Troubles de l’attention et héminégligence

Présentation au sujet: "Troubles de l’attention et héminégligence"— Transcription de la présentation:

1 Troubles de l’attention et héminégligence

2 Geschwind (1982): l'hémisphère droit serait dominant pour l'attention, c'est-à-dire pour un groupe de fonctions en rapport avec la surveillance de l'environnement et la prise de décision sur changements de l'attention tenant compte de l'importance des stimuli pour la survie attention, émotion, traitement des configurations spatiales -toutes liées à cette fonction vitale de surveillance de l'environnement, et toutes montrant une dominance de l'hémisphère droit. Cf. expériences Denenberg (1981) sur les rats avec lésions droites montrant des troubles des apprentissages spatiaux. Dominance avec des origines anciennes.

3 Dans la neuropsychologie de l'attention, un phénomène dramatique et marquant est celui de l'héminégligence. Certaines lésions dans un hémisphère déterminent la "perte" d'un hémichamp. Cette observation est relativement paradoxale si on tient compte du fait que chaque hémisphère semble construire une représentation complète du monde.

4 Des lésions hémisphériques unilatérales peuvent provoquer des phénomènes d'héminégligence. — la destruction unilatérale du colliculus supérieur chez le chien provoque une négligence visuelle controlatérale (Sprague & Merkle, 1965); — la destruction du colliculus inférieur chez le singe provoque une négligence auditive contralatérale (Denny-Brown, 1962).

5 Horenstein (1969) remarque "une prédilection constante pour les événements qui ont lieu à la périphérie du champ ipsilatéral à la lésion cérébrale". Chez l'homme aussi, la négligence de la stimulation controlatérale à l'hémisphère lésé est fréquente. Son importance est très variable. Dans les cas extrêmes et aigus, le patient peut négliger tout un côté du stimulus ou de son corps, et dans les formes mineures il peut y avoir, par exemple, "inattention" à l'un des côtés seulement lorsque les deux côtés sont stimulés simultanément.

6 Les patients avec héminégligence peuvent ne pas reconnaître les membres d'un côté de leur corps comme étant les leurs. Ils peuvent remarquer seulement les événements qui se passent d'un côté et ne répondre qu'aux personnes qui s'adressent à eux de ce même côté. Quand ils dessinent une figure, ils peuvent omettre, déformer ou placer incorrectement des parties d'un bras, ou un œil ou une oreille.

7 Ils peuvent ne remarquer qu'un côté d'un livre ouvert ou ne pas manger systématiquement ce qui se trouve d'un côté de leur assiette. Ils peuvent dévier la tête et les yeux constamment d'un côté, et ne pas regarder de l'autre même sur demande ou en poursuivant un objet. Quand on leur demande de lever les bras, ils en lèvent un seul. Ils peuvent oublier de porter un gant, de placer un pied sur le fauteuil roulant, ou de se raser la moitié du visage. Un malade joueur d'échecs ignorait les pièces qui se trouvaient d'un côté de l'échiquier et un chef d'orchestre ignorait les musiciens qui se trouvaient d'un côté de l'estrade (Friedland & Weinstein, 1977)

8 Ces phénomènes ne sont pas explicables seulement en termes d'un déficit sensoriel ou moteur. Des patients qui ont des déficits hémisensoriels ou une hémiparésie sévères peuvent ne pas montrer d'héminégligence (ex: hémianopsie sans négligence). D'autre part, l'héminégligence peut se manifester en l'absence d'une expérience sensorielle immédiat. En effet, des patients étudiés par Bisiach, Capitani, Luzzatti & Perani (1981), qui avaient bien connu la Place de la Cathédrale de Milan avant leur maladie, ne décrivaient correctement qu'un côté quand on leur demandait d'imaginer la place vue de la cathédrale et que l'autre côté quand on leur demandait d'imaginer la place face à la cathédrale.

9 Les patients héminégligents sont souvent inconscients de leurs déficits. Ils les nient, les minimisent ou confabulent à leur propos. Un patient interrogé sur son bras plégique dit qu'il souffre juste d'un peu d'arthrite et qu'il ira bientôt mieux. Un autre dit qu'il était dans une voiture ouverte en hiver et que son côté droit gelait ; il a essayé d'appeler le chauffeur pour qu'il s'arrête mais le chauffeur ne l'a pas entendu à cause du bruit du moteur. Le côté affecté du corps peut aussi être représenté symboliquement dans des figures de style, comme la métaphore ou l'argot ("un morceau de chair morte", "bête Jimmy") ; un patient appelle le "Veterans Administration Hospital" "Veterans Armless Hospital" et persiste dans son erreur.

10 Une autre caractéristique importante de l'héminégligence est qu'elle est souvent sélective. Le patient peut oublier de mettre un gant à une main alors qu'il vient de l'utiliser pour mettre l’autre gant à l'autre main. L'héminégligence n'est pas totale non plus. Les patients peuvent marcher sans heurter les objets ou les gens. En lisant un mot, ils omettent une partie de telle sorte que le résultat reste significatif : par exemple, devant "clever" ils peuvent lire "lever" ou "ever" mais jamais "ver". L'héminégligence est plus fréquemment associée à des lésions d'apparition rapide et elle est souvent transitoire; ses manifestations les plus apparentes ne subsistent que quelques semaines.

11 Deux types de théories sur les origines de l’héminégligence: Le premier groupe de théories envisage l'héminégligence comme un résultat de l'altération de systèmes attentionnels. Le second suppose que la négligence est un déficit impliquant une représentation mutilée de l'espace.

12 Pour Kinsbourne, les processus cérébraux sont organisés dans des systèmes opposables, et une atteinte unilatérale provoque un déséquilibre. Ce déséquilibre n'a pas lieu lorsque les deux systèmes sont atteints dans les mêmes composantes et à peu près au même degré, ou lorsque -c'est le cas de l'hémisphérectomie- des mécanismes compensatoires se seraient développés dans le cortex restant. Ces mécanismes compensatoires auraient moins de chance de se manifester lorsque les régions cérébrales qui les assuraient précédemment restent présentes.

