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CAS CLINIQUES 13 Mai 2005 Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Dr S. ROSTAING-RIGATTIERI Dr F. BOUREAU HOPITAL SAINT-ANTOINE PARIS.

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1 CAS CLINIQUES 13 Mai 2005 Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Dr S. ROSTAING-RIGATTIERI Dr F. BOUREAU HOPITAL SAINT-ANTOINE PARIS

2 MORPHINIQUES ET SONDE DE GASTROSTOMIE Quels opio ï des de palier 3 peut-on mettre dans une sonde de gastrostomie ? Pr é cisez la pr é sentation : comprim é s ou g é lules ou autres –Sk é nan LP ? –Moscontin ? –Oxycontin LP ? –Oxynorm ? –S é vr é dol ? –Actisk é nan ? –Kapanol ? –Sophidone ? –Chlorhydrate de morphine injectable ? –M é thadone ? –Subutex ?

3 MORPHINIQUES ET SONDE DE GASTROSTOMIE Sondes de gastrostomie de taille suffisante Sk é nan LP ? Oui / g é lules : ouverture possible Moscontin ? Non / cp à ne pas é craser (dur é e d action r é duite à 4h) Oxycontin LP ? Non / cp Oxynorm ? Oui / g é lules : ouverture possible S é vr é dol ? Oui / cp pouvant être é cras é s (bien rincer) Actisk é nan ? Oui / g é lules : ouverture possible Kapanol ? Oui / g é lules : ouverture possible Sophidone ? Oui / g é lules : ouverture possible Chlorhydrate de morphine injectable ? Oui / ampoules M é thadone ? Oui / sirop ( r é cipients unidoses à mg) Subutex ? Non / cp subligual ( à 0,4 mg – 2 mg - 8 mg)

4 Peut-on associer ces antalgiques ? 1.Durog é sic et S é vr é dol 2.Sk é nan LP et Actiq 3.Temg é sic et Efferalgan-Cod é ine 4.Nubain et Actisk é nan 5.Contramal et Sk é nan LP 6.Di-Antalvic et Topalgic 7.Doliprane et Sk é nan LP 8.Sk é nan LP et Durog é sic 9.Oxycontin LP et Actik é nan 10.OxycontinLP et Oxynorm 11.Dafalgan et Co-Doliprane 12.Sk é nan LP et Prof é nid

5 Peut-on associer ces antalgiques ? 1.Durog é sic et S é vr é dol 2.Sk é nan LP et Actiq 3.Temg é sic et Efferalgan-Cod é ine : non 4.Nubain et Actisk é nan : non 5.Contramal et Sk é nan LP 6.Di-Antalvic et Topalgic 7.Doliprane et Sk é nan LP 8.Sk é nan LP et Durog é sic : non 9.Oxycontin LP et Actik é nan 10.OxycontinLP et Oxynorm 11.Dafalgan et Co-Doliprane : CI relative selon les posologies de parac é tamol 12.Sk é nan LP et Prof é nid

6 Cas N° 1 Mr W., 58ans, leiomyosarcome rectum, opéré il y a 4 ans, métastases hépatiques Douleurs de lhypochondre droit, mal soulagées par morphine, intensité douleur 7/10 Malade jugé difficile par léquipe Une administration placebo : soulagement très important Equipe divisée sur la conduite à tenir Que proposez vous ?

7 Correction Cas N° 1 Bien comprendre la réponse au placebo –Toute les douleurs peuvent être sensibles au placebo –La réponse au placebo na aucune valeur diagnostique –Il ny a pas dutilisation thérapeutique du placebo –Il faut savoir utiliser leffet placebo (rôle de la relation) –Tout traitement antalgique agit par ses effets propres associés à des effets non spécifiques (placebo)

8 Cas N° 2 Mr X, 45, consulte aux urgences pour des douleurs post-traumatiques anciennes du pied. Il a dû être amputé des 4ème et 5ème métatarsiens. La cicatrisation est parfaite. Il rapporte des douleurs à type de décharges électriques et dit ne pas pouvoir poser le pied par terre, ne pas supporter le moindre effleurement. Il nest pas calmé par 8 cp Efferalgan Codéine ® / j Que proposez vous ?

