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Les détresses respiratoires aigues de lenfant POROT Véronique DESC de réanimation médicale Janvier 2009- Montpellier.

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1 Les détresses respiratoires aigues de lenfant POROT Véronique DESC de réanimation médicale Janvier Montpellier

2 Quelques généralités: - DRA = cause principale des ACR en pédiatrie - Anatomie: susceptibilité plus importante de faire des DRA: région sous glottique = zone la + étroite du larynx Rigide et inextensible car entouré par le cartilage cricoïde +++ Chorion très lâche chez nourrisson : Plan de clivage naturel facilitant la constitution des oedèmes - Diamètre moyen = 3 à 5 mm chez nné 8 à 10 mm chez enfant de 6 ans

3 Les points dappel clinique et s. de gravité : 1- Modification de la FR et tachypnée: Un des 1 er signe objectif de DRA Mais grande variabilité selon lage de lenfant Nouveau-néNourrissonEnfant Nasale Abdominale Bucco-nasale Thoraco-abdo Fréquence (c/min) Type de respiration

4 Polypnée: Bradypnée: FR > 40 cycles par minute FR < 20 c/min Inquiétante si > 60, grave si > 80 c/min Grave si < 15 c/min Epuisement Signes de lutte ventilatoire : Battement des ailes du nez Utilisation des muscles respiratoires accessoires, Tirage sus sternal, sus-claviculaire, intercostal, épigastrique Assez bonne corrélation avec le développement de lobstruction et de la détresse respiratoire Mais attention! disparition du tirage avec une tachypnée superficielle inefficace => épuisement

5 3 – Stridor, cornage, dysphonie ou modification de la toux 4 - Cyanose En relation avec lhypoxémie Localisation unguéale ou péribuccale Signe tardif +++ et qui peux être absent 5 – Signes dhypercapnie Sueur, HTA, Tachycardie 6 – Tr. Comportement, agitation, prostration, impression générale+++

6 Anomalies de la FR sans signe de lutte Diagnostics différentiels Bradypnée Épuisement respiratoire terminal Intoxication aiguë Hypertension intracrânienne (Méningite, encéphalite traumatisme crânien) Polypnée Acidose métabolique Insuffisance circulatoire aigue (choc septique, hypovolémie) Anémie aigue (SHU, anémie hémolytique)

7 Orientation selon la localisation de lobstruction Une lésion sous-glottique : toux rauque, aboyante Atteinte glottique: dyspnée associée à une dysphonie (raucité) obstacle sus-glottique: voix étouffée et une dysphagie.

8 Orientation selon le caractère de la dyspnée 1 - Dyspnée inspiratoire :voies aériennes supérieures Pharyngée: CE, hypertrophie VA et Amygdales Laryngée +++: laryngite sous glottique, CE, épiglottite, angiome sous glottique (! laryngite avant 6 mois) 2 – Dyspnée aux deux temps: trachéale Par obstacle intra-trachéal (CE) Compression extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal) Dyskinésie trachéale, sténose trachéale

9 3 - Dyspnée expiratoire: voies aériennes inférieures et distales Bronchiolite chez le nourrisson Asthme ou CE chez lenfant Orientation selon lage Avant 6 mois: Malformations+++ Après 6 mois : Les autres! NNé: Imperforation choanale Angiome sous glottique Paralysie Laryngomalacie

10 DONC : Les principales étiologies Les laryngites Le corps etranger La bronchiolite Lasthme Lurgence

11 Les laryngites ou Laryngotrachéobronchite (Croup) Rétrécissement symétrique de lespace sous glottique

12 oedémateuse

13 Laryngite aigue sous glottique La plus fréquente Principale cause infectieuse dobstruction des voies aériennes, Oedème important Principalement de 6 mois à 4 ans, avec pic incidence entre 1 et 2 ans Épidémie saisonnière, automne / hiver Étiologie virale : Virus parainfluenza type 1+++ Sévérité variable: Nécessite hospitalisation dans 10% des cas, et IOT chez 2% des enfants hospitalisés

14 Clinique: - Dyspnée progressive dans un contexte de rhino pharyngite, évoluant vers toux rauque puis stridor inspiratoire - Fièvre peu élevée, légère hyperleucocytose - RP: élimine diagnostic différentiel, rétrécissement sous glottique parfois visible TTT: selon gravité - Humidification de lair - Corticothérapie IV 1mg/kg - Aérosols dépinephrine: renouvelables par 30min 5mg (5ml) dadré à 1/1000 en 1/4heure Oxygene - Mélange Hélium/O2 pour cas sévères, parfois IOT

15 Laryngite striduleuse ( laryngite spasmodique) - Accès brutaux et brefs de dyspnée svt nocturne avec stridor et tirage et quinte de toux suffocantes - Contexte de rhinopharyngite - Évolution spontanément résolutive en moins de 30 min - Favorisées par le RGO et lanxiété Mécanisme = spasme + œdème réactionnel à rhinopharyngite ou réaction allergique Humidification de lair ambiant, traitement étiologique de la rhino pharyngite, expliquer, rassurer Corticothérapie per os 3 à 4 jours