13 Supposons qu'un animal a une lésion cérébrale unilatérale
Supposons qu'un animal a une lésion cérébrale unilatérale. La balance d'activation hémisphérique est déséquilibrée et favorise l'orientation vers le côté controlatéral à l'hémisphère intact. Confronté, par exemple, à une bande de stimulation, l'animal va s'orienter vers un côté de cette bande et non vers son centre. Et si, au lieu d'être confronté à une bande de stimulation, l'animal est entouré de stimulation de tous les côtés, l'orientation systématique et continue vers un côté va produire un mouvement circulaire. Ce comportement-ci, dit de "mouvement circulaire", a été effectivement observé en cas de lésion unilatérale chez beaucoup d'espèces, depuis l'escargot jusqu'à des vertébrés supérieurs.

14 Chez l'individu qui a une lésion unilatérale produisant une négligence, l'orientation qui est sous le contrôle de l'hémisphère lésé se trouve diminuée, affaiblie, et la résultante est une orientation déviée dans le sens controlatéral au côté intact. Exemple: la direction du regard résulte d'influences opposées programmées par les hémisphères On peut le voir par l'anesthésie temporaire d'un hémisphère à travers l'injection intracarotidienne d'amytal de sodium (Wada & Rasmussen, 1960). L'inactivation aiguë d'un hémisphère provoque une déviation soudaine et extrême du regard vers le côté de l'anesthésie. Chacun des hémisphères exerçant normalement une influence opposée, lorsque l'un est rendu inactif, l'autre se manifeste complètement.

15 L'existence dans les hémisphères de centres qui contrôlent des orientations opposées permet de comprendre pourquoi une lésion ou une ablation bilatérale peut être moins perturbatrice qu'une lésion ou une ablation unilatérale, en particulier quand il s'agit d'habiletés impliquant les deux côtés du corps. Bard (1937) : un singe peut perdre l'habileté de sautiller après une ablation unilatérale mais la récupérer après l'ablation du territoire controlatéral ; Denny-Brown & Butterell (1948) : on peut, après une hémiplégie provoquée par une ablation dans le cortex précentral, obtenir un meilleur usage des membres si on refait l'ablation de l'autre côté.

16 Dans l'héminégligence, ce qui est supprimé n'est pas une partie de l'espace dans l'absolu mais, par exemple, celui de deux stimuli qui se trouve le plus du mauvais côté, même si tous les deux sont présentés dans la partie de l'espace ipsilatérale à la lésion. Par exemple, lors de la reconnaissance d'une série de quatre lettres présentées autour du point de fixation, les patients qui avaient des lésions gauches reproduisaient mieux les items les plus à gauche, comme les sujets normaux, et les patients qui avaient des lésions droites reproduisaient mieux les items les plus à droite. Ce patron de résultats était aussi observé lorsque la série de lettres était présentée entièrement dans l'hémichamp ipsilatéral à la lésion. C'est donc la position relative dans l'espace qui détermine ce qui est ignoré et ce qui ne l'est pas, plutôt que la localisation absolue.

17 Chez des patients avec une extinction du côté gauche, en cas de stimulation simultanée à droite, on a montré que l'information présentée dans l'hémichamp gauche n'est pas perdue mais peut être retrouvée dans certaines conditions de réponse et de stimulation. En effet, lorsque le sujet est forcé de deviner quel était le stimulus présenté à gauche parmi plusieurs choix, il le fait très au-dessus du niveau du hasard, bien qu'il puisse déclarer ne pas l'avoir vu (Volpe et al., 1979). Ce type de patients peut réussir une identification correcte du dessin d'un objet présenté à travers le point de fixation même lorsque ce dessin est tel que l'identification est pratiquement impossible sur la base uniquement de l'information de l'hémichamp droit (Deutsch et al., 1980).

18 Au niveau anatomique, l'héminégligence est généralement associée à une atteinte assez étendue de la région pariétale ou pariéto-occipitale. Une autre caractéristique anatomique, qui est vraisemblablement essentielle pour la compréhension de beaucoup de manifestations d'héminégligence, est que l'héminégligence est plus fréquente, plus sévère et plus durable à la suite d'une atteinte de l'hémisphère droit que d'une atteinte de l'hémisphère gauche.

19 Posner a cherché à relier le syndrome d’héminégligence aux théories cognitives de l’attention. Il a proposé que les difficultés des patients ne concernent pas tant les déplacements attentionnels en direction du côté lésé de l’espace que ceux qui s’éloignent du côté intact. Les patients de Posner et al. pouvaient surmonter leur difficulté lorsqu’on leur fournissait un indice (valide) qui leur indiquait de déplacer leur attention vers le côté lésé.

20 Kartsounis & Warrington (1989) vont dans le même sens
Kartsounis & Warrington (1989) vont dans le même sens. Ils ont décrit un patient dont l’héminégligence était déterminée par la configuration de stimuli visuels: bien que présentant une héminégligence sévère, par exemple en description d’images, celle-ci disparaissait lorsqu’on lui montrait une image impliquant une interaction entre plusieurs éléments (par exemple, deux femmes en train de discuter), même si les éléments étaient distants les uns des autres. Les auteurs ont proposé que certains stimuli, lorsqu’ils étaient présentés du côté intact de l’espace, pouvaient diriger l’attention du sujet et la guider vers le côté gauche, normalement négligé.

21 L’héminégligence comme trouble de la représentation spatiale Les approches représentationnelles de l’héminégligence postulent la reconstruction mentale d’une carte centrale de l’espace, directement analogue à l’expérience sensible. Le phénomène de l’héminégligence traduirait une distorsion de cette carte centrale des informations spatiales.

22 De Renzi, Faglioni & Scotti (1970) : l’héminégligence consisterait en un trouble de la représentation des choses d’un côté de l’espace. Ils ont utilisé un labyrinthe tactile dans lequel une bille est placée dans l’une de quatre positions, le sujet disposant en tout de huit essais. Le labyrinthe était placé derrière un rideau et le sujet devait chercher la bille en bougeant un index le long des allées du labyrinthe.

23 Les sujets atteints de lésion postérieure, cherchant toujours avec la main ipsilatérale à la lésion, trouvaient la bille aussi vite que les sujets contrôles si celle-ci se trouvait du côté ipsilatéral; par contre, si elle se trouvait du côté controlatéral à la lésion, ils étaient significativement plus lents. Dans cette tâche de labyrinthe tactile, le sujet doit compter sur son souvenir de la conformation du labyrinthe et des zones déjà explorées pour parvenir à une bonne stratégie d’inspection, ce qui signifie que l’aptitude spatiale demandée pour la tâche tactile est une représentation et non une perception de l’espace.

