytome Hyperthyroidie Hyperaldostéronisme 1°

74 Ch Thivolet, 2003 Diabète gestationnel Apparaît au cours du 2° et 3° trimestre Concerne 2 à 4% des femmes Plus fréquent en cas de surpoids HGPO 100g: glycémie 2Hrs>2g/l Expose le fœtus à des complications Expose à un diabète de type 2 dans les 10ans qui suivent en cas de surpoids

75 Ch Thivolet, 2003 Dépistage du diabète de type 1 dans les familles de diabétiques dans la population générale

76 DIABETE DE TYPE 1 Clinique

77 Ch Thivolet, 2003 Diabète de type 1 Forme classique à début brutal chez lenfant ou ladulte jeune Forme progressive de ladulte: diabète de type 1 à marche lente Autoimmunité anti-cellules ß entrainant une carence en insuline

78 Ch Thivolet, 2003 Diabète de type 1 Prévalence de 0,2% de la population soit personnes en France incidence de 10 cas pour 10 5 habitants/ an (x5 en Finlande) Le diabète de type 1 à marche lente concerne 7% des diabètes de ladulte soit une prévalence théorique denviron 0,2%

79 Ch Thivolet, 2003 Aspects cliniques Acido-cétose inaugurale – Perte de poids – Syndrome polyuro-polydypsique – Tableau abdominal – Troubles de conscience – Coma profond – Hyperglycémie, acidose métabolique – Urines: S=++++, AC=+++

80 Ch Thivolet, 2003 Prise en charge initiale Débuter le traitement par insuline Rechercher un facteur favorisant Prendre un charge le déséquilibre aigu Eduquer le patient – L informer sur sa maladie – aspects de son traitement – Autosurveillance glycémique – favoriser l autonomie

81 DIABETE DE TYPE 1 Traitement

82 Ch Thivolet, 2003 Acido-cétose diabétique Hospitalisation, voies d abords, GDS si RA<10mM/l) Insulinothérapie intensive – Insuline d action rapide – IV puis sc (0,1unité/kg/h) – Adaptation en fonction des glycémies Réhydratation (10cc/kg/h) – Salé isotonique puis salé + glucosé5% – Apports KCl (2g/l) – Bicarbonates si pH<7,15 Traitement d un facteur infectieux

83 Ch Thivolet, 2003 Les différentes insulines Suppression des insulines animales (1999) Insulines recombinantes humaines Concentration à 100U/ml Action rapide ou retard en présence de protamine ou de zinc Prémélanges rapide/intermédiaire Analogues rapide/ retard

84 Ch Thivolet, 2003 Besoins en insuline Variables en fonction de l âge, de l alimentation, de l activité physique Doses moyennes de 0,7unité/kgs à 1 unité/kg Adaptation en fonction des besoins post- prandiaux

85 Ch Thivolet, 2003 Facteurs de variation Hygiène alimentaire Dose d insuline Cinétique de l insuline Activité physique Température Site d injection Réserve insulinique Vidange gastrique

86 Ch Thivolet, 2003 Quelle diététique? Réduction des sucres rapides en dehors des repas Équilibrer les repas Veiller à ne pas sauter de repas Prendre des féculents à chaque repas Adapter son traitement en fonction des repas Attention aux graisses saturées

87 Ch Thivolet, 2003 Paramêtres déquilibre Glycémique – GAJ<1,3g/l et GPP<1,60g/l – HbA1C <=7% Tension artérielle <140/80mmHg Pas de tabac Activité physique régulière Poids physiologique BMI<25 Bilan lipidique normal – Cholestérol total, HDL – Triglycérides

88 DIABETE DE TYPE 2 Prise en charge

89 Ch Thivolet, 2003 Dépistage du diabète 2 Dosage de la glycémie à jeûn devant: Chez un homme après 45ans, une femme après 55ans Chez les obèses androïdes En cas d antécédents de macrosomie foetale Chez les hypertendus Chez les coronariens ou après AVC En cas de dyslipidémie Chez les intolérants au glucose

