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Physiologie de la Grossesse HAUTIN Etienne - CHU Lyon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne – Juin 2009.

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1 Physiologie de la Grossesse HAUTIN Etienne - CHU Lyon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne – Juin 2009

2 Introduction Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA Adaptation de lorganisme à laugmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtale Adaptation de lorganisme à laugmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtale Modification des grandes fonctions Modification des grandes fonctions Liée à limprégnation hormonale Liée à limprégnation hormonale

3 MODIFICATIONS : MODIFICATIONS : respiratoires respiratoires sanguines sanguines hémostase hémostase cardiovasculaires cardiovasculaires gastro-intestinales gastro-intestinales rénales rénales système nerveux système nerveux endocriniennes et métaboliques endocriniennes et métaboliques musculo-squelettiques musculo-squelettiques EN PRATIQUE EN PRATIQUE PLAN

4 Modifications respiratoires ORL : ORL : Engorgement capillaire, œdème laryngé Mécanique ventilatoire Mécanique ventilatoire Diaphragme refoulé vers cage thoracique = CRF, volume résiduel, volume réserve expiratoire réserves en O2, risque atélectasie et effet shunt réserves en O2, risque atélectasie et effet shunt

5 Modifications respiratoires Volumes pulmonaires : Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à 50 % (VT +40% et FR+15%) hypocapnie, HCO3

6 volume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l) volume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l) volume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée précoce, pression oncotique) volume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée précoce, pression oncotique) volume globulaire de 20 % volume globulaire de 20 % anémie de dilution et carentielle (fer, folates) g/L anémie de dilution et carentielle (fer, folates) g/L Hyperleucocytose physiologique (4 10) Hyperleucocytose physiologique (4 10) Modifications sanguines

7 Modifications de l hémostase Hypercoagulabilité: Hypercoagulabilité: dès 3 ème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, VIII, X, XII, Willebrand dès 3 ème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, VIII, X, XII, Willebrand protéine S, AT III N ou peu protéine S, AT III N ou peu persiste 4 à 6 semaines en PP persiste 4 à 6 semaines en PP Hypofibrinolyse: Hypofibrinolyse: des inhibiteurs de lactivateur du plasminogène (PAI) des inhibiteurs de lactivateur du plasminogène (PAI)

8 Modifications Cardiovasculaires Augmentation du débit cardiaque (50 %) Augmentation du débit cardiaque (50 %) Surtout par VES (35 %) et FC (15 %) souffle précordial d éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des cas souffle précordial d éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des cas des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale) des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale) PVC inchangée PVC inchangée

9 Modifications Cardiovasculaires Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes) Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes) compression cave = précharge, Q card, PA, œdèmes compression cave = précharge, Q card, PA, œdèmes compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais perfusion utero-pl. compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais perfusion utero-pl. Pendant les C.U.: Pendant les C.U.: Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% (Douleur et CU) Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% (Douleur et CU) PA de 20-30mmHg PA de 20-30mmHg W du VG W du VG-

10 Modifications Cardiovasculaires Flux sanguin utéro-placentaire : Flux sanguin utéro-placentaire : 700 ml/min = 10 % du débit cardiaque 700 ml/min = 10 % du débit cardiaque Pas d auto-régulation Pas d auto-régulation Peu sensible à la vasodilatation Peu sensible à la vasodilatation Très sensible à la vasoconstriction Très sensible à la vasoconstriction débit si : débit si : hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, Hypertonie utérine (HRP)

11 Modifications gastro-intestinales RGO : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas œsophage) RGO : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas œsophage) Gastrine placentaire : volume et acidité liquide gastrique Gastrine placentaire : volume et acidité liquide gastrique Retard vidange gastrique, pendant le travail Retard vidange gastrique, pendant le travail Nausées, vomissements, constipation, hypersalivation Nausées, vomissements, constipation, hypersalivation

12 Modifications rénales débit de filtration rénale et réabsorption tubulaire : débit de filtration rénale et réabsorption tubulaire : créatininémie (44-64), urée, uricémie créatininémie (44-64), urée, uricémie Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Rétention hydrosodée Rétention hydrosodée Dilatation uretères : favorise stase urinaire Dilatation uretères : favorise stase urinaire surinfection voies urinaires surinfection voies urinaires

13 Modifications du système nerveux Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog) Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog) Modification vascularisation selle turcique Modification vascularisation selle turcique Effet sédatif de la progestérone Effet sédatif de la progestérone Troubles du sommeil et troubles de lhumeur Troubles du sommeil et troubles de lhumeur

14 Modifications métaboliques et endocriniennes Prise de poids : 12Kg ± 3 / Kcal /24h Prise de poids : 12Kg ± 3 / Kcal /24h Hyperinsulinisme et résistance périphérique à linsuline Hyperinsulinisme et résistance périphérique à linsuline

15 Modifications musculo-squelettiques et cutanées Hyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous Hyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous symphyse pubienne + artic. sacro-iliaque symphyse pubienne + artic. sacro-iliaque lordose lombaire, sciatalgies lordose lombaire, sciatalgies Ramollissement ligament jaune Ramollissement ligament jaune Modifications cutanées : Modifications cutanées : vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)

16 EN PRATIQUE

17 Conséquences anesthésiques 1- Ventilatoires : 1- Ventilatoires : réserves O2 = Pré oxygénation réserves O2 = Pré oxygénation Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8) 2- Cardio-vasculaires : 2- Cardio-vasculaires : Risque de déséquilibre dune pathologie cardiaque compensée hors grossesse (RM +++) : Dépister Risque de déséquilibre dune pathologie cardiaque compensée hors grossesse (RM +++) : Dépister Prévention de leffet Poseiro / gêne au retour veineux lors de toute anesthésie : DLG Prévention de leffet Poseiro / gêne au retour veineux lors de toute anesthésie : DLG Prévention de lhta : ALR = Remplissage +VC Prévention de lhta : ALR = Remplissage +VC

18 Conséquences anesthésiques 3- Gastro-intestinales 3- Gastro-intestinales Estomac plein (2 ème Trimestre) = risque inhalation +++ A jeun / anti-H2 A jeun / anti-H2 Induction séquence rapide Induction séquence rapide Préférer ALR +++ Préférer ALR Hémostase 4- Hémostase Indication de la décoagulation en fonction FdR Risque 4-6 semaines en PP

19 Conséquences anesthésiques 5- Posologie 5- Posologie sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV Variations de la fraction libre des anesthésiques: Variations de la fraction libre des anesthésiques: posologies jusquà 40% posologies jusquà 40% 6- ALR : Ponction 6- ALR : Ponction Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus mous : Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus mous : Repérage ponction péridurale plus difficile Risque de brèche durale augmenté Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales) Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)

20 Conclusion Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossesse Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossesse Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossesse Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossesse Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale

21 Bibliographie B. Dalens : Traité dAnesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique » B. Dalens : Traité dAnesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique » Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3 Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3 Conf Dactu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach) Conf Dactu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach) Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court) Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court) Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J ; 24 : Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J ; 24 :

22 Ça narrive pas quaux autres…


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