La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological."— Transcription de la présentation:

1 Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey Claude Guérin 1,, Raphaele Girard 2, Jean Marc Selli 3 and Louis Ayzac 4 Intensive Care Medecine (2002) 28 : A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Ravindra L. Mehta, Brian Mcdonald, Francis B. Gabbai, Madeleine Pahl, Maria T.A. Pascual, Arthur Farkas, and Robert M. Kaplan Kidney International, vol 60 (2001), GARDELLIN Marianne CHU de Grenoble

2 CRRT/HDI LIRA nécessitant une technique de dialyse en réanimation, est associée à 60-80% mortalité. Bridet 1996 CCM 24 : % quand IRA néphrotoxique, 90% quand IRA accompagnée de défaillances respiratoire, hépatique ou autres Le type de dialyse le plus répandu : HDI récemment de nouvelles techniques : CVVHD/ CCVHF/ CCVHDF Beaucoup détudes ont comparé CRRT avec des groupes historiques de HDI, ont montré des avantages et une meilleure survie avec CRRT, mais aucune étude randomisée contrôlée

3

4 Matériel et Méthodes Etude prospective, multicentrique, non contrôlée de mars 96 à mai 97 (inclusion de 03/96 au 03/97) dans 28 ICU de Rhône-alpes But : décrire les pratiques de lhémodialyse lors de IRA et limpact du type dhémodialyse sur le devenir des patients 1086 patients avec insuffisance rénale 587 patients (dialysés) inclus : CRRT (dialyse continue) IRRT (dialyse intermittente) Inclusion : > 18 ans, IRA à ladmission ou pendant hospitalisation (critères de Fagon), décompensation aigue lors IRC (augmentation du taux créatinine de 100%) Exclusion : IRC avec dialyse chronique Critères de Fagon : -créatinine > 300µmol/L -Débit urinaire < 500ml/24h ou <180ml/8h -Nécessité dune dialyse

5 Matériel et Méthodes Recueil de données à ladmission : âge, sexe, date dadmission, SAPS II, MacCabe score, diagnostique principal, les dysfonctions dorganes, les infections, la nécessité de ventilation Au moment de lIRA : SAPS II, les dysfonctions dorganes, la nécessité de ventilation, loligurie ou non Choix entre HDI/CRRT : selon linstabilité hémodynamique, des critères cliniques, la pratique en cours dans le ICU Le patient est suivi jusquà sa sortie de hôpital

6 Résultats Les 2 groupes ne sont pas identiques : groupe CRRT a plus de dysfonction dorgane et dinfection à ladmission et un SAPS II plus élevé lors 1e épisode dIRA.

7 Résultats Plus de mortalité pour le groupe CRRT 79% vs 59% pour HDI Variables associées par régression logistique à la diminution de survie : - SAPS II à ladmission - oligurie - admission via les urgences - nombre de j entre admission/IRA - dysfonction cardiaque - IRA ischémique Le type de dialyse nest pas significativement associé avec le devenir.

8 Discussion / Conclusion Plus de mortalité hospitalière dans le groupe CRRT mais aucune des 2 techniques nest associée au devenir en analyse multivariée CRRT plus utilisée (60 %) quand > 3 dysfonctions dorganes et instabilité hémodynamique Choix CRRT/IRRT est fonction : disponibilité des machines, entraînement des infirmières, préférences des médecins Pas de relation survie et technique de dialyse

9 Au total : Daprès cette étude pas de supériorité CRRT par rapport à HDI mais - Étude non randomisée, prospective (ou rétrospective à partir de données prospectives ?) - 2 groupes non comparables - Dialyses comparables ? (pas de dose de dialyse) - Critères de dialyse non spécifiés, identiques pour tous les patients ? - Critères de choix entre IRRT/CRRT flous Table 1. Grading system Grading of recommendations A. Supported by at least two level I investigations B. Supported by one level I investigation C. Supported by level II investigations only D. Supported by at least one level III investigation E. Supported by level IV or V evidence Grading of evidence I. Large, randomized trials with clear-cut results; low risk of false-positive (alpha) error of false- negative (beta) error II. Small, randomized trials with uncertain results; moderate-to-high risk of false-positive (alpha) and/or false-negative (beta) error III. Nonrandomized, contemporaneous controls IV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion

10

11 Matériel et Méthodes Etude - multicentrique 4 ICU en californie - randomisée, contrôlée - analyse en intention de traiter - consentement éclairé De janvier 91 à septembre patients : 82 HDI / 84 CRRT Etude de la mortalité/ durée de séjour/ récupération de la fonction rénale. Analyse statistique : test de Student (variables continues), test de Chi2 (variables nominales) régression logistiques