24 Bisiach, Luzzatti & Perani (1979): les patients, atteints de lésions droites et manifestant une héminégligence clinique, devaient regarder des formes, ressemblant à des nuages, qui passaient rapidement derrière une fente étroite et décider si elles étaient identiques ou différentes. Les formes mettaient deux secondes pour passer derrière la fente et il y avait entre elles un intervalle d’une seconde. Les taux de réussite n’étaient pas très élevés, même pour les sujets contrôles (environ 47.5% de détection des différences).

25 Contrairement aux sujets contrôles, les cérébro-lésés détectaient les différences significativement moins bien lorsque celles-ci étaient du côté gauche (34%) que du côté droit (44%). Comme les stimuli passent continuellement derrière une fente verticale, une explication en termes de troubles attentionnels peut être exclue. Bisiach et al. ont soutenu que pour voir un nuage bouger dans ces circonstances, il faut réaliser une conversion d’une dimension temporelle en une représentation spatiale. Ils suggéraient que le côté gauche de cette représentation peut jusqu’à un certain point s’estomper dans l’héminégligence.

26 Par ailleurs, Bisiach et ses collaborateurs ont montré que l’héminégligence n’est pas limitée aux représentations perceptives (Bisiach & Luzzatti, 1978; Bisiach, Capitani, Luzzatti & Perani; 1981). Cf. l’observation de patients qui avaient bien connu la place de la cathédrale de Milan avant leur maladie et qui n’en décrivaient correctement qu’un côté quand on leur demandait d’imaginer la place vue dos à la cathédrale, et ne décrivaient que l’autre côté quand on leur demandait d’imaginer la place vue face à la cathédrale! L’héminégligence observée ici est donc une héminégligence de l’espace imaginé, récupéré de la mémoire, et non seulement de l’espace immédiat.

27 Cependant, lorsqu’on demandait explicitement aux patients de décrire le côté gauche de la place quand on la regardait d’un point particulier et ensuite de décrire le côté droit (situation de rappel indicé), la négligence ne se produisait pas. Ceci pourrait montrer que la négligence se produit à cause d’un défaut dans le mécanisme qui explore la partie gauche d’un “écran intérieur” pour retrouver l’information et non à cause de l’altération de la représentation en elle-même (Baddeley & Lieberman, 1980; Sunderland, 1984).

28 Les théories attentionnelles et représentationnelles de l’héminégligence ne sont pas nécessairement en conflit. Plusieurs théories de l’imagerie visuelle font intervenir un système de contrôle attentionnel visuo-spatial qui aurait un effet non seulement sur l’imagerie mais aussi sur la perception elle-même. Par ailleurs, il n’est pas certain que ces théories cherchent à expliquer les déficits du même groupe de patients. En réalité, l’héminégligence ne doit plus être considérée comme un syndrome unitaire mais doit être fractionné, comme cela a été fait pour les syndromes cliniques tels que l’aphasie et la dyslexie.

29 Gainotti et al. (1986) : les troubles de la recherche visuelle peuvent avoir au moins deux origines. Les patients peuvent négliger une partie du stimulus présenté en vision centrale, ou bien présenter un biais de la recherche elle-même. Examen des patients dans des tâches qui exigent soit une recherche visuelle (détection d’un animal-cible dans un ensemble désordonné d’animaux) soit la sélection d’items d’un stimulus complexe présenté en vision centrale (détection de diverses cibles dans un ensemble de figures superposées).

30 Les patients avec lésion gauche, aussi bien que ceux avec lésion droite, ont montré une négligence des stimuli controlatéraux dans la tâche de recherche (tous les sujets héminégligents “ratent” plus souvent la cible que les normaux lorsque celle-ci doit être cherchée du côté controlatéral à la lésion, alors qu’ils ne diffèrent pas des normaux lorsque la cible est présentée au côté ipsilatéral), mais seuls les patients avec lésion droite ont omis les stimuli controlatéraux dans la tâche de sélection.

31 Les processus attentionnels ne sont donc pas les mêmes suivant que l’on doive détecter les stimuli en vision centrale ou à travers tout le champ visuel. Les déficits dans la tâche de recherche reflètent probablement l’atteinte des mécanismes attentionnels “exogènes” qui permettent de détecter les cibles dans les régions périphériques et de réorienter l’attention. Par contre, les déficits dans la tâche de sélection centrale reflèteraient l’atteinte des mécanismes “endogènes” qui sélectionnent les stimuli qui se trouvent d’un côté de l’espace.

32 Enfin, l’héminégligence peut aussi être observée dans d’autres modalités que la modalité visuelle. Il reste à déterminer si le système attentionnel spatial est spécifique pour chaque modalité du stimulus, ou si, au contraire, il s'agit d'un système attentionnel multimodal dont l'atteinte au travers du lobe pariétal, affecte l'attention au travers des différentes modalités.

33 Quel est le niveau de traitement atteint par l'information présentée dans l’hémichamp négligé même si celle-ci n'est pas consciemment disponible? Audet, Bub & Lecours (1991) montrèrent que le sujet héminégligent répondait beaucoup plus rapidement à une lettre-cible présentée en vision centrale si la même lettre était présentée dans l'hémichamp négligé. Ce fait suggère qu'une certaine information sur l'identité physique du stimulus présenté du côté négligé est traitée et peut même influencer implicitement la performance.

34 Volpe, Le Doux & Gazzaniga (1979) : sujets atteints d'une tumeur pariétale droite et présentant une extinction du côté gauche Ils étaient capables de juger si deux stimuli visuels présentés simultanément, l’un à gauche et l'autre à droite, étaient identiques ou différents, alors qu'ils n'étaient pas capables de rapporter l'identité du stimulus présenté dans l'hémichamp gauche. Le jugement même/différent serait basé sur une connaissance implicite du stimulus présenté du côté négligé. Le niveau de traitement qui permet d'effectuer le jugement même/différent n'est apparemment pas suffisant pour permettre une description verbale consciente.

35 L'étude de Volpe et al. ne précise pas le niveau de représentation atteint. Berti, Allport, Driver, Dienes & Oxbury (1992) : un de leur patients était capable de réaliser une tâche d’appariement même/différent de noms d’objets dans laquelle les photographies d’objets, aux essais “même”, pouvaient soit être physiquement identiques, soit représenter le même objet mais vu sous un autre angle, soit des objets physiquement différents portant le même nom. On peut dès lors supposer que les stimuli de l’hémiespace “éteint” ont atteint un niveau de représentation catégoriel.

