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CHU TLEMCEN Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010.

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1 CHU TLEMCEN Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le mai 2010

2 PLAN I - Intérêt de la présentation II - Introduction III - Physiopathologie IV - Etiologies V - Diagnostic: VI - Evaluation initiale VII - Traitement IIX - Conclusion

3 I- Intéret de la présentation Affection méconnue. Augmentation de la fréquence des examens endoscopiques (dilatation, sclérose, laser) Savoir évoquer le dg précocement pour une meilleur PEC

4 II- Introduction (1) La perforation œsophagienne représente la complication majeure de l'endoscopie digestive haute. Elle met en communication la lumière œsophagienne avec les espaces celluleux du médiastin. Ceci provoque une médiastinite dont le Dc doit être le plus précoce possible (<6heures)

5 Introduction (2) Cest une affection rare mais grave La mortalité est proche de 20%, et elle augmente après la 24 heure. La conduite du traitement dépend du siège de la PO, du délai de la PEC et du terrain soudjacent.

6 III-Physiopathologie: SENSIBILITE A LA PERFORATION Spécificités des PO par apport autres organes du TD ZONES DE FAIBLESSES Région crico-thyroid 1/3 Moyen de loes Hiatus diaphragmatiq ZONES DE FAIBLESSES Région crico-thyroid 1/3 Moyen de loes Hiatus diaphragmatiq Vx PAUVRE ABSENCE DE SEREUSE Vx PAUVRE ABSENCE DE SEREUSE TRAVERSE TROIS REGIONS ANATOMIQUES (C-T-A) TRAVERSE TROIS REGIONS ANATOMIQUES (C-T-A)

7 Facteurs favorisants malade intubé ostéophytes cervicaux passage aveugle pharynx pathologie sous jacente : - paroi fragile ( sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique) - tumeur - diverticule Zenker

8 BRECHE OESOPHAGIENNE PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp 24 Heures

9 Mécanismes des PO SPONTNES (BOERHAAVE) IATROGENES Endoscopie ++ Corps étrangers Traumatique ECLATEMENT Après dilatation DECHIRURE PARIETALE NECROSE Après sclérose de VO

10 III- Etiologies des PO: 1. Instrumentales: 50% endoscopie diagnostique endoscopie interventionnelle - dilatation - sclérothérapie des varices - prothèse oesophagienne - ligature de varices - traitement endoscopique des tumeurs oesophagiennes - intubation endotrachéale - échocardiographie transoesophagienne (ETO) 2. Sd de Boerhaave :25% 3. Corps étranger: 16% 4. Traumatisme: 9% – peropératoire: - traitement du RGO par cœlioscopie - traitement de lachalasie par thoracoscopie ou cœlioscopie - arthrodèse cervicale par voie antérieure - médiastinoscopie EMC 2004

11 Taux de PO selon le geste Le risque de PO au court dune endoscopie Dc est rare de lordre de 0.03 à 0.1 %. Au court des endoscopies interventionnelles le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la technique utilisée et selon la pathologie: - Dilatation au ballonnet : 0.7 % - Dilatation au bougies : 0.8 % - Si Achalasie : 1-6 % - Mucosectomie : 0-3 % - Sclérose de VO : 4,3 % FMC 2005 Hépato-gastro 2002

12 Perforations Cervicales Perforations Thoraciques % Iatrogènes +++ Spontanés Autres * Total % 35 % 12.5 % Etiologies des perforations et ruptures de lœsophage (étude qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel * 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique Annales de chirurgie

13 Répartition des perforations iatrogènes Perf Cervicales Perf thoraciques Endoscopie Diagnostic Dilatation endoscopique Ablation endoscopique de corps étrangers CPRE ETO Autres * * Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1 Annales de chirurgie

14 Comment poser le Dc dune perforation de lœsophage ?

15 A/ CLINIQUE: Le tableau clinique varie selon le siège, létiologie et le délai de PEC. Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures Classiquement il associe: 1- Douleur thoracique 2- Emphysème sous cutané 3- Fièvre

16 La DLR ++: Signe le plus précoce et le plus constant Survient en perendoscopie ou après intervalle. Gène DLR intense (IDM, perf ulcère) Lemphysème sous cutané: Signe très évocateur mais inconstant(27%), plus fréquent dans PO cervicale. Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpation La Fièvre : survient rapidement après la douleur peut constituer un signal dalarme. CLINIQUE (2)

17 Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est incomplet ce qui explique les retards Dc. On peut avoir: - Des signes Resp au premier plan: Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA. - Un choc septique: TA, Fc, Fièvre. fréquent après la 24 heure. - tableau de péritonite souvent associé au signes précédents dans les PO abdominale.