16 Epiglottite: Laryngite sus-glottique urgence vitale!!!

17 Age entre 6 mois à adulte rarissime dep. vaccination Haemophilus influenzae B 92% enfants des pays développés vaccinés en 2003, mais 42 % dans les pays en développement Étiologie: cellulite des structures supra glottiques, et micro abcès épiglottiques lié HiB (mais autres agents décrits) Dégradation rapide de létat général, fièvre élevée dyspnée intense, hyper sialorrhée adnp cervicales refus de sallonger, anxiété enfant CI: abaisse langue et allonger

18 Prise en charge: Urgence!! Intubation en position assise, fibroscope opérateur entraîné, matériel de trachéo à proximité Seul diagnostic différentiel = abcès rétro pharyngé (mais dysphagie précède dyspnée) Céfotaxime 50mg/kg IVD (150 mg/kg/j) Prise en charge en réanimation NFP, Hemoc, PL, RP Prophylaxie des sujets contacts (Vaccination et rifampicine)

19 Corps étranger

20 CE bronchique (BSD +++) - Dyspnée laryngée dinstallation brutale, age de préhension - Sd de pénétration typique (dyspnée brutale) - Parfois enfant peu symptomatique dans les suites (toux chronique, infections broncho pulmonaires à répétition) - Diagnostic sur RP Endoscopie sous AG CE pharyngo laryngé, sous glottique +++ Enfant asphyxique +++ Manœuvre Heimlich Si échec: laryngoscopie et extraction par pince Magill Si sous glottique: Oxygénation au masque, IOT pour pousser le CE dans filière trachéo bronchique, puis extraction Exceptionnellement: Trachéotomie

21 Bronchiolite

22 Étiologie virale: VRS : 60 à 90% des cas (adénovirus, para-influenzae,rhinovirus…) Nourrissons de 1 mois à 2 ans: max de 2 à 8 mois nourrissons par an (30 %) pics épidémiques hivernaux Clinique: - Début: rhino-pharyngite pendant pls jours. - Dans 20% des cas: atteinte des bronchioles: Dyspnée avec polypnée et frein expiratoire Auscultation: crépitant puis sibilants +/- weezing Silencieuse dans les formes graves

23 Pas dexamen complémentaires nécessaires!!! Prise en charge - Hydratation - Proclive 30° - Désobstruction nasale Kinésitherapie Désobstruction rhino pharyngée - Désobstruction des voies aériennes inférieures : 2 techniques - l'expiration lente prolongée (ELPr), associée à l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente) - la technique de la toux provoquée (TP)

24 Non recommandé en 1ere intention: - Les BD - Corticothérapie: systémique et inhalée - Antiviraux et antibiotiques (sauf surinfection secondaire) - Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorégulateurs

25 Les autres….. Asthme Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne Laryngite diphtérique OEdème laryngé allergique OEdème angio-neurotique héréditaire (OANH) Papillomatose laryngée

26 Au total

27 Détresse respiratoire: motif fréquent de consultation aux urgences Gravité: 1ere cause darrêt cardio respiratoire Nécessité dorientation rapide du diagnostic et de mise en place du traitement Inspection souvent suffisante Évaluation du retentissement général (signes vitaux) Toujours penser à la possibilité dun CE Évaluation du traitement et décision dhospitalisation

28 Merci!

29 Annexes

30 BRONCHIOLITE : Lhospitalisation simpose en présence dun des critères de gravité suivant (grade C) : - aspect toxique (altération importante de létat général) ; - survenue dapnée, présence dune cyanose ; - fréquence respiratoire > 60/minute ; - âge < 6 semaines, prématurité < 34 semaines daménorrhée, âge corrigé < 3 mois ; - cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; - saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos - troubles digestifs compromettant lhydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ; - difficultés psychosociales ; - présence dun trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique,

31 Les principales étiologies BRADYPNÉE INSPIRATOIRE AVEC SIGNES DE LUTTE Laryngite striduleuse Laryngite sous glottique Épiglottique Laryngotrachéite bactérienne Abcés pharyngés CE BRADYPNÉE AUX DEUX TEMPS AVEC SIGNES DE LUTTE CE Compression trachéale extrinsèque (ADNo, Arc Vasculaire Anormal) Sténose trachéale Dyskinésie trachéale

32 Rappels Larynx = Partie la plus étroite des voies aériennes supérieures Divisé en 3 étages : - Létage sus glottique (vestibule laryngé) - lépiglotte en avant (margelle antérieure) - replis ary-épiglottiques (margelles latérales) et les bandes ventriculaires latéralement - les 2 aryténoïdes et la commissure postérieure en arrière. - Létage glottique comporte les 2 cordes vocales. - Létage sous-glottique est limité: - en haut par le plan cordal - en bas par la trachée. Charpente = cartilage cricoïde, cartilage annulaire inextensible recouvert dune muqueuse où la réaction oedémateuse y est souvent importante. Partie la plus étroite de la filière laryngée.


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