36 Autre explication : il est possible que les stimuli contralésionnels aient été partiellement activés. En d’autres termes, le stimulus ipsilatéral pourrait “amorcer” le stimulus controlatéral, suffisamment pour générer de bonnes performances d’appariement même/différent même si l’amorçage n’est pas suffisant pour permettre leur identification. Le traitement du stimulus sur lequel la tâche doit être effectuée sera dès lors plus rapide puisque le premier stimulus aura déjà activé une part de sa représentation.

37 Dans le cas de l'expérience de Berti et al
Dans le cas de l'expérience de Berti et al., quand deux stimuli sont les mêmes, l'objet présenté du côté intact va entraîner un bénéfice dû à l'amorçage sur le stimulus présenté du côté éteint. Par contre, quand les deux stimuli sont différents, ils n'ont aucun lien permettant l'amorçage et les sujets effectueraient dès lors une décision par défaut.

38 Une manière d’éviter l’amorçage entre stimuli ipsi- et contro-latéraux est d’utiliser des présentations successives des stimuli plutôt que simultanées. Fuentes & Humphreys (1996) : tâche dans laquelle les patients devaient apparier des stimuli successifs présentés au point de fixation, sur base de l’identité de lettre. Ces lettres-cibles pouvaient être accompagnées soit par deux signes +, soit par un signe + et une lettre (le distracteur), apparaissant à droite ou à gauche de la cible. Le premier ensemble de chaque essai était l’amorce, le second la sonde (probe). Dans les conditions critiques, le distracteur de l’ensemble-amorce devenait la cible de l’ensemble-sonde. Ceci permettait de mesurer les effets d’un distracteur-amorce présenté soit du côté ipsi- soit du côté contro-lésionnel, aux réponses à une cible subséquente.

39 Essais “même”: (1) “même” neutre: + A + -> + A + (2) distracteur différent, gauche: M A + -> T A + (3) distracteur différent, droit: + A M -> + A T Le contraste entre chaque condition de distracteur et la condition neutre permet d'examiner l’interférence éventuelle d’un distracteur gauche ou droit en réponse à la cible centrale.

40 Essais “différent” : (1) “différent” neutre: + A + -> + M + (2) répétition ignorée, gauche: M A + -> T M + (3) répétition ignorée, droite: + A M -> + M T (4) distracteur différent, gauche: M A + -> L T + (5) distracteur différent, droite:+ A M -> + T L Le contraste entre les conditions “répétition ignorée” et les conditions “distracteurs différents” permet d’examiner s’il y a de l’amorçage négatif (cf. Tipper, 1985).

41 Les sujets normaux montrent à la fois de l’interférence des lettres distractrices présentées simultanément (aux essais “même”) et des effets d’amorçage négatifs (aux essais “différent”) Chez le patient présentant une extinction gauche, un priming négatif “normal” était observé dans la condition “répétition ignorée” lorsque les distracteurs de droite devenaient les cibles, mais on observait un amorçage positif des distracteurs de gauche En d’autres termes, par rapport à la situation où un distracteur différent était dans son champ gauche, les temps de réaction étaient plus courts lorsque les distracteurs gauche de l’amorce devenaient les cibles

42 Il semble donc que ce patient traite inconsciemment les distracteurs de gauche, mais ne peut pas leur appliquer un processus d’inhibition, car l’inhibition dépendrait de l’attention visuelle consciente. Ces données suggèrent qu’il pourrait y avoir un traitement relativement poussé des stimuli en cas d’extinction (ou d’héminégligence) visuelle, dans ce cas-ci jusqu’au niveau d’identité abstraite des lettres.

43 L’amorçage est fort utilisé dans les études sur le traitement inconscient des stimuli, que ce soit chez les sujets tout-venant ou chez les cérébro-lésés. Traitement abstrait, catégoriel, des stimuli négligés: Berti & Rizzolati (1992) ont demandé à des patients de catégoriser en “fruit” ou “animal” des stimuli présentés à droite, qui avaient été précédés par une amorce présentée dans l’hémichamp gauche (controlésionnel), qui soit était identique soit appartenait à la même catégorie sémantique (animal ou fruit; ex: poule-canard). Dans les deux cas de congruence, temps de réaction plus courts que dans la situation non-congruente.

44 McGlinchey et al.(1992) : tâche d'amorçage dans laquelle les sujets devaient effectuer une décision lexicale sur une suite de lettres présentées en vision centrale (ex: NEZ). La cible était précédée d'une amorce présentée en vision périphérique. Cette amorce avait (ex: YEUX) ou non (ex: ANCRE) un lien sémantique avec la cible. Il y a eu un effet de facilitation quand l'amorce et la cible étaient liées sémantiquement (les temps de réponse sur la cible étaient significativement diminués), de taille comparable pour les amorces gauche et droite.

45 Il y avait aussi une tâche contrôle consistant en une discrimination des stimuli présentés. Cette tâche nécessite une prise de conscience du stimulus et permet dès lors de s'assurer que l'amorce n'a pas été consciemment identifiée et que si un effet sémantique apparaît, il n'est pas dû à un traitement explicite de l'amorce. Or, les amorces n’ont pas été rapportées dans la tâche de discrimination. Il semble donc que l'information présentée dans l'hémichamp négligé puisse être traitée à un niveau sémantique sans prise de conscience.

46 Troubles du langage

47 Classification de Wernicke-Lichteim (1885)
Classification de Wernicke-Lichteim (1885) Parole Répétition Compréhension Dénomination Aphasie Globale Non-flu — — — Broca idem — — Transc. motrice idem — Wernicke Flu — — — Transc. sensorielle idem — — Conduction idem — — Anomique idem —

48 Fluence de la parole spontanée Aphasie non fluente Aphasie fluente Débit réduit (-50 mots/m) normal ( ) Effort important normal Articulation disarthrie normal Longueur des phrases courtes (1-2 mots) normal (5-8) Prosodie dysprosodie normal Caractéristiques du lexique excès de substantifs réduction Paraphasies rares (phonologiques) fréquentes (tous types)

49 Broca: débit lent; peu de parole, produite avec effort et de manière dysprosodique et agrammatique (mots fonctionnels et morphèmes liés - flexionnels et dérivationnels - manquent dans des contextes obligatoires. Paraphasies phonétiques, phonémiques et "verbales" dans la parole spontanée et dans la répétition. Compréhension du langage adéquate à des fins conversationnelles courantes, bien qu'un testing plus fouillé révèle des déficits.

