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HEMOPTYSIE: prise en charge en REANIMATION DESC Réanimation médicale Marseille, février 2008 Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice.

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1 HEMOPTYSIE: prise en charge en REANIMATION DESC Réanimation médicale Marseille, février 2008 Loïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

2 Cadre nosologique - Hémoptysie grave, massive: > 200ml/ 24h RARE (1,5% des hémoptysies), GRAVE, 50% de mortalité sans ttt Garzon AA, Ann Surg, à 23% plus récemment Reechaipichitkul W, Southeast Asian J 2005 Conlan AA, J Thorac cardiovasc surg Définition: émission de sang provenant des voies aériennes inférieures (sous la glotte) / effort de toux. - Artère bronchique (circulation systémique) 90% - Artère pulmonaire 5%, cataclysmique - Micro vascularisation pulmonaire HIA, jamais de grande abondance…

3 Stratégie de prise en charge: 5 questions Parrot A, Conférence dactualisation SFAR Sagit-il dune hémoptysie ? Diagnostic différentiel = Hématémèse et Saignement ORL (sus-glottique) 2- Quelle en est la gravité ? 3- Quelle en est lorigine = topographie du saignement ? 4- Quelle en est létiologie ? 5- Quels traitements symptomatiques et curatifs ? Bidwell JL, Am Fam Physician 2005 B.U ?

4 2- Quelle en est la GRAVITE ? - Volume: parfois difficile à quantifier facteur le mieux corrélé à la mortalité 9% si volume <1000 ml/j vs 58% Corey R Am J Med Sci Retentissement respiratoire: signes de détresse, hypoxémie (inondation alvéolaire et/ou inondation alvéolaire) - Certaines étiologies comme le carcinome, une leucémie ET certaines comorbidités (troubles de lhémostase) Corey R Am J Med Sci et Hirshberg B, Chest 1997 Choc Hémorragique rare

5 3- Quelle est la TOPOGRAPHIE ? - Clinique: difficile (latéralisation ds 2/3 des cas ?) - Radio thoracique: localisation dans 1 cas/2 - Fibroscopie bronchique: 70% qd massive, précoce, répétée, attention au caillot Hirshberg B, Chest 1997; Revel MP, AJR TDM - : localisation ds 88% des cas Haponik E F, Chest 1987 en 1ère intention si non grave - Artériographie: mauvais pour la localisation… Au lit Possibilité de ttt AJR Revel MP,

6 4- Quelle en est LETIOLOGIE ? (1) - Infections 60% (bronchite, PNP, BK, aspergillus, ± virus) - Tumeurs bronchiques malignes (Primaires >> métas) ou bénignes 25% - DDB secondaire (post-infection++) ou primaire 20 à 40% - Vasculaires: MAV, anévrysmes/Behcet, - Traumatiques (swan), HTAP, endométriose, séquestration pulmonaire - idiopathique = cryptogénique 10% Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005

7 4- Quelle en est LETIOLOGIE ? (2) - Clinique: aucun signe spécifique, mais Bidwell JL, Am Fam Pysicians TDM - : très rentable (cse ds 80%), en 2nde intention - Radio thoracique: simple, cause ds 35%, en 1ère intention -Fibroscopie: cause ds 8%, en 3ème intention Visualise une tumeur intra bronchique, ttt

8 5 a - Quel ttt « symptomatique »? - Monitorage, bilan, ± CGr - Optimisation de lhématose: O 2, décubitus latéral du côté du saignement, protection VAS (IOT séléctive avec sonde normale > Carlens ou white, PEEP élevée) - Contrôle des facteurs favorisants lhémorragie (AVK…) - Contrôle de lhémorragie - Hémostase perfibroscopie: NaCl 0,9% glacé [Conlan AA, J thorac Cardiovasc Surg 1983], xylo adrénalinée, terlipressine en instillation endobronchique, tamponnade endobronchique - Vasoconstricteurs systémiques: Terlipressine IV (1 à 2 mg /4h), Vasopressine (20 UI en 15 min puis 0,2 UI/min pdt 36 h), rFVIIa [Mac Donald, Chest 2006] - Vasopressine en spray… en soins palliatifs Anwar D, J Pain and Symptom Management 2005

9 5 b - Quel ttt curatif après stabilisation ? : la chirurgie est le ttt de choix Garzon AA, Ann surgery 1978 EVOLUTION Embolisation artérielle bronchique Motalité < 10% Contrôle ds 80 à 100% Récidive précoce 20% Récidive tardive dépdt de la cause (DDB, Kc, Aspergillose) Complication: ! rameau spinal antérieur médian! PVD++ [Bin Sarwar, saudi Med J. 2007] Chirurgie dhémostase Mortalité = 15 à 25 % [Lee TW, Ann Thorac surg. 2000] Pas de récidive Après échec embolisation, à froid Patient sélectionnés, car complications +++ Seconde intention, selon les chir [Velly JF, Rev Mal Respir.2005], sauf pb Vx pulmonaire [Jougon J, E J Cardio-tho surgery. 2002]

10 Algorythme THM: Connaissance facteurs de gravité PEC Multidisciplinaire Plateau technique radio et chir Rapport bénéfice risque des moyens thérapeutiques


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