90 Ch Thivolet, 2003 Quand dépister le diabète 2? Fréquence du diabète de type 2 – Après 45ans chez les hommes, 55ans chez les femmes – Chez les obèses – En cas dHTA, dinfarctus, dAVC – En cas de dyslipidémie – En cas dATCD de diabète gestationnel Fréquence de lobésité

91 Ch Thivolet, 2003 Dépistage du diabète 2 Le diabète se définit par une glycémie >1,26g/l Recontrôler tous les 3 ans ce dosage en cas de facteur de risque

92 Ch Thivolet, 2003 Interventions précoces Etude stop-NIDDM – 1418 sujets avec intolérance au glucose – Randomisation acarbose vs placebo Etude DPP – Effets de lactivité physique et de la diététique

93 Ch Thivolet, 2003 Prise en charge du diabète 2 en fonction de l HbA1C ANAES 2000 Régime activité physique >8 6,6-8 <=6,5 Monothérapie orale >8 6,6-8 <=6,5 Bithérapie orale ? >8 6,6-8 <=6,5 INSULINE ?

94 Ch Thivolet, 2003 Biguanides: Metformine Base forte hydrophile Pic sérique: 1 à 2hrs, 1/2 vie: 1,5 à 5hrs Pas de protéine porteuse, élimination rénale Augmente la sensibilité à linsuline Diminue la production hépatique de glucose Améliore lutilisation périphérique du glucose Diminue loxydation des acides gras Inconvénients: acidose lactique, tolérance digestive C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

95 Ch Thivolet, 2003 Sulfamides Agissent sur un transporteur membranaire des cellules béta ATP-dépendant (SUR) Fermeture du canal K et ouverture des canaux Ca: migration des granules dinsuline Stimulent linsulinosécrétion Elimination rénale et/ou biliaire Effets extra-pancréatiques discutés Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

96 Ch Thivolet, 2003 Inhibiteurs des -glucosidases Compétiteurs enzymatiques des entérocytes Haute affinité pour le site de liaison des hydrates de carbone des -glucosidases Réduisent labsorption des glucides Acarbose, Miglitol, Voglibose Effet de réduction sur l HbA1C: -0,5 à 1% Inconvénients: tolérance digestive Monothérapie ou associations?

97 Ch Thivolet, 2003 Insulino-sécrétagogues: glinides Stimulent la sécrétion dinsuline par un mécanisme différent des sulfamides Molécules dérivées de la phénylalanine Améliorent le pic précoce sécrétoire Demi-vie très courte, faible élimination rénale Repaglinide et nateglinide Monothérapie ou association avec biguanides?

98 Ch Thivolet, 2003 Thiazolidine-diones: glitazones Liaison au récepteur des PPAR, les rendant plus sensibles à laction de l insuline Améliorent la sensibilité à linsuline Diminuent les taux circulants dinsuline, dAgL et de triglycérides Rosiglitazone et Pioglitazone en attente dAMM avec efficacité comparable Monothérapie ou association avec biguanides? Effets secondaires: poids, hausse du C-LDL

99 Ch Thivolet, 2003 Insuline Schémas mixtes: insuline intermédiaire au coucher - ADO Schémas à deux injections d insuline intermédiaire Schéma à 3 injections danalogues rapides Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies Insulinothérapie précoce ou après échec des ADO?