12 Matériel et Méthodes Taille échantillon calculé pour montrer une diminution de mortalité en réanimation avec CRRT de 70 à 50% ( =0,05 et 1- =0,8) Inclusion : IR nécessitant une dialyse TA> 70 mmHg avec ou sans amines dans les 8h avant randomisation adulte Exclusion : transplantation rénale dialyse antérieure IRA par obstruction des voies urinaires IRA prérénale par hypovolémie Paramètres étudiés : vitaux, biologiques, scores APACHE II et III chaque jour nombre de défaillance dorgane mortalité en réanimation, à lhopital durée de séjour en réanimation, à lhopital récupération de la fonction rénale type dIRA Insuffisance Rénale = urée 40mg/dL créatinine 2mg/dL augmentée de 1mg/dL /tx de base augmentée de 2mg% si IRC Indication de dialyse : taux durée, anomalies électrolytiques ou acido-basiques, hypervolémie ne répondant pas aux diurétiques, hypercatabolisme

13 Matériel et Méthodes HDI: -Héparine -Dialyse aux bicarbonates -Débit dialyse : 500ml/mn -Débit sang : ml/mn -Kt 2 lumières -Membranes avec ou sans cellulose -3-4h -Perte eau en fonction de létat dhydratation CRRT : -héparine/citrate/rinçage salé -Kt 2 lumières -Membrane sans cellulose -Débit dialyse : 1000ml/h -Débit sang : 100ml/mn -Débit dultrafiltration : ml/h en pré-filtre 2e année CAVVHDF puis CVVHDF

14 Hémodynamique instable Refus Autre étude Matériel et Méthodes 84 % CVVHDF 16% CAVHDF 14 32

15 Résultats Patients du groupe CRRT plus malades malgré randomisation : effet chance Variables associées indépendamment avec le DC

16 Résultats RCCTHDI Mortalité USI : ( 50,6%) 59.5%41.5 % Mortalité hospitalière ( 56,6%) 65.5 %47.6% Mortalité quand CRRT HDI 41,7% Mortalité quand HDI CRRT 86,7% Récupération de la fonction rénale 34.9%33.3% Récupération de la fonction rénale lors HDI sans cross over 59% Récupération de la fonction rénale lors CRRT sans cross over 92% Durée de séjour USI 15.1 jours16.7 jours Mais mortalité pour les hommes 54% ( vs femmes 40%) mortalité quand I hépatique 76,4% (vs sans 35%) mortalité augmente avec le score APACHE III p< 0,02 P<0,02 NS CRRTCRRT

17 Résultats créatinine urée après une séance dépuration : plus de stabilité de lurée et de la créatinine avec CRRT CRRTHDI Coût du au matériel 338$66$ Coût au total 543$288$ CRRTHDI Compl hémorragique 1,9%0,8% Compl daccès 9,5%6,1% Compl métabolique hyper Na / alcalose 22% / 15,6%12% / 9,8%

18 Discussion / Conclusion La différence de mortalité CRRT/HDI peut être attribuée aux comorbidités Après régression logistique pour ajuster les 2 groupes, lOR du DC pour CRRT est 1,3 Malgré les avantages potentiels de CRRT (tolérance, épuration…) pas de bénéfice sur la survie mais meilleure récupération rénale plusieurs défauts de létude : pas de standardisation de la dialyse (dose de dialyse, choix de la membrane, débit de dialyse) du support hémodynamique, des autres traitements… Population trop petite pour éviter un défaut de randomisation

19 Au total : Cette étude randomisée contrôlée ne permet pas de conclure car elle comprend des biais Il semblerait que les 2 techniques soient équivalentes en termes de mortalité, peut-être un petit avantage pour la CRRT (meilleure récupération rénale ?)

20 CONCLUSIONS Une étude randomisée contrôlée de grande ampleur et de méthodologie irréprochable serait nécessaire dici là : à chacun sa préférence Conférences de consensus : Charbonneau 1998 ; Rean urgence 7 : CRRT si IRA + dysfonctions dorganes + instabilité hémodynamique - HDI si IRA isolée +stabilité hémodynamique HDI = Mobilisation souhaitée Hémodynamique stable Défaillance rénale isolée Hyperkaliémie sévère Risque hémorragique CCRT = Hémodynamique précaire Patient hypermétabolique > 80 kgs HTIC

21 Guidelines pour améliorer la tolérance de lHDI Schortgen, Am J Resp Crit Care 2000


Télécharger ppt "Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological."

Présentations similaires


Annonces Google