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Exigences liées à la désinfection des endoscopes souples non autoclavables. Dr C. Gautier - CCLIN SO Septembre 2009.

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1 Exigences liées à la désinfection des endoscopes souples non autoclavables. Dr C. Gautier - CCLIN SO Septembre 2009

2 Les endoscopes

3 Le Point de Départ = Connaissance de lEndoscope Le Point de Départ = Connaissance de lEndoscope

4 Les différents groupes dEndoscopes Gastroenterologie Gastroenterologie Pneumologie Pneumologie Urologie Urologie ORL... ORL...

5 Endoscopes rigides Ils sont tous autoclavables Ils sont tous autoclavables Pas de pb de traitement Pas de pb de traitement

6 Endoscopes souples (1) DM complexe composé de nombreuses pièces différentes DM complexe composé de nombreuses pièces différentes DM introduit dans une cavité naturelle (voies aérienne, digestive, urinaire…) DM introduit dans une cavité naturelle (voies aérienne, digestive, urinaire…) Objectif : Objectif : 1 - Visualisation des cavités (obs°, photo, vidéo) 1 - Visualisation des cavités (obs°, photo, vidéo) 2 - Réalisation de prélèvement au niveau de ces voies 2 - Réalisation de prélèvement au niveau de ces voies

7 Lendoscope Pièce à main Connections, source / video Tube Flexible dinsersion

8 Endoscopes souples (2) Gaine principale : Gaine principale : uniquement diagnostique : endoscope « plein » uniquement diagnostique : endoscope « plein » permet le passage de fluides (air, eau, CO2) : endoscope « creux » avec canal opérateur permet le passage de fluides (air, eau, CO2) : endoscope « creux » avec canal opérateur permet lintroduction daccessoires (pinces à biopsie) permet lintroduction daccessoires (pinces à biopsie)

9 Complexité des dispositifs Hystéroscope, Cystoscope Canal à biopsie

10 Complexité des dispositifs Bronchoscope, Naso, ORL Vidéo Thérapeutique Canal opérateur Aspiration Canal de liaison

11 Complexité des dispositifs Duodénoscope Gastroscope

12 Complexité des dispositifs Coloscope

13 Les Canaux de l endoscope 1. Canal à Air 2. Canal Irrigation 3. Canal à Biopsie 4.Canal dAspiration 5. Canal water Jet 6. Canal à CO 2 Lendoscope

14 Canaux et Capacités Canal Air 0.7 mm Canal Irrigation 0.7 mm Canal à Biopsie 4.2 mm Canal d aspiration 4.2 mm Canal CO2 0.7 mm Canal Water jet 0.7 mm Canal élévateur 0.15 mm

15 Complexité des dispositifs Canal érecteur sur duodénoscope Extrémité distale de lendoscope

16 Différents matériaux constitutifs des endoscopes Aluminium anodisé ou laqué : bouton et béquillage Aluminium anodisé ou laqué : bouton et béquillage Acier inoxydable : entrée des canaux, logement des valves Acier inoxydable : entrée des canaux, logement des valves Polymères: PVC (gaines, tubes), PTFE, PP (canaux), silicone (joints détanchéité des canaux), néoprène (joints toriques) Polymères: PVC (gaines, tubes), PTFE, PP (canaux), silicone (joints détanchéité des canaux), néoprène (joints toriques) Verre (optiques) Verre (optiques) Résine (colles epoxy) Résine (colles epoxy)

17 Endoscopes souples (3) Utilisation pour des opérations très diverses Utilisation pour des opérations très diverses cavités stériles cavités stériles cavités non stériles plus ou moins contaminées cavités non stériles plus ou moins contaminées cavités stériles en passant par des voies contaminées cavités stériles en passant par des voies contaminées

18 Niveau d'exigence Sur un plan pratique, le niveau d'exigence de traitement du matériel sera déterminé prioritairement en fonction du risque infectieux potentiel lié à la destination du matériel système vasculaire, cavité stérile système vasculaire, cavité stérile muqueuse, peau lésée muqueuse, peau lésée peau intacte peau intacte

