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Thrombose veineuse profonde : TVP Définition : présence de thrombus au niveau dune veine profonde de lorganisme.

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1 Thrombose veineuse profonde : TVP Définition : présence de thrombus au niveau dune veine profonde de lorganisme

2 TVP Toutes sortes de localisation peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, rénale….. Toutes sortes de localisation peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, rénale….. Les localisations les plus fréquentes concernent les membres inférieurs Les localisations les plus fréquentes concernent les membres inférieurs

3 Rappel anatomique Etage cave inf Arcade crurale Etage iliaque Rotule Etage fémoral

4 Rappel anatomique Etage poplité Etage jambier

5 Rappel physiologique Moteur du retour veineux Moteur du retour veineux –Position couchée : mouvements respiratoires –Position debout : pompe musculaire du mollet dont le fonctionnement suppose des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité physique

6 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Stase sanguine Stase sanguine Lésions pariétales Lésions pariétales Hypercoagulabilité Hypercoagulabilité

7 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Stase sanguine Stase sanguine –Alitement –Insuffisance cardiaque –Immobilisation –Obésité –Grossesse –Chirurgie –Collapsus……

8 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Lésions pariétales Lésions pariétales –Traumatismes –Infections (toxines) –Lésions compressives (patho tumorale)

9 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Hypercoagulabilité Hypercoagulabilité –Cancer –Pathologie inflammatoire –Grossesse –Médicaments (oestroprogestatifs, chimiothérapie) –Déshydratation –Pathologie hématologique (polyglobulie, leucémies) –Anomalies familiales de la coagulation

10 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues

11 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues TVP par an en France TVP par an en France

12 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues TVP par an en France TVP par an en France embolies pulmonaires (EP), dont mortelles par an en France embolies pulmonaires (EP), dont mortelles par an en France

13 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues TVP par an en France TVP par an en France embolies pulmonaires (EP), dont mortelles embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 2 au delà de 60 ans

14 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues TVP par an en France TVP par an en France embolies pulmonaires (EP), dont mortelles embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative

15 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues TVP par an en France TVP par an en France embolies pulmonaires (EP), dont mortelles embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative Maladie post phlébitique estimée à 0.5 à 1% de la population Maladie post phlébitique estimée à 0.5 à 1% de la population

16 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent Départ distal le plus souvent

17 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent Départ distal le plus souvent Parfois extension vers les veines profondes à partir dune thrombose veineuse superficielle (TVS) Parfois extension vers les veines profondes à partir dune thrombose veineuse superficielle (TVS)

18 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent Départ distal le plus souvent Parfois extension vers les veines profondes à partir dune thrombose veineuse superficielle (TVS) Parfois extension vers les veines profondes à partir dune thrombose veineuse superficielle (TVS) Départ proximal plus rare Départ proximal plus rare

19 TVP : Physiopathologie Formation du thrombus

20 TVP : Physiopathologie Croissance du thrombus non occlusif

21 TVP : Physiopathologie Extension du thrombus vers laval vers lamont occlusif

22 TVP : Physiopathologie Adhésion, fixation à la paroi

23 TVP : Physiopathologie Migration : Embolie pulmonaire

24 TVP : Physiopathologie Reperméation sans séquelles

25 TVP : Physiopathologie Reperméation avec dévalvulation

26 TVP : Physiopathologie Reperméation avec séquelles partiellement obstructives

27 TVP : Physiopathologie Reperméation avec rétraction : séquelles restrictives

28 TVP : Physiopathologie

29 Le retentissement clinique est fonction Le retentissement clinique est fonction – Du caractère obstructif ou non obstructif du caillot –Des possibilités de circulation collatérale (carrefours respectés ou concernés par la thrombose) –De limportance des manifestations inflammatoires (thrombus fixé)

30 TVP : Clinique Phlegmatia alba dolens Phlegmatia alba dolens –Augmentation de volume du membre inférieur + douleur + œdème –Parfois augmentation de chaleur locale –Parfois signes généraux : fièvre, tachycardie

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32 TVP : Clinique Phlegmatia Coerulea Phlegmatia Coerulea –Tableau rare mais grave –Augmentation de volume du membre inférieur, cyanosé, froid, douloureux –Participation ischémique : évolution vers des troubles sensitivomoteurs –Engage la vitalité du membre

33 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs

34 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Y penser systématiquement chez les patients à risque :

35 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Y penser systématiquement chez les patients à risque : –Circonstances favorisantes

36 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Y penser systématiquement chez les patients à risque : –Circonstances favorisantes –Antécédents personnels

37 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Y penser systématiquement chez les patients à risque : –Circonstances favorisantes –Antécédents personnels –Antécédents familiaux