100 DIABETES Complications

101 Ch Thivolet, 2003 COMPLICATIONS Aigues – Métaboliques – infectieuses Chroniques – Microangiopathie – Macroangiopathie – Liées à linsulinothérapie

102 Ch Thivolet, 2003 Rétinopathie Concerne 70% des diabétiques après 10 ans Survenue fonction – de léquilibre glycémique – du niveau tensionnel Parfois compliquée – dœdème maculaire – dhémorragies dans le vitré – de diminution de lacuité visuelle Importance de la prévention Langiographie nest pas systématique Traitement par Laser

103 Ch Thivolet, 2003 Rein et diabète StadesCAT MicroalbumineIEC Protéinurie, HTA Infections urinaires Contrôle TA antibiotiques Insuffisance rénale terminale Dialyse Greffes rein-pancréas

104 Ch Thivolet, 2003 Neuropathie diabétique Neuropathie périphérique Neuropathie végétative

105 Ch Thivolet, 2003 Neuropathie végétative Hypotension orthostatique Stase vésicale Stase gastrique Constipation Sécheresse cutanée dépilation

106 Ch Thivolet, 2003 Pied diabétique Facteurs prédisposants – Neuropathie périphérique – Artériopathie – infections Facteurs déclenchants Plaie Ampoule non soignée brûlures

107 Ch Thivolet, 2003 Examen du pied Mycoses interdigitales et unguéales Ongles incarnés Hyperkératose têtes métatarsiennes Déformation de la voûte plantaire Examen de la peau (ampoules) Crevasses, peau sèche Pouls Sensibilité superficielle et profonde

108 Ch Thivolet, 2003 Complications cutanées de linsulinothérapie Hématomes après injection intra-musculaire Lipodystrophies – Atrophiques – hypertrophiques

109 Ch Thivolet, 2003 Complications cutanées du diabète de type 1 Nécrobiose lipoïdique Bullose diabétique Rubéose du visage Maladie de Dupuytren Candidoses, furonculose

110 Ch Thivolet, 2003 Prise en charge précoce Bilan annuel Objectifs thérapeutiques

111 Ch Thivolet, 2003 Bilan et surveillance ElémentsFréquence HbA1C3 mois Bilan lipidiqueAu moins 1/an créatinineAu moins 1/an MicroalbumineAu moins 1/an ElectrocardiogrammeAu moins 1/an Doppler artérielEn fonction Fond dœilAu moins 1 fois/an Angiographie rétineEn fonction

112 Ch Thivolet, 2003 Grossesse et diabète Implique une prise en charge multidisciplinaire Contrôle glycémique indispensable dès la conception Traitement intensif Centres ayant de l expérience avec structure de réanimation néonatale

113 Ch Thivolet, 2003 COMPLICATIONS Aigues – Métaboliques – infectieuses Chroniques – Microangiopathie – Macroangiopathie – Liées à linsulinothérapie

114 Ch Thivolet, 2003 Acido-cétose diabétique Parfois inaugurale Le plus souvent chez des diabétiques connus – Après arrêt de linsuline – Lors dun épisode infectieux – Après erreurs alimentaires PREVENTION TRAITEMENT AU STADE INITIAL

115 Ch Thivolet, 2003 Hypoglycémies Liées le plus souvent à un surdosage volontaire ou non dinsuline Ne sont pas ressenties en cas de neuropathie végétative Danger des hypoglycémies nocturnes Rôle des sucres lents (prévention) et rapides (correction) Intérêt du glucagon

116 Ch Thivolet, 2003 Complications infectieuses Terrain prédisposant Manifestations – Cutanéo-muqueuses – Digestives – Urinaires – ORL- dentaires

117 Diabète et grossesse Cours Module 2

118 Ch Thivolet, 2003 Glycorégulation de la femme non diabétique Pendant la 1° partie de la grossesse – Augmentation de linsulinémie – Augmentation de la sensibilité à linsuline Pendant la 2° partie de la grossesse – Insulinorésistance (HPL, progestérone, cortisol, leptine) – Hyperinsulinisme réactionnel

