La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs:.diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire.identifier les situations.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs:.diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire.identifier les situations."— Transcription de la présentation:

1 IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs:.diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire.identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

2 I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE -Migration dans le système artériel pulmonaire dun caillot responsable dune oblitération brutale totale ou partielle dune ou de plusieurs artères pulmonaires. -Notion de maladie thrombo-embolique : le foyer de thrombose siège le plus souvent dans une veine des membres inférieurs. -Imagerie de lembolie = exploration des artères pulmonaires + recherche du foyer emboligène dans les veines périphériques.

3 Les enjeux - Diagnostic précoce: cest une urgence +++ -Gravité de lembolie pulmonaire +++ soit à la phase initiale (10% de décès) soit par les récidives si le diagnostic na pas été fait (25% de décès). -Mise en route dun traitement précoce. -Eviter les récidives +++

4 II. RAPPEL ANATOMIQUE

5 Quel est le trajet de la sonde depuis le point de ponction?

6

7

8 III. IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE AIGUE 1. Les moyens -La radiographie thoracique -La scintigraphie pulmonaire -Langiographie pulmonaire -Le scanner spiralé -Lexploration des veines des membres inférieurs -LIRM :pas encore validée

9 2. La radiographie du thorax -Peu contributive pour le diagnostic mais indispensable (diagnostic différentiel) -Normale dans 10 à 20% des cas de PA -Triade de Westermark (rare): -Elévation de la coupole -Hyperclarté localisée -Augmentation de taille du hile -Autres signes -Epanchement pleural -Infarctus pulmonaire (tardif : 24 à 48 H)

10

11 3. Langiographie pulmonaire -Examen de référence pour le diagnostic et pour quantifier lobstruction (indice de Miller) -KT sélectif des AP droite et gauche et de leurs branches. -Signes : - Lacune endo-luminale - Arrêt cupuliforme du produit de contraste

12

13 Avantages : -Permet une bonne analyse des artères périphériques sous- segmentaires -Permet prise des pressions art pulmonaires Inconvénients : -Méthode invasive et risquée chez les patients ayant un état cardio-pulmonaire instable -Difficulté dinterprétation sur les artères sous-segmentaires des bases et para-cardiaques

14 4. Le scanner spiralé -Principes : Montrer directement le caillot en obtenant une opacification maximum des artères pulmonaires pendant les coupes -Nécessite une technique très rigoureuse +++ : voie veineuse de bonne qualité, épaisseur de coupes très fine (1 à 2 mm), débit dinjection suffisant (supérieur à 3 cc/sec), bon choix du délai entre le début dinjection et le départ des coupes +++ -Utilisation actuelle du scanner multi-coupes +++ permettant lexploration de lensemble du thorax avec des coupes très fines en 10 sec

15 Signes directs : - Lacune(hypodensité) centrale ou marginale se raccordant à angle aigu à la paroi vasculaire. -Obstruction complète avec augmentation de volume de lAP obstruée -Image en rail (thrombus flottant): artére parallèle au plan de coupe Signes indirects : -Infarctus pulmonaire -Hypodensité lobaire ou segmentaire (hypovascularisation)

16

17 Topographie des embols 25% dans les grosses branches(APD-APG-Br lob) 45% dans les branches segmentaires 30% dans les branches sous-segmentaires ou plus petites ( 10% ESS isolée) 90% au niveau des bases plus souvent à droite 15% unilatéraux

18 Signes de gravité Signes dinsuffisance cardiaque droite - Hypertrophie du VD - Refoulement du septum inter-ventriculaire - Dilatation des AP Possibilité de quantifier lembolie

19 Avantages : -Non invasif, disponible en urgence -Exploration non seulement des vaisseaux mais également du parenchyme pulmonaire et du médiastin (diagnostic différentiel) Inconvénients : -Analyse insuffisante des artères sous-segmentaires mais de moins en moins vrai depuis le scanner multi-coupes +++

20 Causes déchecs : 1/ Liées au patient : -Temps de circulation très lent chez insuffisant cardiaque adapter le délai dinjection -Patient très dyspnéique : artéfacts de mouvements respiratoires empêchant une bonne analyse des petits vaisseaux (même problème avec langiographie) 2/ Liées à une mauvaise technique ou une mauvaise interprétation 3/ Piéges: gglions hilaires,artéfacts cinétiques(pseudo-defects dus à la respiration),artéfacts de flux(dus à la concentration du produit ds VCI).

