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Protéine C activée au cours du choc septique: POUR BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Clermont Ferrand Juin 2008.

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1 Protéine C activée au cours du choc septique: POUR BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Clermont Ferrand Juin 2008

2 Critères de Sepsis

3 Sepsis et Mortalité Sepsis et Mortalité Vincent JL (SOAP study), CCM, 2006;34:

4 Épidémiologie choc septique 7% 9,7% 63% 58% Annane (CUB-Réa Network) AJRCCM 2003

5 Physiopathologie Bernard, G. R. et al. N Engl J Med 2001;344:

6 Physiopathologie Russell, NEJM, 2006; 355:

7 Favory R, ICM, 2006; 32: Microcirculation p < 0.05

8 AJRCCM,2002;166: Volontaire sainPatient en choc septique

9 De Backer D, CCM, 2006

10 Etude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo. n = 1690 adultes en sepsis sévère Objectif principal: Mortalité à 28 jours

11 Mortalité à J 28 Mortalité à J NNT =16

12 Etude ADDRESS Multicentrique, randomisée, double aveugle, Xigris/placebo Multicentrique, randomisée, double aveugle, Xigris/placebo n = 2640 patients n = 2640 patients Abraham E, NEJM, 2005;353:

13 Etude ENHANCE VINCENT JL, CCM, 2005;33: Essai ouvert, n= 2375 patients, un seul bras Protéine C activée Essai ouvert, n= 2375 patients, un seul bras Protéine C activée Mortalité J28 identique a Prowess (25.3% vs 24.7%) Mortalité si PCa débutée précocément

14 Vincent JL, Crit Care, 2006;10 R74 Mortalité si PCa débutée <24h après la 1 ère dysfonction dorgane

15 Etude Resolve Absence defficacité de la PCA chez lenfant Nadel S, Lancet, 2007;369:836-43

16 Événements hémorragiques graves pendant la perfusion

17 Protéine C activée si: - Adulte en sepsis avec risque de mortalité élevé, APACHE II > 25 ou plusieurs défaillances dorgane, en labsence de contre indications GRADE 2B Pas de Protéine C activée si: - EnfantGRADE 1B - Adulte en sepsis avec faible risque de mortalité, APACHE II < 20 ou une seule défaillance dorgane. GRADE 1A Crit Care Med 2008 Vol.36, No. 1

18 Contre indications du Xigris Hémorragie interne évolutive. Hémorragie interne évolutive. Patients présentant une pathologie intracrânienne ; néoplasie ou signes dengagement cérébral. Patients présentant une pathologie intracrânienne ; néoplasie ou signes dengagement cérébral. Héparinothérapie concomitante à une posologie 15 UI/kg/h. Héparinothérapie concomitante à une posologie 15 UI/kg/h. Diathèse hémorragique connue à lexception dune coagulopathie aiguë consécutive au sepsis Diathèse hémorragique connue à lexception dune coagulopathie aiguë consécutive au sepsis Hépatopathie chronique sévère. Hépatopathie chronique sévère. Numération plaquettaire < 30 G/l, même si le taux de plaquettes a été augmenté après Numération plaquettaire < 30 G/l, même si le taux de plaquettes a été augmenté aprèstransfusions. Patients à risque hémorragique élevé (par exemple) : Patients à risque hémorragique élevé (par exemple) : a) toute chirurgie majeure, nécessitant une anesthésie générale ou une rachi-anesthésie, réalisée dans les 12 heures précédant la perfusion du produit, ou tout patient en postopératoire présentant une hémorragie évolutive, ou encore tout patient avec une chirurgie programmée ou en urgence pendant la période de perfusion du produit. b) antécédent de traumatisme crânien sévère ayant nécessité une hospitalisation, de chirurgie intracrânienne ou intra-médullaire ou dun accident vasculaire cérébral hémorragique au cours des 3 derniers mois ou tout antécédent de malformation artérioveineuseintracrânienne, danévrisme cérébral ou de lésion expansive du système nerveux central ; patients porteurs dun cathéter péridural ou patients susceptibles de recevoir un cathéter péridural pendant la perfusion du produit. c) antécédent de diathèse hémorragique congénitale. d) hémorragie gastro-intestinale au cours des 6 dernières semaines ayant nécessité une intervention médicale, sauf dans le cas où une chirurgie définitive a été réalisée. e) patients polytraumatisés ayant un risque hémorragique élevé.

19 XIGRIS® Précautions demploi PROCEDURES MINEURES : - ponction de sinus - cathéter veineux central /artériel - cathéter de dialyse - intubation - ponction lombaire - ponction sous echo/TDM - thoracosynthèse - trachéotomie per-cutannée - fibroscopie bronchique - drainage percutanné/ drainage thoracique Arrêt de la perfusion 2 heures avant la procédure (sauf urgence) Reprise 6 heures après (si une hémostase correcte est obtenue) Arrêt de la perfusion 2 heures avant la procédure (sauf urgence) Reprise 12 heures après (si une hémostase correcte est obtenue) PROCEDURES MAJEURES : - cathéter épidural - chirurgie - néphrostomie percutannée - biopsies dorganes

20 Conclusion Effet anti-inflammatoire, anticoagulant et profibrinolytique Effet anti-inflammatoire, anticoagulant et profibrinolytique Effet sur la microcirculation Effet sur la microcirculation Première thérapeutique du sepsis sévère faisant baisser la mortalité Première thérapeutique du sepsis sévère faisant baisser la mortalité Peu deffets secondaires si respect des contre indications et des précautions demploi. Peu deffets secondaires si respect des contre indications et des précautions demploi. Recommandations grade B au niveau international Recommandations grade B au niveau international Nécessité dautres études pour confirmer son efficacité Nécessité dautres études pour confirmer son efficacité

21 Projet PHRC Objectif: Efficacité de la protéine C activée, des corticoïdes et de leur association dans le choc septique de ladulte. Objectif: Efficacité de la protéine C activée, des corticoïdes et de leur association dans le choc septique de ladulte. Choc septique < 24h, sous amines, 2 défaillances viscérales Choc septique < 24h, sous amines, 2 défaillances viscérales Objectif principal: Mortalité à J90 Objectif principal: Mortalité à J90 PLACEBO HYDROCORTISONE FLUDROCORTISONE PROTEINE C ACTIVEE HYDROCORTISONE FLUDROCORTISONE + PROTEINE C ACTIVEE 4 BRAS

22 Conclusion Faites du Xigris Faites du Xigris - Chez les patients les plus graves (sepsis sévère avec 2 défaillances dorganes) - En complément dune prise en charge optimale (remplissage, amines, ATB, chirurgie…) - Dans les 24 heures suivant une dysfonction dorgane


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