119 Ch Thivolet, 2003 Diabète et grossesse Diabète pré-gestationnel: type 1 ou type 2 Diabète gestationnel GROSSESSE

120 Ch Thivolet, 2003 Glycorégulation de la femme diabétique 1° moitié de la grossesse – Tendance aux hypoglycémies et à la cétose 2° moitié de la grossesse – Diabète pré-gestationnel: augmentation des besoins en insuline ou nécessité de mise en route de linsulinothérapie – Diabète gestationnel: hyperglycémie post-prandiale

121 Ch Thivolet, 2003 Echanges foeto-maternels MEREFOETUS Glucose Acides gras libres Glucose Acides gras libres Acides aminés Corps cétoniques Glycérol Insuline

122 Ch Thivolet, 2003 Complications HYPERGLYCEMIE MATERNELLE HYPERINSULINISME FOETAL Macrosomie Malformations Hypoxie Retard maturation pulmonaire Hypoglycémie néonatale

123 Ch Thivolet, 2003 Malformations Plus fréquentes Liées à léquilibre glycémique en début de grossesse Hyperglycémie et cétonémie interfèrent avec la fermeture du tube neural dans les 7 1° semaines de gestation Augmentation des fausses couches spontanés

124 Ch Thivolet, 2003 Complications tardives Macrosomie fœtale – poids de naissance > 4kgs – Dystocie des épaules lors des accouchements par voie basse, paralysie du plexus brachial Hydramnios Hypotrophie fœtale Hypertrophie du septum inter-ventriculaire Détresse respiratoire et maladie des membranes hyalines

125 Ch Thivolet, 2003 Complications néonatales Hypoglycémie Hypocalcémie Complications liées à la prématurité Prise en charge néonatalogique

126 Ch Thivolet, 2003 Complications maternelles Hypertension artérielle – Risque accru en cas de néphropathie préexistante – Difficultés thérapeutiques du fait des contre-indications – Risque de toxémie gravidique Rétinopathie – Aggravation dune rétinopathie préexistante – Facteurs de risque – Prévention et surveillance Néphropathie

127 Ch Thivolet, 2003 Diabète et grossesse un exemple de prise en charge multi-disciplinaire Centres obstétricaux spécialisés Surveillance diabétologique/ mois Surveillance opthalmologique/ 3mois Autres avis spécialisés si besoin

128 Ch Thivolet, 2003 Prise en charge diabétologique Programmation des grossesses: importance de linformation des jeunes femmes Equilibre du diabète à larrêt de la contraception Arrêt des traitement hypoglycémiant oraux et recours à linsuline pour les diabètes de type 2 Traitement dune rétinopathie

129 Ch Thivolet, 2003 Surveillance obstétricale Echographie précoce (11SA) Recherche de malformations (20 à 22SA) Biométrie fœtale, placenta, volume du liquide amniotique Recherche de lhypertrophie du SIV (32 à 34SA) Echographie-doppler du cordon Monitoring fœtal à partir de la 36° SA

130 Ch Thivolet, 2003 Surveillance obstétricale Poids Tension artérielle Recherche microalbuminurie, protéinurie Surveillance créatinine

131 Le diabète modèle de pathologie chronique Cours Module 1

132 Ch Thivolet, 2003 Une pathologie complexe Voies métaboliques Tissus cibles Risque vasculaire global Aspect multigénique Milieu psycho-social Prise en charge Croyances de santé Lieu de contrôle observance PhysiopathologieMaladie chronique

133 Ch Thivolet, 2003 Traitement intensif du diabète 1 Multi-injections dinsuline Equilibre entre apports alimentaires, activité physique et doses dinsuline Autocontrôle glycémique et protocole dadaptation des doses objectifs individuels à évaluer contacts fréquents avec les soignants support psychologique

134 Ch Thivolet, 2003 Aider les patients à gérer leur diabète Connaître les étapes dacceptation et de prise en charge Sadapter à chaque étape traversée

135 Ch Thivolet, 2003 Les étapes du déni du diabète 1 Choc initial La dénégation La révolte Le marchandage La tristesse, le retour sur soi Lacceptation La résignation, apprendre à faire avec

136 Ch Thivolet, 2003 Les croyances de santé Vais-je faire une complication? Est-ce que ce diabète va être grave pour moi? Mon traitement est-il efficace? Mon traitement me fait-t-il du mal?