19 Le niveau d'exigence de traitement du matériel doit tenir compte également : du niveau d'asepsie de l'environnement où le matériel va être utilisé, du niveau d'asepsie de l'environnement où le matériel va être utilisé, de la contamination par des liquides biologiques de matériel non critique, de la contamination par des liquides biologiques de matériel non critique, de la nature des matériaux composant le matériel de la nature des matériaux composant le matériel des moyens technologiques disponibles pour le traitement du matériel des moyens technologiques disponibles pour le traitement du matériel

20 Destination Classement du matériel Niveau de risque infectieux potentiel Niveau de traitement requis Introduit directement dans le système vasculaire ou dans une cavité stérile. Par exemple : - Instruments chirurgicaux, - Implants. CritiqueHaut risque UU stérile, Stérilisation à défaut Désinfection de haut niveau En contact avec muqueuse ou peau lésée. Par exemple : - Endoscopes souples. Semi- critique Risque médian Désinfection de niveau intermédiaire Ne touche pas le malade ou touche sa peau intacte. Par exemple : I. Tensiomètre, II. Tables de lit. Non critiqueRisque bas Désinfection de bas niveau Tableau 1 : Classement du matériel (ou dispositifs médicaux) et niveau de traitement requis

21 Figure 1: Niveaux de traitement requis et résistance des microorganismes à la désinfection Résistance des microorganismes à la désinfection d'après Favero et Bond Spores bactériennes Mycobactéries Petits virus et virus non-lipidiques Fongiques Bactéries végétatives Virus de taille moyenne et virus lipidiques +- Désinfection de haut niveau Désinfection de niveau intermédiaire Désinfection de bas niveau Niveaux de traitement requis

22 Les dispositifs médicaux utilisés en chirurgie endoscopique sont classés en matériel critique ou semi-critique. Leur utilisation en cavité stérile justifie une stérilisation ou le recours à des dispositifs médicaux à usage unique.

23 Accessoires utilisés en endoscopie digestive Cathéters dopacification (CPRE) Pinces à biopsie Sphinctérotomes Extracteurs de calculs à fil Anses à polypectomie... Tous les accessoires à caractère invasif doivent être de préférence à usage unique

24 Le matériel dit à "usage unique" ne doit pas être réutilisé. Circulaire n° 669 du 14 avril 1986 Circulaire DGS/SQ 3, DGS/PH 2 - DH/EM 1 n° 51 du 29 décembre 1994

25 Risque infectieux en endoscopie

26 BRONCHOSCOPES OLYMPUS BF40, BF 240, et BF160 Hôpital communal de Nashville Juillet à Octobre 2001 Hôpital Johns Hopkins à Baltimore Juin 2001 à Janvier 2002 Augmentation du nombre de LBA positifs à P.aeruginosa et S.marcescens Dénominateur commun : bronchoscopes dOlympus Rappel de 15 nouveaux modèles dendoscopes

27 BRONCHOSCOPES OLYMPUS BF40, BF 240, et BF160 Désolidarisation de la pièce de maintien de la partie fixe du canal à biopsie Message dalerte diffusé par OLYMPUS le 13 MARS 2002 et repris par lAFSSAPS le 25 MARS 2002 Vérifier la bonne tenue de la pièce Informer le patient si une désolidarisation est constatée Prélever tous les appareils de ce type Suivi des patients Analyse des résultats des LBA sur une période de 3 mois à partir du 13 mars

28 BRONCHOSCOPES OLYMPUS BF40, BF 240, et BF160 Mars 2002 message dalerte de lAFSSAPS Fin Juin 2002, tous les bronchoscopes concernés sont modifiés. Sur les 848 endoscopes modifiés 185 présentaient une désolidarisation Enquête INVS: 212 établissements soit 1412 patients Une seule pneumopathie diagnostiquée

29 BRONCHOSCOPES PENTAX FB15 ET FB 18 6 cas de contaminations de bronchoscopes Pentax de type FB15 et FB18 par des souches de Pseudomonas aeruginosa et/ou Stenotrophomonas maltophilia ont été signalés à lAFSSAPS entre le 18 juin et le 06 août 2003 Origine des contaminations : Non respect des procédures de nettoyage et désinfection préconisées Défaut de conception de la pièce dentrée du canal opérateur qui favorise laccumulation de souillure à cet endroit et constitue un facteur de risque de contamination