50 Wernicke Parole spontanée sans effort mais contaminée, ainsi que la répétition, par des paraphasies phonémiques et sémantiques. Variété de constructions grammaticales, bien que les structures soient souvent combinées d'une manière chaotique et qu’il y ait de mauvais choix dans l'usage des mots fonctionnels et des morphèmes liés (paragrammatismes). Dans les cas extrêmes, la combinaison du paragrammatisme et de la paraphasie résulte en un jargon inintelligible.

51 Beaucoup de patients semblent inconscients de leurs troubles (anosognosie) au moins à l'état aigu. A l'état aigu aussi, beaucoup de patients montrent un désordre de compréhension sévère. Chez certains, la compréhension est récupérée plus rapidement que le déficit de production, ce qui fait que beaucoup d'auteurs ne considèrent pas le déficit sévère de compréhension comme une caractéristique du syndrome.

52 Aphasie transcorticale sensorielle: lésion entre le traitement phonologique et le traitement conceptuel —> mauvaise compréhension mais (contrairement à Wernicke) capacité de répétition Aphasie transcorticale motrice: lésion entre le système conceptuel et l’aire de Broca —> bonne compréhension mais (contrairement à Broca) bonne répétition

53 Répétition Une mauvaise répétition est généralement associée à une lésion de la région périsylvienne gauche. La répétition est affectée dans l’aphasie de conduction mais préservée dans les aphasies transcorticales. L'aphasie de conduction est classiquement associée à une lésion des fibres arquées qui transmettent l'analyse de la parole de l'aire de Wernicke à l'aire de Broca (où se trouvent les représentations motrices).

54 Le déficit de la répétition dans l’aphasie de conduction résulterait de l'absence de transmission de l'information auditive ou phonologique décodée dans l'analyseur de la parole situé dans la région postérieure vers la région antérieure où se fait l'encodage (Albert, Goodglass, Helm, Rubens & Alexander, 1981). L'information transmise serait donc phonologique. Effectivement, les paraphasies phonologiques sont fréquentes (p. ex. "Nelson Rockefeller” > “Nelson Nockenfellen, I mean Relso Rickenfollow. I mean, Felso Knockerfelson », cf. Albert et al). Mais il y a aussi des paraphasies sémantiques, par exemple dans la répétition de mots isolés (“buffet” > “divan” ; “chaussure” > “soulier” ; “neveu” > “père, ..., mère” ; “collège” > “ah, oui, ... apprendre”).

55 La répétition est préservée dans le syndrome d'isolation, où la région périsylvienne est déconnectée de toutes les aires corticales qui servent des fonctions conceptuelles et sémantiques (perte totale de la compréhension verbale et de l'expression spontanée). Whitaker (1976) : le patient avait une répétition excellente, il répétait aussi bien les phrases bien formées que les phrases sémantiquement anormales. Cependant, il corrigeait la phrase lorsqu'elle contenait des erreurs morphologiques mineures (“Can you told me your name ?” > “tell”), ou des changements de l'ordre des mots (“I have hair grey” > “grey hair”). Autre exemple: le cas de Davis, Foldi, Gardner & Zurif (1978) (“The boy gave she a present” > “gave her”). Donc, la mémoire acoustique n'est pas le seul élément impliqué dans les capacités de rétention de tels patients.

56 Les batteries de tests d'aphasie ne peuvent pas fournir les données nécessaires à une interprétation complète de la performance linguistique de chaque patient. Par exemple, la vaste majorité des patients aphasiques ont un déficit de nomination. Les tests, comme le Boston Naming Test, présentent une série de dessins dont les noms varient en fréquence ; le nombre d'erreurs et la latence de la réponse donnent une mesure de la difficulté anomique par rapport à différents groupes contrôles. Cependant, un simple score ne nous dit pas tout ce que nous devrions savoir sur l'anomie du patient. L'atteinte peut être sémantique, lexicale, morphologique ou phonologique.

57 On peut, par exemple, tester la compréhension violon > c'est un instrument musical (circonlocution) ou soulier > indique son pied (pantomime). On peut faire des interrogations plus détaillées ; par exemple, lesquels sont plus similaires ; un violon et un violoncelle, ou un violon et une trompette ? On peut faire des tâches de classification de dessins d'objets. On peut vérifier si le patient peut apparier un dessin avec son nom prononcé oralement, parmi une liste qui contient à la fois des distracteurs phonologiques et sémantiques. On peut aussi tester des effets d'amorçage sémantique et phonologique.

58 La déficience anomique ne peut être décrite seulement en calculant un score de dénomination Anomie spécifique de catégorie: Yamadori & Albert (1973) : cas où la nomination d'objets d'extérieur (église, voiture) était préservée comparée avec celle d'objets d'intérieur (porte lampe). Dans cette catégorie, il y avait plus de difficultés avec les items communs à beaucoup de pièces (chaise, table) qu'avec des objets spécifiques à une pièce (par exemple à la salle de bains). Dennis (1976) : cas de déficit sélectif pour la nomination de parties du corps. Mais McKenna & Warrington (1978): cas de préservation sélective

59 Un autre cas décrit par McKenna & Warrington présentait une perturbation sélective de la nomination de personnalités connues par rapport à la nomination d'édifices célèbres qui ont des noms propres (Tour Eiffel, Parthenon). Ce déficit n'était pas secondaire à une prosopagnosie (photo d'Edward Heath : "conservateur, était 1er Ministre, vient de la Côte Sud, organiste"). Warrington & McCarthy (1983) et Warrington & Shallice (1984) : des cas de patients meilleurs pour nommer des objets inanimés que des êtres vivants ou des aliments. Hart, Berndt & Caramazza (1985) : cas de déficit sélectif pour nommer les fruits et les légumes: pouvait nommer “abacus” et “sphinx”, mais pas “pêche” et “orange”.