18 Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation EMC 2004

19 Est évident si lendoscope progresse dans la perforations. Plus ou moins facile ci ces signe surviennent au décours dune endoscopie digestive haute En cas de doute il faut avoir recourt au examens complémentaires DIAGNOSTIC POSITIF

20 Quels sont les examens a demander en cas de suspicion dune PO ??

21 1- Radiographie standard: plus sensibles et plus précoces que la clinique pour la détection dun emphysème s/c et dun pneumomédiastin. montrent des signes indirectes de la PO. Les clichés a demander sont: Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C TLT : pneumomédiastin, hydropneumothx. ASP : croissant gazeux

22 Emphysème sous-cutané sur une perforation de lœsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006

23 Élargissement de lespace rétropharyngien témoignant de la présence dun abcès sur perforation de loesophage cervical

24 Image en double contour du bord gauche du coeur signalant un petit pneumomédiastin sur perforation de loesophage thoracique moyen

25 Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur dune perforation œsophagienne EM-C 2006

26 Il est effectué dans lurgence pour affirmer le diagnostic et préciser l'importance et la topographie des lésions. Réalisé en première intention, lorsque la perforation est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie) L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l'oesophage 2-TOGD aux hydrosolubles

27 Perforation œsophagienne per endoscopique

28 Perforation œsophagienne après dilatation AvantAprès

29 Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du thorax pour déceler les petites claretés aériques médiastinales. Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin, dévaluer létat pulmonair et pleural. L'examen peut être complété par l'administration orale d'un contraste iodé hydrosoluble. 3- Examens Tomodensitométriques

30 Perforation œsophagienne avec passage pleurale du produit et pneumomédiastin

31 VI-Evaluation initiale: 1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation, visualiser lextension de linfection dans le médiastin. 2-Jeun strict + Double ATBpie. 3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent. 4-Evaluer lopérabilité du patient. 5-Déterminer le choix thérapeutique. Même sil est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder linstauration du traitement.

32 Le Trt des perforations de lœsophage reste controversé (rareté et diversité des cas). Il peut varier du Trt médical jusquà loesophagectomie en urgence. Son but est de fermer la brèche œsophagienne, de juguler linfection médiastinale et daméliorer le Pc vital. Annales de chirurgie 2003 VII- TRAITEMENT

33 Moyens Chirurgical suture simple résection exclusion bipolaire Drainage du médiastin Gastro ou jéjunostomie dalimentation Traitement médical jeun strict SNG en aspiration alimentation parentérale Antibiotiques (CG+, BGN) surveillance USI++ drainage collection pleurales. Endoscopique prothèse

34 Indications Gravité du tableau Âge du patient, terrain Délai de mise en route du traitement Siège de la perforation Taille Existence et nature dune pathologie concomitante

35 Délai Précoce : inférieur à 24 heures Clinique Perforation peu symptomatique Pas de septicémie Terrain Pas sur un œsophage tumoral Pas de sténose sous-jacente Radiologie Perforation intramurale Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers loesop Pas de perforation sur loesophage abdominal Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 dun plateau radiologique (TOGD, TDM) Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies œsophagiennes Critères de mise en place dun TRT non opératoire (daprès Altorjay) Traitement médical

36 traitement chirurgical conservateur : drainage, débridement, suture avec ou sans renforcement - Dc < 24 heure et œsophage sain. - PO iatrogènes avec médiastinite, - épanchement pleural, péritonite. oesophagectomie ou double exclusion - Dc > 24 heure et ou choc septique. - échec du traitement chirurgical conservateur - PO sur œsophage pathologique. Traitement chirurgical EM- consulte 2006

37 Traitement par mise en place dune prothèse Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie Hépato-gastro volume

38

39 VII-Conclusion Les causes iatrogènes sont a lorigine dune PO dans la ½ des cas. Morbi-mortalité élevée et elle augmente de façon exponentielle si retard Dc. Les signes cliniques a rechercher sont la DLR,lemphysème s/c et la fièvre. Le développement des moyens Dc TDM ++ permet de confirmer le Dc en cas de doute.

40 PREVENTION Bien poser les indications des examens endoscopiques. 2- Progresser sous contrôle de la vue. 3- Savoir sarréter (sténose ou résistance). 4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes thérapeutiques et bien sélectionner les malades.

41 Une bonne pratique de l'endoscopie et une surveillance adéquate après des manœuvres endoscopiques devrait permettre un traitement chirurgical plus rapide et des suites plus favorables.

42 J - 24


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