137 Pathologies hypophysaires

138 Ch Thivolet, 2003 HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE Surrénales Gonades Thyroide foie ACTH LH, FSH TSH GH Anté-HPost-H PRLVP, OC Médullo surrénale TISSUS CIBLES Ilot parathyroide

139 Ch Thivolet, 2003 Adénomes hypophysaires Hypersécrétion d origine tumorale Déficits anté ou post-hypophysaires par compression de l hypophyse saine Syndrome tumoral – Anomalies du champ visuel – HTIC

140 Hyperprolactinémies

141 Ch Thivolet, 2003 Manifestations cliniques Chez la femme: – syndrome aménorrhée- galactorrhée – Stérilité, troubles de la libido Chez la femme ménopausée: – syndrome tumoral Chez lhomme: troubles de lérection, syndrome tumoral – Fréquence des macroprolactinomes

142 Ch Thivolet, 2003 Etiologies de lhyperprolactinémie anomalies de la tige pituitaire – Section – Infiltration – compressions Médicaments: antidepresseurs, cimetidine, estrogénes, neuroleptiques Hypothyroidie Insuffisance rénale, cirrhose

143 Ch Thivolet, 2003 Explorations Prolactinémie – Basale, après 10mn de repos allongé Tests dynamiques – Test TRH: non réponse en cas de prolactinome Stimulable dans les formes secondaires Bilan hypophysaire Champ visuel IRM

144 Ch Thivolet, 2003 Conséquences des formes non traitées Liées à la tumeur – Troubles visuels par compression du chiasma – HTIC – hypopituitarisme Liées à lhyperprolactinémie – Ostéoporose par effet anti-gonadotrope – infertilité

145 Ch Thivolet, 2003 Stratégies thérapeutiques Formes secondaires à identifier – Traitement de la cause – Traitement hypoprolactinémiant Prolactinomes – Si macroprolactinome Chirurgie après traitement médical – Si microprolactinome Traitement médical demblée Chirurgie à discuter dans le suivi

146 Ch Thivolet, 2003 Traitement hypoprolactinémiants Agonistes dopaminergiques Bromocriptine (Parlodel): 2,5 à 10mg/j Carbergoline (Dostinex): 0,5 à 2mg/ S Quinagolide (Norprolac): 75 à 150 g/j

147 Ch Thivolet, 2003 Traitement hypoprolactinémiant Débuter par de petites doses le soir Prévenir les effets secondaires – Hypotension orthostatique – Troubles digestifs Adapter la posologie en fonction – De la prolactinémie – Des effets secondaires Surveiller lIRM après 6 mois de traitement

148 acromégalie

149 Ch Thivolet, 2003 HYPOPHYSE FOIE TISSUS CIBLES GH R-GH IGF-1 R-IGF-1 IGF-BP GRF + SRIF _

150 Ch Thivolet, 2003 Acromégalie (clinique) Déformations des parties molles, maxillaire inférieur, organomégalie Acromégalo-gigantisme chez l enfant Sueurs Diabète HTA Pathologies ostéo-articulaires

151 Ch Thivolet, 2003 Acromégalie (biologie) Augmentation de GH, IGF-1, IGF BP3 Non freination de GH au cours de l HGPO Adénomes mixtes GH-PRL ou GH-TSH, ACTH, ss Déficits hormonaux associés

152 Ch Thivolet, 2003 Acromégalie: traitements Chirurgical Médical – Analogues de la somatostatine – Agonistes dopaminergiques Radiothérapie conformationnelle

