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Surveillance de la narco- analgésie en réanimation François VOILLET CHU Marseille DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008.

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1 Surveillance de la narco- analgésie en réanimation François VOILLET CHU Marseille DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008

2 Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

3 Sédation 2 types de sédation: sédation-analgésie de confort : soulager la douleur et améliorer la tolérance à lenvironnement sédation-analgésie thérapeutique : élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

4 Objectifs de la sédation Lutte contre le stress et lanxiété En rapport avec la pathologie initiale motivant la réanimation Aggravé par lenvironnement de la réanimation (bruit, lumières agressives, aller-retour du personnel, actes invasifs…) Analgésie Eviter les cq ventilatoires liées à la douleur (polypnée, tb ventilatoire, atélectasie, dysfonction diaphragmatique postopératoire)

5 Eviter les cq hémodynamiques liées à la douleur (stimulation adrénergique, inhibition du système vagal, vasoconstriction périphérique) Stimuli douloureux Continus liés à la pathologie causale Occasionnels, déclenchés par les soins, mobilisations,gestes invasifs, manipulations endotrachéales,…

6 Adaptation du patient au respirateur Sécurité des patients et facilitation des soins Éviter la survenue dévènements intercurrents (chute lors de brancardage, arrachement de kt, autoextubation…)

7 Eléments de surveillance La surveillance doit porter sur: lanalgésie la conscience le confort lanxiété lagitation ladaptation du patient au ventilateur Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

8 Eléments de surveillance Critères de choix de loutil: Simple, sensible, valide, reproductible Scores de sédation Efficacité démontré de la mise en place de protocole écrit de sédation et de surveillance Brattebo et al. BMJ 2002;324: patients inclus: étude avant/après instauration dun protocole de sédation avec ajustement des doses selon scores durée de la ventilation mécanique de 2,1 j (IC: 0,7-3,6j) durée de séjour de 1 j (IC: -0,9 à 2,9j)

9 Echelles dévaluation insuffisamment pratiquées: 26% USA Walting SM Ann Pharmacother 1997; 31: % Danemark Christensers Crit Care Med 1999; 25: % Europe Soliman HN Br J Anaesth 2001; 87:

10 Echelles dévaluation de sédation et danalgésie

11 Echelle de Ramsay 1ère développée, la plus répandue Ramsay Br Med J 1974 Intérêt: reproductible, simple Inconvénients: peu précis, mauvaise quantification de létat dagitation, ne prend pas en compte ladaptation du patient au respirateur 1Malade anxieux, agité 2Malade coopérant, orienté et calme 3Malade répondant aux ordres 4Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci- dessus 6Pas de réponses aux stimulations nociceptives

12 Echelle dagitation et de sédation (SAS) Tentatives dauto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite de contention, mord la sonde dIT Anxieux, essaye de sasseoir, se calme à la parole Réveillable facilement, obéit aux ordres Difficilement réveillable, répond aux ordres simples Réveillable aux stim physiques, ne communique pas Pas de réponse à la douleur Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable scoreexemplesaspects agitation sédation Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9

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14 Échelles de douleur Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant: auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare! Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999 Échelles comportementales

15 Échelle COMFORT utilisée en pédiatrie Ambuel, J Pediatr Psychol, 1992;17: Échelle comportementale de douleur (BPS) CritèresAspectsScore Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable Payen Crit Care Med 2001; 29:

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17 Recommandations Evaluation de la sédation: Recommandations pour la pratique clinique SFAR et SRLF: lEchelle de Ramsay, de par sa simplicité et sa faisabilité en pratique de routine, est le minimum recommandé pour lévaluation de la sédation Conférence dactualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: échelle de Ramsay RASS ATICE

18 Evaluation de la douleur: Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: chez le patient vigile et coopérant et lenfant de plus de ans : lEVA chez le patient inconscient ou incapable de communiquer : léchelle BPS (behavorial pain scale) ou léchelle ATICE

19 Impératifs de la surveillance: Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Les outils doivent être simples assurer la traçabilité de lévaluation élaborer une procédure dévaluation de la sédation-analgésie en concertation multiprofessionnelle réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et lors des stimulations douloureuses

20 Paramètres physiologiques et surveillance électrophysiologique fréquence cardiaque, PA, PIC: insuffisant index bispectral PEA

21 Index bispectral Dérivé de lanalyse spectral de lEEG Signal recueilli décomposé en son spectre par séries de Fourier EEG Analyse De Fourier 4 bandes: (0,25-4 Hz) (4-8 Hz), (8-13 Hz), (> 13 Hz)

22 Index bispectral Indice de qualité du signal (IQS en %) EMG(en dB) EEG: échelle numérique de 0 (pas dactivité électrique) à 100 (patient éveillé) Objectif en anesthésie: entre 40 et 60

23 Et en réanimation ?

24 45 patients Sédation midazolam/sufentanyl puis curarisé Objectif: SAS 1; monitorage BIS (version 2.10)

25 BIS surestimé avant curarisation dans 71% des cas: 13 patients: pas de changement de stade 19 patients: changement d1 stade 11 patients: changement de 2 2 patients: changement de 3 10 patients/45

26 46 patients Postopératoire de chirurgie viscérale Evaluation du score de Ramsay 404 mesures simultanées: BIS (version 2.10) et BIS XP (version 3.12)

27 EMG<30 o EMG>30

28 Limites de lindex bispectral Lactivité EMG perturbe le signal De nombreux artefacts interfèrent le signal: les pacemakers les systèmes de réchauffement (Bair Hugger®) certains médicaments (esmolol) Menigaux et Al Br J Anaesth 2002;89: Guignard et Al Anesthesiology 2002;92:903 Gallagher et Al Anesthesiology 1999;90:636

29 Intérêt du BIS Détecter des réactions déveil cortical chez des patients curarisés Brocas et Al Intenive Care Med 2002;28:211-3 Monitorage du coma barbiturique thérapeutique au cours dEME Jaggi et Al Pediatr Neurol 2003;28: Riker et Al Pharmacotherapy 2003;23: Diagnostic détat de mort cérébral

30 Recommandations du monitorage du BIS Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Il est proposé dévaluer la profondeur de la sédation par lanalyse de lindex bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique.

31 Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

32 Conclusion Evaluer et traiter la douleur en premier Niveau de sédation souhaitée à définir pour chaque patient et à adapter au fil du temps Par une même échelle clinique incorporée au sein de protocole du service Intérêt probable du monitorage de lindex bispectral de lEEG pour une population restreinte (curarisés,coma barbiturique)


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