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VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ LADULTE Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale.

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1 VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION CHEZ LADULTE Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale

2 DEFINITIONS VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE = HFO = HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min Fessler H et al, Resp Care 2007 AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF) – VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF – VENTILATION PAR JET A HF – VENTILATION PAR PERCUTION A HF

3 HFO: PRINCIPES INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A LESPACE MORT ANATOMIQUE MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS

4 RATIONNEL CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE FAIBLE VOLUME COURANT (VT) =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG » =LIMITER LOUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

5 Daprès D. Jallal et al, Réanimation L/min OSCILLATION DE LA MEMBRANE Vt 3-10 Hertz Puissance HFO: MECANISMES PRESSION DE DISTENSION CM H20

6 Paw PEP Paw PIC PIC VMCHFO Pression cm H2O HFO: MECANISMES

7 OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT DETERMINANT DE LOXYGENATION ARTERIELLE – PRESSION MOYENNE – FIO2 DETERMINANT DE LEPURATION DE CO2 – FREQUENCE – AMPLITUDE HFO: MECANISMES

8 HFO: MECANISMES ECHANGES GAZEUX 1 ventilation alvéolaire directe par convection 2 dispersion de Taylor 3 convection par effet Pendeluft 4 asymetrie des profils de vitesse 5 oscillations cardiogéniques 6 diffusion moléculaire de lO2 et du CO2 Daprès D. Jallal et al, Réanimation 2004

9 TRAVAUX CLINIQUES HFO = mode de ventilation dans le SDRA Technique alternative, « rescue ventilation » HFO versus VMC? Peu de données…

10 EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD TRAVAUX CLINIQUES HISTORIQUEMENT DIMINUTION DE LINCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES

11 CHEZ LADULTE AU COURS DU SDRA ETUDES DE COHORTE IO = index doxygénation = [FIO 2 x mean airway pressure x 100]/PaO 2 )

12 ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = équivalence des 2 techniques 148 patients HFO n=75 Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=73 Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg

13 Pmoy PAFI Devenir à J30

14 ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES HFO VS VMC Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = pronostic à J30 61 patients HFO n=37 Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=24 Vt = 8ml/kg Critical Care, 2005

15

16 HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 Etude prospective randomisée Comparer HFO vs DV – Echanges gazeux – Inflammation 39 patients 3 groupes: – HFO DD – HFO DV – VMC DV

17 HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION 2005 HFO DV VMC DV HFO DD

18 2005

19 HFO ET DECUBITUS VENTRAL Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV Etude prospective randomisée Comparer HFO vs VMC après DV 43 patients 3 groupes: – DV en VMC puis DD en VMC n=15 – DV en VMC puis DD en HFO n=13 – DD en VMC puis DD en HFO n=

20 HFO ET DECUBITUS VENTRAL 2007 LHFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire « OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

21 SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUES HFO et SDRA Amélioration des échanges gazeux Utilisation précoce de lHFO Absence de réponse = surmortalité Complémentaire du décubitus ventral Effet sur linflammation? Effet sur la mortalité? 2004

22 SEDATION PROFONDE ET CURARISATION RISQUE DE PNEUMOTHORAX Controversé 21,8%!!! HFO: PRECAUTIONS DEMPLOI CHEST 2004

23 RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE ASSOCIATION AVEC DAUTRES TECHNIQUES Décubitus ventral Monoxyde dazote HFO: PRECAUTIONS DEMPLOI Varkul et al, Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.

24 LHFO EN PRATIQUE HFO si échec de la VMC Quels critères? – FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20 – IO > 25 – Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min Daprès D. Jamal et al, Réanimation 2004 Quels critères? – FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20 – pH 30 cm H20 Daprès H. Fessler al, Crit Care Med 2007

25 HFO: REGLAGES FIO2 1 Pression moyenne Pmoy VMC + 5 Fréquence 5Hz DeltaP = PaCO2 + 20cmH20 TI =33% Débit de 40L/min

26 CONCLUSION LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC IMPACT SUR LE PRONOSTIC? MODALITES? Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008 Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009 TECHNIQUES ADJUVANTES? Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010

27 Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome Enrollment:100 Study Start Date:November 2006 Study Completion Date:June 2009 Primary Completion Date:May 2009 (Final data collection date for primary outcome measure) Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ] Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ] High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children


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