153 Insuffisances anté- hypophysaire

154 Ch Thivolet, 2003 HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE Surrénales Gonades Thyroide foie ACTH LH, FSH TSH GH Anté-HPost-H PRLVP, OC Médullo surrénale TISSUS CIBLES Ilot parathyroide

155 Ch Thivolet, 2003 CRF Cortisol ACTH + + rhCRF Hypoglycémie ITT Composé S Métopyrone CRF ACTH + + Exploration corticotrope

156 Ch Thivolet, 2003 Pan-hypopituitarisme Signes cliniques – Asthénie, troubles sexuels – Pâleur, atrophie de la peau et des phanères – Régression des caractères sexuels – Hypotension artérielle Signes biologiques – Anomalies de tous les secteurs de lanté- hypophyse

157 Ch Thivolet, 2003 Pan-hypopituitarisme Déficit corticotrope – ACTH, cortisol bas non stimulables par CRF, ITT ou métopyrone Déficit thyréotrope – T3L, T4L, TSH bas non stimulables par le TRH Déficit gonadotrope – Baisse de la testo chez lhomme et de E2 chez la femme avec LH, FSH basses et non stimulables par le LHRH Déficit somatotrope – Baisse de GH et IGF-1 avec GH non stimulable par ITT, GRF, glucagon-propranolol

158 Ch Thivolet, 2003 Etiologies Congénitales Acquises – Tumeurs endocriniennes – Tumeurs à developpement intra-sellaire ou comprimant la tige: craniopharyngiome, méningiome, métastases – Causes inflammatoires, vasculaires – Iatrogènes: chirurgie, radiothérapie

159 Ch Thivolet, 2003 Traitements du pan-hypopituitarisme Secteur Thyréotrope – Levothyrox Secteur gonadique – Androtardyl 250mg IM, ou E2 Secteur corticotrope – Hydrocortisone Secteur post-hypophysaire – minirin Secteur somatotrope – GH

160 Ch Thivolet, 2003 Traitements par GH transition enfants - adultes Différences dobjectifs Chez lenfant: gain statural Chez ladulte: bénéfices sur - composition corporelle - métabolisme osseux - fonction cardio-vasculaire - qualité de vie

161 Pathologies de lADH

162 Ch Thivolet, 2003 Actions de lADH Aquaporine ADH R GsAC ADH R GsAC AMPc PKA

163 Ch Thivolet, 2003 LADH Provient dune prohormone la neurophysine libérée par voie axonale dans la post-hypophyse Sécrétion régulée par des osmo-récepteurs hypothalamiques (pression osmotique) et des barorécepteurs (volémie) Agit au niveau – de récepteurs V1: foie, anté- hypophyse, cerveau – de récepteurs V2: néphron

164 Ch Thivolet, 2003 Diabète insipide Impossibilité de réabsorption de leau au niveau distal du rein Syndrome polyuro-polydypsie Osmolarité urinaire basse avec impossibilité de concentrer les urines Deux formes distinctes: – Diabète insipide neurogène – Diabète insipide néphrogénique

165 Ch Thivolet, 2003 Hypersécrétion dADH Tableau dintoxication par leau Hyponatrémie Osmolarité plasmatique basse et ADH très élevée Tableau amélioré par la restriction hydrique (<500ml/24h) Cancers bronchiques, lésions du SNC, anesthésiques, opiacés, surdosage en ADH

166 Pathologies de la surrénale

167 Ch Thivolet, 2003 Maturation de la POMC POMC NTJP ACTH LPH END MSH JP MSH CLIP MSH END 1-27 PC1 PC2

168 Insuffisances surrénales

169 Ch Thivolet, 2003 Etiologies Primaires – Autoimmune – Infectieuses – Hémorragie bilatérale – Métastases – génétiques Secondaires – Iatrogènes (Mitotane, corticoides) – Insuffisances corticotropes

170 Ch Thivolet, 2003 Tableau clinique forme périphérique Perte de poids Mélanodermie Hypotension artérielle Asthénie Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie Cortisol bas, ACTH haute