60 Atteintes de la connaissance sémantique JC, cas de démence dégénérative (Hodges et al., 1995), naming: / / / /93 horse dog cat cow animal pig on farms horse horse deer horse cow vehicle rabbit cat cat cat mouse cat cat cat animal monkey pig cat boy animal bear dog big animal dog dog lion dog dog dog animal

61 Détérioration progressive du système sémantique: tendance à perdre l’information spécifique, et à la fin aussi la connaissance de base WLP, Schwartz et al. (1979) appariement de dessins avec des mots écrits : Mois Total d’erreurs (%) Choix du distracteur sémantique (%E)

62 Cas de préservation relative des concepts abstraits AB, démence (Warrington, 1975) Supplication Making a serious request for help Geese An anmal but I’ve forgotten precisely SBY, amnésie et trouble sémantique dues à lésion temporale par encéphalite (Warrington & Shallice, 1984) Caution To be careful how you do something Ink Food - you put on top of food you are eating - a liquid DM, hipométabolisme infero-temporal antérieure, bilatéral, plus prononcé à gauche (Breedin et al., 1994) Opinion Your concept or perspective Cheese Something sweet to eat

63 FB, amnésie et trouble sémantique dues à lésion temporale par encéphalite (Sirigu et al., 1991) Culture A way to learn life’s customs, it varies from country to country Duck A small animal with four legs DRN, atrophie temporale plus importante à gauche (Cipolotti & Warrington, 1995) Free Not restricted by anything Leopard Some sort of animal… it is small like an insect… I think it flies

64 Illustrations de l’approche cognitive de la neuropsychologie du langage (cf. diapo 73 de 1-1)

65 Production de mots parlés La tâche de dénomination d'objet implique qu'on reconnaisse l'objet, donc l’accès à des représentations sémantiques, et ensuite au système qui emmagasine les prononciations des mots: "lexique de sortie pour la parole" (“speech output lexicon”). A partir de ce lexique, il faut activer les représentations de phonèmes qui interviennent dans la programmation de la réponse.

66 Système sémantique Lexique phonologique de sortie « Buffer » des
unités phonologiques

67 Si ces trois composantes (représentations sémantiques, lexique de sortie pour la parole, et représentations phonémiques) existent effectivement, on peut s’attendre à trouver différents types de déficit dus à des atteintes sélectives de ces composantes. C'est ce qui semble ressortir de l'examen des différents types d'anomie.

68 Anomies dues au niveau sémantique: Anomies limitées à certaines catégories sémantiques: Warrington & Shallice (1984): J.B.R. dénommait beaucoup mieux des dessins d'objets inanimés qu'animés, et le trouble s'étendait à la compréhension des noms parlés correspondants. Il y aurait donc une dégradation des représentations sémantiques de certaines catégories d'objets ou concepts. M.D. (Hart et al, 1985): présentait aussi des troubles limités à certaines catégories mais pouvait comprendre les noms des choses qu'il était incapable de dénommer. Les représentations sémantiques ne seraient pas affectées, mais bien l'accès à ces représentations.

69 Chez d'autres patients, les difficultés de dénomination atteignent l'ensemble des catégories. Howard & Orchard-Lisle (1984): J.C.U. faisait beaucoup d'erreurs sémantiques dans la dénomination sous incitation (si on lui présentait le dessin d'un tigre et qu'on lui disait "l" comme phonème initial, elle répondait “lion”). L'information sémantique dont elle disposait était insuffisante pour spécifier le nom exact de la cible, de telle sorte que les noms des associés sémantiques dans le lexique de sortie étaient aussi activés.

70 Anomies sans trouble sémantique: Kay & Ellis (1987): La parole de E. S
Anomies sans trouble sémantique: Kay & Ellis (1987): La parole de E.S.T. était très limitée pour les noms d'objets et d'actions. Utilisait des circonlocutions. Grandes difficultés de dénomination mais une bonne compréhension des mots parlés. Parfait dans les tâches de classement sémantique. La source de son anomie n'est donc pas dans le système sémantique. Dans les tâches de dénomination, faisait surtout des approximations phonologiques, et sa performance peut être prédite par la fréquence d'usage des mots. Donc, déficit dans l'activation des unités dans le lexique de sortie pour la parole.

71 Le fait qu'il puisse à certaines séances retrouver des mots qu'il ne retrouve pas à d'autre séances suggère que ce ne sont pas les unités elles-mêmes qui sont atteintes. La quantité d'information provenant du système sémantique serait suffisante pour activer les unités des mots dont le seuil d'activation est habituellement bas (mots à haute fréquence) mais pas les autres. Une activation à la limite de l'identification peut conduire à l'activation de certains phonèmes mais pas de tous, provoquant ainsi l'occurrence d'approximations phonologiques.

72 La jargonaphasie neologistique Dans ce type d'aphasie de Wernicke, approximations phonologiques très fréquentes et net effet de fréquence dans la parole spontanée. Ellis et al. (1983): chez R.D., bonne compréhension des mots écrits et des dessins, ce qui permet d'écarter l’idée d'un trouble sémantique. Chez certains, la proportion de néologismes est telle que la parole devient inintelligible. Le fait que les approximations phonologiques s'étendent à la parole spontanée peut être lié à leurs difficultés de compréhension de la parole. Ils seraient incapables de surveiller la précision phonologique de leurs productions verbales. L'anosognosie souvent constatée pourrait y jouer également un rôle.

73 Le jargonaphasique respecte généralement les règles de dérivation morphologique. Le morphème de base peut être déviant mais l'affixation est correcte. De même, la prononciation des mots affixés est adaptée de manière à correspondre à la nouvelle racine. L'examen des formes affixées produites par le jargonaphasique permet donc de penser que ce qui est récupéré du lexique de sortie ce sont les racines, et qu'ensuite les affixes sont ajoutés et adaptés. La recherche dans le lexique de sortie est perturbée, mais les processus de l'affixation restent intacts. —> A un certain niveau du processus de planification de la parole, les racines et les affixes sont représentés séparément.

74 Les différents types d'erreurs de dénomination des aphasiques peuvent se retrouver chez les normaux, d'une manière occasionnelle et sous l'influence de fatigue, stress et autres facteurs (cf. observations de Freud, dans "Sur l'Aphasie", 1891). Il peut y avoir des perturbations fonctionnelles de l'activation de l'information dans ou entre les différents systèmes, sans atteinte organique.

75 L'articulation elle-même peut être perturbée, dans certaines formes d'aphasie, comme par exemple dans le syndrome de désintégration phonétique (Alajouanine, Ombredane & Durand,1939).

76 La reconnaissance des mots parlés Implique un traitement initial par un système d'analyse auditive (ou phonétique) et l'appariement avec l'unité correspondante dans un lexique auditif (ou phonologique) d'entrée. L'activation de cette unité entraîne l'activation de la représentation de la signification du mot dans le système sémantique. Entre le lexique d'entrée et le système sémantique les influences ont lieu dans les deux sens. Ceci permet au contexte sémantique d'affecter l'identification des mots.

