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A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure Didier Payen, Anne Cornélie de Pont, Yasser Sakr, Claudia Spies, Konrad Reinhart, Jean Louis Vincent, and the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators BAUD Charlotte DESC Réa Médicale Clermont-Ferrand
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INTRODUCTION Pronostic IRA sévère, DC 40-65% IRA diminue Taux de survie à 3 ans en réa Management hétérogène, peu de consensus sur la thérapeutique (Remplissage Vasculaire RV, diurétiques, vasopresseurs, EER)
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OBJECTIF DE LETUDE analyser comment le RV influence la Mortalité des patients de Réa avec IRA
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INTRODUCTION Etude SOAP Etude SOAP Etude observationnelle, multicentrique Etude observationnelle, multicentrique Epidémiologie du sepsis en Europe Epidémiologie du sepsis en Europe Admis en USI (198 / 24 pays) mai 2002, Admis en USI (198 / 24 pays) mai 2002, age > 15 ans age > 15 ans sauf durée USI < 24 H sauf durée USI < 24 H
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DONNEES iagnostic à ladmission Diagnostic à ladmission comorbidités (DID, BPCO, Néo, Cirrhose, IC, HIV) comorbidités (DID, BPCO, Néo, Cirrhose, IC, HIV) SAPS II SAPS II Créatininémie, Diurèse Créatininémie, Diurèse Score SOFA Score SOFA Suivi >>> DC ou sortie H ou J60 Suivi >>> DC ou sortie H ou J60
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MATERIEL ET METHODES IRA: Créat > 310 µmol/l ou D° 310 µmol/l ou D° < 500 ml/jr Classement des Patients: Classement des Patients: IRA Précoce / Tardive IRA Précoce / Tardive Patients Oliguriques / non oliguriques Patients Oliguriques / non oliguriques Avec ou sans recours à lEER Avec ou sans recours à lEER EER Précoce / Tardive EER Précoce / Tardive Bilan E/S Bilan E/S
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RESULTATS 3147 inclus: 36 % IRA 3147 inclus: 36 % IRA IRA: + âgés, + graves, + septiques IRA: + âgés, + graves, + septiques 75% IRA Précoce, 25% Tardive 75% IRA Précoce, 25% Tardive IRA: BE/S + positif chez non survivants (0,98 vs 0,15 l/jr survivants, s.s.). IRA: BE/S + positif chez non survivants (0,98 vs 0,15 l/jr survivants, s.s.).
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RESULTATS Survie à J60 selon présence ou non dune IRA, et selon délai dapparition de celle-ci. Survie à J60 selon présence ou non dune IRA, et selon délai dapparition de celle-ci. Mortalité J60 35,7% vs 16,4% sans IRA, s.s. IRA: Mortalité J60 35,7% vs 16,4% sans IRA, s.s.
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RESULTATS RV en Litres/jour: Sans IRA Sans IRA IRA précoce IRA précoce IRA tardive IRA tardive >>> BE/S + positif chez IRA
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RESULTATS Oliguriques BE/S+ positif et Mortalité 39,6% vs non oliguriques Mortalité 32,1% Oliguriques BE/S+ positif et Mortalité 39,6% vs non oliguriques Mortalité 32,1% Durée de séjour USI et H plus Longue + EER: Durée de séjour USI et H plus Longue BE/S + positif BE/S + positif Mortalité 49,5% vs sans EER (Mortalité 31,2%) Mortalité 49,5% vs sans EER (Mortalité 31,2%)
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CharacteristicEarly RRT n = 213Late RRT n = 65P value Age62.3 ± 15.564.6 ± 15.00.30 Male gender126 (59.4)44 (68.8)0.18 SAPS II49.7 ± 17.545.3 ± 180.04 SOFA score9.2 ± 4.18.2 ± 3.50.04 Mechanical ventilation166 (77.9)61 (93.8)<0.01 Type of admission Medical87 (40.8)38 (58.5)0.01 Surgical126 (59.2)27 (41.5)0.01 Urine output, L/24 hours0.18 (0.03–0.50)0.47 (0.09–1.74)<0.001 Creatinine, mg/dL3.99 (2.57–6.17)3.29 (2.10–5.00)0.06 ICU stay, days6.1 (2.5–14.8)12.2 (8.0–26.5)<0.001 Hospital stay, days25.0 (8.0–46.0)27.0 (17.0–45.0)0.10 ICU mortality, number (percentage)84 (39.4)40 (61.5)<0.01 60-day mortality, number (percentage)94 (44.8)42 (64.6)<0.01 EER précoce: EER précoce: plus plus graves à graves à ladmission, ladmission, durée de durée de séjour +courte, séjour +courte, Mortalité J60 Mortalité J60 moindre moindre vs EER Tardive. vs EER Tardive.
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RESULTATS FDR indép. de Mortalité à J60 chez IRA: FDR indép. de Mortalité à J60 chez IRA: SAPS II SAPS II I.C I.C Cirrhose Cirrhose Ventilation Mécanique Ventilation Mécanique Age Age Admission Médicale Admission Médicale Bilan E/S. Bilan E/S.
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DISCUSSION Relation BE/S + et pronostic défavorable déjà décrite ds pop° de USI et pop° septique, et BE/S – diminue durée de V°M, et de séjour. Relation BE/S + et pronostic défavorable déjà décrite ds pop° de USI et pop° septique, et BE/S – diminue durée de V°M, et de séjour.
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DISCUSSION Protocoles de RV non standardisés, et nature des liquides de remplissage non détaillée selon chaque USI: peut être utilisation bcp + importante par certaines équipes dHEA, qui ont pu participer à laltération de la fonction rénale…???
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DISCUSSION Comment les diurétiques ont –ils été utilisés par les équipes, car peuvent influencer le Bilan E/S, mais peuvent aussi devenir néphrotoxiques….. Comment les diurétiques ont –ils été utilisés par les équipes, car peuvent influencer le Bilan E/S, mais peuvent aussi devenir néphrotoxiques….. BE/S+ positif chez oliguriques: sont-ils justement plus remplis parce-quils sont oliguriques ??? Et Durée séjour moindre car sont du coup épurés plus tôt ??? BE/S+ positif chez oliguriques: sont-ils justement plus remplis parce-quils sont oliguriques ??? Et Durée séjour moindre car sont du coup épurés plus tôt ???
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CONCLUSION Taux de Mortalité J60 reste élevé qd IRA, malgré progrès de la réa. Taux de Mortalité J60 reste élevé qd IRA, malgré progrès de la réa. Patients Septiques à larrivée plus à risque de développer une IRA Patients Septiques à larrivée plus à risque de développer une IRA B E/S positif de pronostic défavorable, FDR indépendant de Mortalité ! B E/S positif de pronostic défavorable, FDR indépendant de Mortalité !
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CONCLUSION IRA: Bilan E/S quotidien + positif chez les non survivants vs survivants. IRA: Bilan E/S quotidien + positif chez les non survivants vs survivants. Meilleur pronostic quand EER Précoce (instaurée < 2 jours après ladmission USI), Meilleur pronostic quand EER Précoce (instaurée < 2 jours après ladmission USI), donc il ne faut pas retarder linitiation de lEER lorsquelle devient nécessaire…
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