38 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Y penser systématiquement chez les patients à risque : –Circonstances favorisantes –Antécédents personnels –Antécédents familiaux Demander les examens susceptibles daffirmer ou éliminer le diagnostic Demander les examens susceptibles daffirmer ou éliminer le diagnostic

39 TVP : Diagnostic Intérêt des D Dimères Intérêt des D Dimères –Ce sont des produits libérés par la dégradation de la fibrine –Si leur dosage est négatif on peut éliminer de façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou dEP –Si leur dosage est positif on ne peut pas par contre affirmer le diagnostic de TVP ou EP

40 TVP : Diagnostic Echo doppler Echo doppler –Permet daffirmer ou infirmer le diagnostic de TVP dans la plupart des cas –Non invasif, peu cher, renouvelable –Permet de préciser le niveau dextension et laspect du caillot –Déroulement

41 Echographie et système veineux Structure anéchogène,bordé d un fin liseré Structure anéchogène,bordé d un fin liseré Test de compression : = principal critère d identification

42 Test de compression

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46 TVP : Diagnostic Echo doppler : limites Echo doppler : limites –Localisations ilio cave (obésité, grossesse, suites de chirurgie abdomino pelviennes) –Localisations jambières (obésité, sensibilité…) –Patients non coopérants –Patients à mobilité limitée –Etat cutané –Séquelles de phlébite

47 TVP : diagnostic Autres examens Autres examens –Phlébographie Principe Principe Inconvénients Inconvénients Interets Interets –Angioscanner

48 Traitement TVP Buts : éviter l'extension du thrombus et diminuer le risque d'embolie pulmonaire et de maladie post-thrombotique. Le traitement associe toujours anticoagulant un anticoagulant et la mise en place d'une contention élastique.

49 J0 J5/7 M3 M6 ATI AVK Stop AVK 2

50 TVP traitement ATI Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Lovenox, Fragmine, Fraxiparine 2 injections par jour SC Fraxodi, Innohep, Arixtra Fraxodi, Innohep, Arixtra 1 injection par jour SC Héparine sodique Héparine sodique pompe IV Héparine calcique Héparine calcique 2 inj /j SC -Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf ARIXTRA) --Contre indiquées si clearance créatinine < 30 Surveillance de la numération plaquettaire Surveillance TCA

51 TVP traitement héparinique Arixtra (fondaparinux) Arixtra (fondaparinux) 1 inj/j SC Pas de surveillance de la numération plaquettaire CI si clearance < 30

52 TVP et Contention-Compression élastique * Indispensable * Contention diurne Comment : bandes élastiques, bas, collant ou chaussette de contention de classe II voire III adaptée à la taille du patient NB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ont aucune efficacité en cas de TVP +++

53 TVP : TTT contention Prévient lextension (limite la stase) Prévient lextension (limite la stase) Evite dilatation du réseau veineux de suppléance Evite dilatation du réseau veineux de suppléance Améliore reperméabilisation Améliore reperméabilisation Lutte contre lœdème Lutte contre lœdème Soulage Soulage

54 TVP : autres traitements Thrombolyse Thrombolyse Chirurgie Chirurgie –De désobstruction –Les interruptions cave inférieures

55 TVP : Complications Complications proches Complications proches –Embolie pulmonaire –Embolie paradoxale (rare) –Extension de la thrombose veineuse Complications lointaines Complications lointaines –Récidives de TVP –Maladie post phlébitique Complications du traitement Complications du traitement

56 TVP : Prévention Chez qui ? Chez qui ? –Patients à risque : ATCD, âge, cancer, varices, ins. Cardiaque, + etc… – : alitement, chirurgie, etc.. –Circonstances à risque : alitement, chirurgie, etc.. Comment ? Comment ? – : contention, nursing, chasse active et passive –Méthodes physiques : contention, nursing, chasse active et passive –Médicaments : ATI, (AVK)

57 TVP : Prévention Lovenox Lovenox –Risque modéré 2000 u/j –Risque élevé et prophylaxie en milieu médical 40 mg soit 4000 u/j Fraxiparine Fraxiparine –Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml) –Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4, puis 57 u/kg/j

58 TVP : Prévention Arixtra Arixtra –2.5 mg/j –1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 ml/mn

59 Prévention de la maladie post phlébitique Contention +++ Contention +++ TTT précoce TTT précoce

60 Problèmes spécifiques aux TVP des membres supérieurs Pas de contention dans la très grande majorité des cas Pas de contention dans la très grande majorité des cas Thromboses insolites Thromboses insolites Responsabilité fréquente des cathéters centraux et chambres dinjection (PORT A CATH) Responsabilité fréquente des cathéters centraux et chambres dinjection (PORT A CATH) Complications emboliques possibles Complications emboliques possibles


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