171 Ch Thivolet, 2003 CAT devant une ISA Traitement hormonal – Hémisuccinate dhydrocortisone 100mg toutes les 6 heures Apports – Salé isotonique 9°/°° – Glucosé 5% – Surveillance de la kaliémie, apports de KCl au besoin Antibiothérapie si nécessaire

172 Ch Thivolet, 2003 Traitement dun déficit en glucocorticoides Hydrocortisone 10mg – 20mg matin- 10mg midi Fludrocortisone – 50 g matin et soir Carte dinformation Prescrire une ampoule dHydrocortisone en cas de besoin Surveillance par recherche hypoTA orthostatique

173 Ch Thivolet, 2003 CHOLESTEROL PREGN 17OH PREGN DHEA SDHEA 3 ol TESTO PROG 17-OH PROG D4 E2E3 21OHase DOC Composé S ZG 11 OHase Cortico- stérone Cortisol 18OH CS ALDOSTERONE

174 Ch Thivolet, 2003 Formes de déficits en 21OHase Formes non classiques Formes classiques Perte de sel Virilisantes pures Puberté précoce AcnéeHirsutisme Stérilité Fœtus Nourisson Enfant Adolescent Adulte

175 Hypercorticismes

176 Ch Thivolet, 2003 Diagnostic positif clinique Obésité androïde Changement de la répartition des graisses Fragilité capillaire HTA Diabète Hirsutisme ostéoporose

177 Ch Thivolet, 2003 Diagnostic biologique Hypokaliémie Cortisolémie augmentée le soir CLU ou cortisol salivaire du soir augmentés Non freinage du cortisol à 8h sous dectancyl Diagnostic étiologique – Cortisol ACTH – Freinage du cortisol sous Dexamethasone IV – Cathétérisme des sinus pétreux

178 Ch Thivolet, 2003 Hypercorticismes CRF Cortisol ACTH CRF Cortisol ACTH + Cortisol ACTH Adénome surrénalienMdie de Cushing Paranéoplasique ACTH CRF

179 Ch Thivolet, 2003 Hypercorticismes ACTH dépendants (80%) – Adénome hypophysaire +++ – Syndromes paranéoplasiques Kc du poumon Thymome Kc médullaire thyroidien ACTH indépendants (20%) – Adénome – Corticosurrénalome malin – iatrogènes

180 Ch Thivolet, 2003 Tumeurs surrénaliennes hypersécrétantes CORTISOL ANDROGENES CATECHOLAMINES ALDOSTERONE

181 Ch Thivolet, 2003 CAT devant incidentalome surrénalien Kaliémie +/- Aldostérone Rénine Méthoxyamines plasmatiques SDHEA Cortisol 20h, cortisol salivaire 20h Si besoin – Test de freinage du cortisol – Dérivés méthoxylés urinaires

182 Ch Thivolet, 2003 Arguments en faveur du corticosurrénalome malin Tumeur >6cm de diamêtre Sécrétion de cortisol et dandrogènes ou doestrogènes Aspect hétérogène Métastases (foie, poumons)

183 Aménorrhées

184 Ch Thivolet, 2003 Axe gonadotrope LHRH LH FSH Hypothalamus Hypophyse Ovaire Utérus E2 D4 Prog E2

185 Ch Thivolet, 2003 Explorations E2 D4 Prog LH FSH Hypothalamus Hypophyse Ovaire Utérus Test au LHRH Test aux progestatifs Test au clomid Bloque l effet freinateur de E2

186 Ch Thivolet, 2003 CHOLESTEROL PREGN 17OH PREGN DHEA SDHEA 3 ol TESTO PROG 17-OH PROG D4 E2E3 21OHase DOC Composé S ZG 11 OHase Cortico- stérone Cortisol 18OH CS ALDOSTERONE

