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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale.

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1 Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale

2 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

3 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

4 Faut il instaurer une prophylaxie primaire ? OUI Incidence importante Clinique peu informative Impact sur la morbi-mortalité Prophylaxie efficace

5 Incidence Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie 10 à 40% chez tout patient hospitalisé 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde En réanimation : mal connue (22 à 80% ?) Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale) Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997; 111(3): TVP asymptomatiques fréquentes Facteur de risque dEP

6 Clinique Clinique non spécifique Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic dans 17% des TVP dans 50% des EP dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique dEP se fait par lautopsie

7 Impact sur la mortalité ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales Les plus à risque dembolie pulmonaire Embolie pulmonaire et mortalité Prévalence hospitalière 1% 37% des décès dus ou sont associés à une EP

8 Impact sur la morbidité TVP augmentation de la durée dhospitalisation Facteur de risque de récurrence Morbidité à distance maladie postphlébitique Prophylaxie évite Coût et la nécessité davoir un dépistage efficace Si confirmation les complications du traitement anticoagulant

9 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

10 Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale Age > 40 ans Obésité Immobilisation prolongée Chirurgie lourde Traumatisme majeur Antécédents de thromboembolique Facteur génétique de thrombophilie Cancers Traitement oestroprogestatifs Prophylaxie pour qui ? (1)

11 Prophylaxie pour qui ? (2) Facteur de risque spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8) Cook DJ CritCare Med 2005; 33:

12 Prophylaxie pour qui ? (3) Facteur de risques spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8) Cook DJ CritCare Med 2005; 33: CONCERNE TOUS NOS PATIENTS Éliminer les patients à risque hémorragique trop important

13 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

14 Prophylaxie : moyens Médicamenteux HBPM HNF faible dose AVK Aspirine Non médicamenteux Bas de contention Compression pneumatique intermittente

15 Moyens médicamenteux : quelle héparine ? HNF vs HBPM Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A Pas de différence Mais uniquement en abstract

16 Héparine : contre indications (AMM) Hypersensibilité aux héparines ATCD de TIH grave de type II Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de lhémostase (à lexception possible de la CIVD) lésions susceptibles de saigner enfant de moins de 3 ans

17 Héparine : contre-indications relatives (AMM) dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale patient de plus de 65 ans sous traitement par: aspirine à dose antalgique anti-inflammatoires Pour les HBPM : linsuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

18 Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Fondaparinux ?? Anti Xa Pas détude en réanimation Résultats très intéressant en chirurgie diminue le risque de TVP Peu daugmentation du risque hémorragique Turpie et al, arch intern med, 2002

19 Prophylaxie : efficace ? ES : bas de contention LDUH : HNF IPC : compression pneumatique intermittente EFFICACE EN GENERAL : OUI MAIS EN REA ???

20 Prophylaxie : efficace ? études randomisées contre placebo en réanimation ÉtudeNombrePlacebo % de TVP Héparine % de TVP Cade (Réa poly) 6029%13% HNF Kapoor (réa med) 39031%11% HNF Fraisse (BPCO) 22328%15% HBPM Cade JF. CritCare Med 1982; 10: Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69 Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161:

21 Traitements : en pratique POUR TOUS LES PATIENTS Traitement médicamenteux Sauf CI TP < 30% Plaquettes < Préférer HBPM Sauf si IRC < 30ml/min Moyens mécaniques Bas de contention Ou compression pneumatique intermittente Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001

22 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

23 Surveillance et suivi Pas de diagnostic systématique des TVP Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon lévolution du risque hémorragique Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S

24 Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

25 Intérêt certain de la prophylaxie Simple à mettre en place Penser aux contres indications Se reposer la question chaque jour

26 Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? Étude observationnelle multicentrique entre juillet 02 et sept ICU hôpitaux 12 pays patients inclus Résultats 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie Méthodes très variables dun pays à lautre

27 Conclusions : comment saméliorer ? Y penser Étude sur laide à la prescription 1827 patients inclusProphylaxie appropriée oublie de prophylaxie Erreurs de prophylaxie RAS38%60.5%1.6% Éducation62%36%1.5% Éducation + aide prescription informatisée 97.2%1.2%1.7% Levi d, et al, abstract, chest 2008


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