77 Analyse auditive/phonologique
Lexique phonologique d’entrée Lexique ortho- graphique d’entrée Système sémantique Lexique phonologique de sortie Lexique orthographique de sortie « Buffer » des unités phonologiques

78 La répétition d'un mot peut avoir lieu de trois manières: soit en passant par le lexique d'entrée, par le système sémantique, et de là retrouvant le système de production (lexique de sortie et représentations phonémiques); soit en court-circuitant le système sémantique, c'est-à-dire en passant directement du lexique d'entrée au lexique de sortie; soit encore en court-circuitant les deux lexiques (ce qui doit être le cas pour les non-mots et les mots inconnus) et en passant directement du système d'analyse auditive au niveau phonémique.

79 McCarthy & Warrington (1984) : O. R. F
McCarthy & Warrington (1984) : O.R.F. illustre la séparation de ces voies. Répétait beaucoup mieux les mots que les non-mots ; la connexion directe entre le système d'analyse auditive et le niveau phonémique devait donc être atteinte. Les deux autres routes n'étaient pas tout à fait intactes non plus, puisque la répétition des mots était loin d'être parfaite. Le fait que la répétition était facilitée par le contexte sémantique suggère que la route sémantique était utilisée.

80 Surdité verbale pure Hemphill & Stengel (1940): patient qui ne pouvait plus comprendre ni répéter la parole d'autrui, alors que l'audiométrie était bonne. Parlait, lisait et écrivait correctement, mais se plaignait que ce que les autres disaient n'avait plus de sens. Klein & Harper (1956) ont décrit un patient du même type. Disait qu'il pouvait entendre tout, même la chute d'une feuille, mais que les sons de la parole se mélangeaient les uns avec les autres et semblaient venir de loin. Pouvait discriminer des accents et répéter correctement des voyelles isolées mais pas les autres sons de la parole.

81 Ces patients parfois comprennent les questions si on les leur répète très lentement plusieurs fois, et ont une plus grande facilité à répéter des voyelles isolées. La capacité à faire des discriminations temporelles fines serait-elle en cause? Ces discriminations sont nécessaires lorsque la parole est présentée à un taux normal ou pour les sons caractérisés par des variations rapides telles que les consonnes. Certaines études ont révélé des déficits pour des sons non-verbaux lorsque les tâches impliquaient également des discriminations temporelles très fines. Ainsi, le seuil de fusion de deux clics était anormalement élevé chez les patients étudiés par Albert & Bear (1974) et par Auerbach et al (1982).

82 L'information extraite à partir des mouvements de la bouche et des lèvres permet d'améliorer la compréhension chez ces patients. L'atteinte ne semble donc pas se situer au niveau du processus de perception qui intègre normalement ces informations. De même, la présentation de mots en contexte facilite largement leur identification. En résumé: Il semble que ces patients essaient d'extraire de l'information à partir d'un signal auditif dégradé. Le site de leur déficit est très clairement le système d'analyse auditive.

83 Surdité de signification: Bramwell (1897): patiente présentant grande difficulté à comprendre ce qu'on lui disait ; il ne s'agissait pas d'une surdité verbale puisqu'elle était capable de répéter correctement. Aucun problème au niveau de la parole spontanée, lisait et écrivait bien. C'est en écrivant ce qu'on lui disait qu'elle pouvait arriver à comprendre les messages verbaux d'autrui.

84 Dans la surdité de signification, la répétition est correcte —> le système d'analyse auditive est intact; la compréhension des mots présentés par écrit est bonne —> les représentations sémantiques sont intactes, la parole spontanée est préservée —> le lexique de sortie n'est pas atteint. Est-ce que le déficit se situe au niveau du lexique d'entrée? Non, puisque l'écriture sous dictée, qui implique des représentations auditives ou phonologiques des mots, est également bonne. La surdité de signification résulterait d'une disconnexion partielle ou complète entre le lexique d'entrée et le système sémantique.

85 Agnosie phonologique auditive: Beauvois et al
Agnosie phonologique auditive: Beauvois et al. (1980) : patiente avait des difficultés à comprendre le langage parlé lorsqu'il s'agissait de nouveaux termes scientifiques ou techniques, ou les noms nouveaux de personnes et de villes. Elle n'avait aucun problème pour les noms familiers. La répétition et l'écriture de non-mots étaient aussi pauvres. Son déficit doit donc être localisé au niveau de la route directe entre l'analyse auditive et le niveau phonémique de sortie.

86 L’écriture La conception traditionnelle de l'écriture, dite de "médiation phonologique", prétend que le mot est mentalement coupé en sons individuels, représentés par des lettres, lesquelles sont ensuite intégrées dans le patron écrit du mot. Les données de la neuropsychologie, entre autres, montrent qu'on peut écrire des mots sans passer par leur forme parlée.

87 visuelle/orthographique Lexique orthographique
Analyse visuelle/orthographique Système sémantique Conversion grapho- phonologi que (contrôlée) Lexique phonologique de sortie Lexique orthographique de sortie Conversion phono-graphique « Buffer » des unités phonologiques « Buffer » des unités graphémiques

88 Levine et al. (1982) : E.B. est devenu complètement muet après un accident cérébral mais a conservé de bonnes capacités de lecture et de compréhension de la parole. Incapable de faire des jugements de rime ou d'apparier des mots parlés et écrits. Pourtant, il était très bon en écriture. Bub et Kertesz (1982) : M.H., elle aussi, écrivait correctement les noms des objets sans pouvoir les nommer. Pouvait répéter des non-mots mais ne pouvait pas les écrire. L'écriture de non-mots implique une décomposition en sons constituants. Donc, il faut rendre compte autrement de sa capacité à écrire des mots.

89 Enfin, Shallice (1981) : un cas de dysgraphie phonologique P. R
Enfin, Shallice (1981) : un cas de dysgraphie phonologique P.R. avait une compréhension et une production de la parole normales, et une lecture rapide et de très bon niveau; il écrivait laborieusement, étant surtout affecté pour les mots plus rares, pour lesquels il atteignait tout de même environ 80 % d'orthographes correctes. C 'est pour les non-mots qu'il était manifestement déficient, et il ne savait pas non plus écrire des lettres quand on lui en donnait les sons correspondants. Etant donné qu'il pouvait répéter des non-mots, il s’agit d'un trouble spécifique de l'écriture des non-mots.