9 Correction Cas N° 2 SEMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES DESCRIPTION CLINIQUE –Douleur spontanée Composante continue (brûlure) Composante fulgurante (décharges électriques) Dysesthésies (fourmillements, picotements) –Douleur provoquée : à la pression, à leffleurement TOPOGRAPHIE: systématisation neurologique EXAMEN NEUROLOGIQUE : –Hypoesthésie cutanée –Allodynie tactile

10 Correction Cas N° 2 Reconnaître la sémiologie Traiter par : –Antidépresseurs tricycliques : ex LAROXYL ® –Ou antiépileptiques : ex NEURONTIN ® –TENS

11 Cas N° 3 Mr C., 68 ans cancer du colon, m é tastases h é patiques, pulmonaires et osseuses Il prend par 24h : Sk é nan ® 100mg matin et soir, 1 T é mesta ® 2.5 mg le soir Douleur dans la journ é e : EN = 0 à 1/10 Pas d acc è s douloureux L infirmi è re signale une somnolence diurne. Que proposez vous ?

12 Correction Cas N° 3 Probable surdosage Car soulagement satisfaisant Réévaluer le besoin de Témesta® Revoir adaptation des doses : par ex. –SKENAN 60 mg x 2 –Interdoses de MLI 10mg en cas daccès : 6 prises max / jour

13 Cas N° 4 Mr C., 50, ans cancer du poumon, métastases osseuses. Traitement : Skénan LP ® 60mg / jour, 8 gél dActikénan® à 10 mg en interdoses Douleur dans la journée : EN= 7/10, nombreux accès lors de la mobilisation motivant les prises dActiskénan ® Léquipe se demande si ce patient nest pas devenu « toxicomane » Que proposez vous ?

14 Correction Cas N° 4 Sous-dosage morphinique Phase de titration Besoins du patient en interdoses de MLI = 80 mg/24h Intégrer la dose de MLI dans la dose quotidienne de MLP Donc augmenter le Skénan LP = 140 mg / jour, soit 70 mg x 2 /j Et la MLI : de 10 à 15mg en cas daccès : 6 prises au maximum / jour Il ne sagit pas dune toxicomanie, mais dun sous- dosage morphinique - Pas de dépendance psychique ou quête compulsive.

15 Cas N° 5 Mme B. 65 ans, rechute de cancer du colon Douleurs abdominales intenses sous Efferalgan- codéine Passage au palier 3 : phase initiale de titration morphinique initiale avec du sévrédol 10 mg Stabilisation des douleurs (en 48 h) avec 5 cp de Sévrédol 10mg / jour, et relais pris par Durogésic 25 mcg / h : 1 patch tous les 3 jours avec maintien des interdoses de sévrédol si accès Douleurs bien soulagées mais : –nausées permanentes et vomissements intermittents –depuis le début du traitement morphinique –interdoses de Sévrédol non utilisées Que proposez vous ?

16 Cas N° 5 Gestion des effets indésirables Effets secondaires des morphiniques en début de traitement (40% des cas) Prévenir les malades Effet indésirable souvent transitoire Il ne sagit pas dune « intolérance » Traitement anti-émétique : –Prokinétiques : Métoclopramide (Primpéran®), Motilium®, Plitican® ) –Ou Neuroleptiques : Halopéridol (Haldol®), Chlorpromazine (Largactil®) Pas de rotation dopioïde à ce stade.

17 Cas N° 6 Mr T. 52 ans, cancer pulmonaire, métastases osseuses augmentation de lintensité douloureuse nécessite une augmentation des doses de morphine LP Soulagement satisfaisant Mr T. devient légèrement somnolent ; difficultés de concentration et troubles mnésiques. Fréquence respiratoire normale Que proposez vous ?

18 Correction Cas N° 6 Somnolence et morphiniques Effets indésirables de la morphine LP à forte posologie traitement symptomatique Rechercher autres causes de somnolence : –Hypercalcémie, –Déshydratation - Insuffisance rénale –Métastases cérébrales –Interactions médicamenteuses : morphine / psychotropes –Dette en sommeil : plutôt en début de traitement morphinique Bilan biologique, TDM ou IRM cérébrale Somnolence peut disparaître au bout de quelques jours Diminution possible de la posologie des morphiniques, si douleur bien contrôlée Rotation dopioïde dans un deuxième temps.

19 INDICATIONS DE LA ROTATION Effets indésirables incontrôlables malgré un traitement symptomatique adéquat –Ex : délires, hallucinations, somnolence, myoclonies, nausées, vomissements … Résistance aux opioïdes (exceptionnelle) –absence defficacité antalgique –absence deffets indésirables –malgré une augmentation massive et rapide des doses.


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