187 Ch Thivolet, 2003 Stéroides ovariens Acétate CholestérolVoie D4Voie D5 Pregnenolone Progestérone 17OHP 17OHpgn DHEAD4-androst testostérone E1 E2 E1

188 Ch Thivolet, 2003 Démarche diagnostique Antécédents gynécologiques Caractères sexuels secondaires pilosité Anomalies morphologiques Croissance et taille Troubles associés de l olfaction

189 Ch Thivolet, 2003 Aménorrhée primaire Absence de règles à 15ans ou absence des caractères sexuels secondaires à 12ans Causes: – Anomalies du développement du tractus génital – Anomalies endocriniennes

190 Ch Thivolet, 2003 Aménorrhées primaires (étiologie) Causes centrales – Kallman- De Morsier Affection récessive liée à l X (mutation du gène KAL) Déficit en LHRH par défaut de migration neuronale – Tumeurs (craniopharyngiome) – Tumeurs hypophysaires – Kystes de la poche de Rathke

191 Ch Thivolet, 2003 Aménorrhées secondaires Grossesse Origine ovarienne – Ovaires polykystiques (PCO) – Tumeurs masculinisantes – Carence oestrogénique Maladies hypothalamo-hypophysaires – Avec hyperprolactinémie – Sans hyperprolactinémie

192 Ch Thivolet, 2003 Aménorrhées primaires (étiologie) Anomalies des androgènes: – Déficit en testostérone: PHM 46XY – Excès en androgènes: PHF 46XX – résistance aux androgènes: PHM 46XY Causes périphériques – Turner: 45X – Résistance aux gonadotrophines – PCO – Dysgénésie gonadique

193 Ch Thivolet, 2003 Aménorrhées secondaires

194 Ch Thivolet, 2003 Ovaires polykystiques Excès pondéral, insulinorésistance Signes dhyperandrogènie: hirsutisme, acnée Acanthosis nigricans LH élevée, explosive sous LHRH D4 androsténédione élevée Chute de la SBP

195 Ch Thivolet, 2003 Ovaires polykystiques (PCO) - fréquence de l obésité - rôle de l insulinorésistance - anovulation - signes d hyperandrogénie - LH, D4, Testo libre en hausse - parfois hyperprolactinémie

196 Ch Thivolet, 2003 Conséquences de l aménorrhée Symptomatiques liées à la carence oestrogénique (bouffées de chaleur) Ostéoporose Maladie cardio-vasculaire précoce L aménorrhée n est pas synonyme d infertilité

197 Ch Thivolet, 2003 Inductions d ovulations Action centrale – Clomid (nécessite une bonne imprégnation oestrogénique et l absence de déficit en LHRH) – Pompe LHRH Action périphérique – FSH recombinante

198 Ch Thivolet, 2003 Hirsutismes Excès pilaire dans des zones androgéno- dépendantes Souvent associé à acnée et anomalies des règles Traduit habituellement une hyperandrogénie – Hyperproduction dandrogènes – Augmentation de la conversion périphérique

199 Ch Thivolet, 2003 HYPOPHYSE OVAIRES SURRENALE LHFSH DHEA D4 Testo DHT SDHEA

200 Ch Thivolet, 2003 Hirsutismes Formes congénitales: déficits en 21OHase Formes idiopathiques Formes acquises – Ovaires polykystiques – Cushing – Prolactinome, hypothyroidie – Thécomes – iatrogènes

201 Ch Thivolet, 2003 Examen Degré de lhirsutisme Imprégnation en androgènes Poids et répartition des graisses Examen peau Bilan biologique: Testo L, 17OHPro, LH, FSH, D4, DHEAS + bilan secondaire

202 Ch Thivolet, 2003 Traitements Hormonaux – Antiandrogènes – Progestatifs à activité anti-androgènes – Agonistes LHRH Symptomatiques – Épilation électrique, laser


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