90 Faut-il distinguer deux lexiques de sortie, un phonologique et un graphémique? Il y a des patients qui sont clairement anomiques au niveau de la parole et qui ont beaucoup moins de problèmes de recherche du mot dans l'écriture. Cela n'est pas compatible avec l'idée d'un seul lexique de sortie. Il est probable que chaque unité dans le lexique de sortie graphémique reçoive de l'activation provenant des unités correspondantes dans le lexique de sortie pour la parole. Ceci est suggéré par l'occurrence d'erreurs qui sont des homophones.

91 D'autre part, il y a des patients qui peuvent écrire des mots dont ils ne connaissent pas le son. Donc, l'activation des unités du lexique graphémique peut avoir lieu aussi directement à partir du système sémantique. Enfin, on peut assembler l'écriture de mots non familiers ou de non-mots en utilisant des procédures de transcodage des formes phonémiques en formes graphémiques. L'utilisation des règles de conversion phonème-graphème est aussi utilisable pour des mots connus mais mène à des erreurs lorsque l'orthographe est irrégulière.

92 Interprétation des troubles: E. B
Interprétation des troubles: E.B. a probablement perdu l'utilisation de son lexique de sortie pour la parole et des représentations phonémiques de sortie mais a maintenu toutes les autres composantes. M.H. a probablement un trouble dans l'activation du lexique de sortie pour la parole à partir du système sémantique, mais l'activation des unités du lexique graphémique à partir du système sémantique est relativement intacte. Il faut supposer en outre que la conversion phonème-graphème est atteinte. P.R. a une atteinte pure du système de conversion phonème-graphème.

93 Dysgraphiques profonds : beaucoup d'erreurs sémantiques —> à la fois trouble entre le système sémantique et le lexique de sortie graphémique, et trouble dans la conversion phonème-graphème. Dysgraphiques de surface (cf. cas R.G., décrit par Beauvois & Dérouesné, 1981) : la conversion graphème-phonème reste intacte, ce qui permet d'écrire des non-mots ainsi que des mots particuliers, mais la récupération de l'orthographe à partir du lexique graphémique de sortie est largement atteinte, ce qui entraîne des performances très pauvres pour les mots irréguliers.

94 Principaux troubles de la lecture: — Dyslexie de surface — Dyslexie phonologique — Dyslexie profonde

95 The neural basis of written word identification (cf
The neural basis of written word identification (cf. Cours d’Introduction à la Psycholinguistique)

96 Some brain areas respond more to letters than to digits or faces (Allison et al., 1994; Polk et al., 2002). Discrimination between letters and pseudo-letters is associated to the activity of Brodmann area 37 in the left hemisphere (Garrett et al., 2000).

97 This area of the extrastriate cortex is lateral to an area called “visual word form area” (Warrington & Shallice, 1980), which is activated by orthographic sequences. Dehaene and Cohen proposed that visual lexical forms and more generally orthographic forms are represented in a region of the left fusiform gyrus defined by the Talairach coordinates x=-43, y=-54 and z=-12.

98

99 The activation of the visual word form area takes place from 150 to 200 milliseconds after the onset of the letter sequence exposure (e.g., Tarkianene et al., 1999).

100 1. The visual word form area is activated by both words and pseudo-words, but not by strings of consonants like “xjpqt” (Dehaene et al., 2002; Petersen et al., 1990). Thus, it is concerned by the processing of letters as such, but only by legal, phonotactically acceptable structures of letters.

101 2. The VWFA area is not activated by the auditory presentation of words and pseudo-words (Dehaene et al., 2002), Thus, it seems that it is not part of a purely phonological system.

102 3. Physical modifications such as case (AGE – age - aGe) or font (age) do not affect the amplitude of its activation (Polk & Farah, 2002; Dehaene et al., 2001). This suggests that the knowledge represented in this area is not the knowledge of a physical form but of an abstract linguistic structure.

103 4. Its activation occurs even when, using masking techniques, the subject is unable to recognize the word presented (Dehaene et al., 2001). This suggests that the processing carried out in this area is not, or not necessarily, conscious.

104 Our word identification system has to compute an invariant representation from the visual input. It has to discard irrelevant variations such as differences in case or font or size (eight – EIGHT), and maintain very small details (eight – sight) that support different pronunciations and meanings.

105 This functional specialization of the reading system results implies that some visual neurons respond to “A” and “a” in the same way, but differently to “a” and “e”.

106 These neurons tend to be grouped together in some fixed regions of the visual cortex. This is reproducible localization. Thus, “whenever subjects read a word, a reproducible portion of the left occipito-temporal sulcus is activated and hosts functionally specialized circuits for letter and word recognition” (Cohen and Dehaene, 2004).

107 The regional selectivity for word recognition is probably more relative than absolute, with some intermixing of selective groups of neurons, or with groups of neurons showing different degrees of responsiveness to different classes of stimuli.

108 Dehaene et al. (2004): at least three functionally different subareas
Dehaene et al. (2004): at least three functionally different subareas. In the posterior subpart of the the mid-fusiform cortex, bilateral priming (reduction of activity) in the response to repetition of letters at the same absolute location, regardless of whether they were presented in the same word (reflet – REFLET) or in an anagram (*r e f l e t TREFLE*). This seems to be a subarea of letter detection.

109 In a somewhat more anterior subarea of the left hemisphere, priming was similar when the same word was repeated, even when shifted by one letter location (r e f l e t * *REFLET), and when a word was followed by its anagram (reflet – TREFLE). Thus, letters, or fragments of words, are represented in this area independently of location.

110 Finally, in an even more anterior subarea, priming tended to be larger for same words than for anagrams. This subarea may be involved in word coding.

111 Polk and Farah (1998): functional specialization can be altered by late experience, at adult age. The categorization effect (detecting a letter faster when presented among digits than when presented among letters) was absent in Canadian postal workers who are constantly exposed to mixtures of letters and digits.

112

113 Shaywitz et al. (2002): positive correlation between amplitude of activation of left mid-fusiform and level of performance in tests of phonological decoding in individuals aged 7 to 18 years, even when age was taken into account. Temple et al. (2003): a phonological remediation program led to increased activity in regions including visual word form area in a group of children who presented dyslexia.