21

22

23

24 5. Exploration des veines des membres inférieurs - Echo-doppler veineux des membres inférieurs : examen ayant actuellement remplacé la phlébographie des MI -Non invasif, rapide -Fiable +++ chez les patients symptomatiques (100%) -Sensibilité plus faible chez les patients asymptomatiques (60%) car réseau jambier plus difficile à explorer -80% des EP sont secondaires à phlébite des mbres inférieurs - Phlébographie:plus dindication en premiére intention - Rôle du scanner pour dépister les thrombus veineux : - Intéressant car à la suite du scanner thoracique -Reste à valider car augmente lirradiation

25

26 IV. INDICATIONS -Très discutées -Tiennent compte : -des signes cliniques,de la radiographie thoracique,du dosage des D-dimères -des possibilités techniques locales -des performances diagnostiques de chaque technique -de lexpérience des cliniciens

27 -Approche moderne : Rôle +++ du scanner spiralé et de lécho-doppler veineux des membres inférieurs devant toute suspicion clinique dembolie pulmonaire -Approche plus conventionnelle : la scintigraphie de ventilation -perfusion garde sa place en particulier si la radiographie thoracique est normale et en labsence dantécédents cardio-respiratoires importants -Place de langiographie : de moins en moins pratiquée -Si scanner spiralé et EDV négatif en cas de forte suspicion clinique -Si pas de scanner spiralé disponible

28 IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE I. DEFINITION ET PROBLEMATIQUE –Obstruction pulmonaire artérielle chronique par des caillots résiduels avec retentissement sur la fonction ventriculaire droite (cœur pulmonaire chronique post- embolique) –Enjeux : –Diagnostic précoce +++ devant des symptômes non spécifiques (dyspnée) –Possibilités thérapeutiques chirurgicales à un stade précoce

29 II. IMAGERIE –Angiographie pulmonaire –Scanner spiralé –Scintigraphie pulmonaire ?

30 1. Angiographie pulmonaire –Exploration hémodynamique de la circulation pulmonaire +++ (HTAP) –Injections sélectives avec débits réduits si HTAP élevée Signes : Dilatation des AP proximales Irrégularités du calibre des A. périphériques Caillots récents Réduction asymétrique de la vascularisation périphérique avec alternance de zones avasculaires (occlusion artérielle) et hypervasculaire (redistribution)

31

32 2. Scanner spiralé Examen essentiel meilleure analyse des caillots que l angiographie : intérêt +++ pour traitement chirurgical Anomalies des AP proximales Dilatation AP centrales Embols marginaux dans les lumières vasculaires +++ Irrégularités pariétales Rétrécissement luminal alternant avec dilatation

33

34 Anomalies des AP distales (segmentaires et sous- segmentaires) Vx de petite taille Variation brutale de D (caillots organisés) Alternance de vx de petite taille alternant avec vx de gros calibre Anomalies de densité du parenchyme Perfusion en mosaïque : alternance de zones hypo- et hyperdenses Séquelles d infarctus Mosaique: les vx sont de plus gros calibre ds les zones hyperdenses que ds les zones hypodenses

35 Anomalies cardiaques - hypertrophie VD - dilatation OD Dilatations des artères bronchiques

36 CONCLUSION Role essentiel du couple scanner-échodoppler veineux des membres infèrieurs Pas de stratégie unique pour le diagnostic dEPA Les indications tiennent compte de la gravité clinique,des résultats de lEDV, de la situation du patient (USI,Cardiologie,Pneumologie…),du plateau technique et des habitudes…


Télécharger ppt "IMAGERIE DE LEMBOLIE PULMONAIRE Question n° 135 Objectifs:.diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire.identifier les situations."

Présentations similaires


Annonces Google