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Exogenous Natural Surfactant for Treatment of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Kesecioglu J, AJRCCM 2009;180;989-994 Floriane.

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1 Exogenous Natural Surfactant for Treatment of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Kesecioglu J, AJRCCM 2009;180; Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010

2 Contexte : le surfactant Film composé : – 85 – 90% : phospholipides – 4-7 % : lipides neutres – 6-8 % : 4 protéines spécifiques : SP-A, SP-B, SPC et SP-D Synthétisé & sécrété par exocytose par les cellules alvéolaires de type II Interface air - liquide Réduit la tension de surface dans le poumon, empêche le collapsus alvéolaire Essentiel au maintien de la balance liquidienne intrapulmonaire Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome Kesecioglu J, Haitsmab,J. Curr Opin Crit Care 12:55–60

3 Contexte Composition & quantité surfactant est modifiée en cas de SDRA ou ALI Seeger W et al. Alveolar surfactant and adult respiratory distress syndrome. Pathogenetic role and therapeutic prospects. Clin Investig 1993;71:177–190 Etudes animales, case reports : amélioration échanges gazeux et mécanique ventilatoire Chez lenfant et le nourisson: amélioration de la survie. Willson DF & al. Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:470–476 Jobe AH. Pulmonary surfactant therapy. N Engl JMed 1993;328:861–868

4 Contexte Chez ladulte : – Tendance à une réduction de mortalité dans quelques études & essais précliniques Spragg RG et al. Chest 1994 Gregory TJ, et al. AJRCCM 1997 Walmrath D, et al. AJRCCM 1996 Kesecioglu J, et al.. AJRCCM 2001 Kesecioglu J, et al. AJRCCM 2004 Spragg RG, et al. AJRCCM 2003 – Etudes randomisées contrôlées : NEJM 1996 & 2004

5 Contexte

6

7 Objectif Déterminer si lutilisation dun surfactant exogène naturel chez ladulte en SDRA ou ALI améliore la survie

8 Matériel & Méthode Etude prospective internationale, multicentrique, randomisée, contrôlée en ouvert 17 mois (01/03 – 05/04) 67 centres 12 pays (Europe & Canada) Pas daveugle car instillation placebo potentiellement nuisible

9 Matériel & Méthodes Inclusion : – Patient intubé, VM, en ALI/SDRA – 1 er bolus < 60h après début VM – VM attendue > 24h 2 groupes : – Traitement standard – Traitement standard + surfactant

10 Matériel & Méthodes Stratification selon étiologie : – 1) sepsis – 2) pneumopathie – choc – autres – 3) trauma – inhalation

11 Matériel & Méthodes Traitement standard : protocole ARDSnet – Vt 6ml/kg poids ideal – Pplat < 30 cmH20 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. NEJM 2000;342:1301–1308. Surfactant – Naturel issu de poumon de cochon – 3 bolus : HO H12 H36 – 600 mg/kg – Sous forme liquide, decubitus latéral alterné – Curarisation – Modif ventilation pré et post bolus pendant 30

12 Matériel & Méthodes Critère principal – Mortalité à 28 jours Critères secondaires – Jours vivant en dehors de soins intensifs – Jours vivant en dehors de soins intensifs pour patients vivants à J28 – Modifications Pa02/FiO2 – Score SOFA – Mortalité à 180 jours

13 Matériel & Méthodes Objectif inclusion 1000 patients Analyse intermediaire / 200 patients

14 Résultats Arrêt précoce de létude à lanalyse intermédiaire à 300 patients pour surmortalité tardive groupe surfactant 418 patients randomisés

15 Résultats Critère principal Décédés à J28 : 51 (24,5%) std vs 60 (28,8%) surfactant

16 Résultats Critères secondaires & analyse sous groupes MORTALITE J28

17 Résultats

18 Par ailleurs survenue dévenements indésirables statistiquement plus élevée dans le groupe surfactant (p<0,001) – Hypoxémie temporaire (51,9% vs 25,2%) – Épisodes dhypotension (34,1% vs 17,1%)

19 Discussion Mortalité globale (25%) inferieure à celle attendue (40%), mais en accord avec littérature plus récente (ARDSnet, NEJM 2004)

20 Discussion Lapport de surfactant exogène naméliore pas la survie et semble associé à une tendance à la surmortalité Cette surmortalité semble tardive Mais de fait manque de puissance…

21 Discussion Critères secondaires significatifs vont dans le même sens : les patients recevant du surfactant ont un moins bon pronostic Modifications ventilation ? De courte durée, 3 * 1h Effets volume ? Mais effet tardif…

22 Discussion De même survenue de davantage deffets indésirables : effet propre à la molécule ou conditions dadministration ? Innocuité ? Résultats à lopposé des études de phase II – Même produit & mêmes conditions dadministration – Moins de patients

23 Conclusion Usage de surfactant non recommandé chez ladulte avec ALI/SDRA Il est possible quil garde une place à lavenir sous une autre galénique et/ou délivré autrement…


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