30 BRONCHOSCOPES PENTAX FB15 ET FB 18

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32 PENTAX 09/09/03 Courrier dinformation aux 372 utilisateurs ( 1055 bronchoscopes, 61 fibroscopes) Prélèvement des endoscopes (après stockage et après procédure de traitement) Prélèvement positif Oui Non Envoi de lendoscope pour expertise Envoi de lendoscope pour modification

33 Avis de sécurité AFFSAPS 27 Mars 2003 Vérifier si les canaux des endoscopes sont équipés de canaux auxiliaires Vérifier les procédures de traitement de ces canaux Vérifier que les tubulures utilisées pour le traitement de ces canaux sont Celles prévues par le fabricant dendoscopes Celles prévues par le fabricant du LDE Les fabricants dendoscopes doivent informer les utilisateurs de lexistence de ces canaux auxiliaires et des opérations de lavage/désinfection à leur appliquer

34 Nature du risque infectieux (1) Incidence des cas de transmission faible Etude anglaise de 1966 à 1992 de Spach 286 cas en endoscopie digestive 96 cas en endoscopie bronchique Cas recensés défaut au niveau du processus dentretien des endoscopes et de leurs accessoires désinfection succinte voire absente (manque de temps et dendoscope) temps de désinfection inadapté canaux non pris en charge eau de rinçage contaminée séchage insuffisant formation de biofilms au niveau des laveurs - désinfecteurs

35 désinfection insuffisante désinfection insuffisante Virus de lhépatite C 3Digestif1999 Ouzan D absence de test détancheité / gaine trouée M. tuberculosis 10Bronchique2002 Ramsey A rinçage à lalcool ou au glutaraldéhyde entre deux patients rinçage à lalcool ou au glutaraldéhyde entre deux patients Helicobacter pylori 2Digestif1998 Da Silveira R immersion incomplète immersion incomplète absence de séchage absence de séchage pas de stérilisation des pinces à biopsie pas de stérilisation des pinces à biopsie M. tuberculosis 2Digestif1997 Michele TM canal opérateur endommagé par pince à biopsie défectueuse P. aeruginosa 4 infections / 16 transmissions Bronchique2005 Corne P nettoyage et d é sinfection insatisfaisants nettoyage et d é sinfection insatisfaisants M. tuberculosis 2 faux positifs 2 transmissions Bronchique1997 Agerton T CauseM.O. N.de cas SpécialitéAnnéeAuteur Facteurs à lorigine de contaminations dendoscopes

36 Les sources de contamination en endoscopie digestive Douglas B.Nelson,2003 Machines automatiques39% n=153 Désinfectant inadapté29% n=115 Séchage insuffisant 14.5% n=57 Flacon de lavage contaminé4.3% n=17 Pas de traitement du canal érecteur4.1% n=16 Pinces à biopsie3.8% n=15 Pas de désinfection1.5% n=6 Pas de traitement des canaux Air/Eau1.3% n=15 Inconnue2% n=8

37 Nature du risque infectieux (2) Risque dépendant : du caractère pathogène du micro-organisme : bactéries virus parasites du caractère invasif de lacte pratiqué Etude dAndrieu en 1995 : facteurs de risque entre endoscopie interventionnelle et transmission éventuelle du VHC de létat physiologique du patient

38 Nature du risque infectieux (3) Majorité des infections en endoscopie gastro- intestinale fréquence augmente si biopsie concomitante actes particulièrement à risque scléroses de varices oesophagiennes 31% des infections bactériémie dilatation oesophagienne 45% des infections bactériémie (cocci G+) cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) 0,2% de mortalité Endoscopie bronchique : mycobactéries

39 Nature du risque infectieux (4)

40 Nature du risque infectieux (5) Sources des micro-organismes flore endogène commensale intestinale flore pathogène du porteur asymptomatique flore pathogène symptomatique flore exogène saprophyte (environnement, matériel) Risque bactérien (1) Pseudomonas aeruginosa réservoir hydrique résistance à de nombreux agents cas de septicémies mortelles chez patients aplasiques consécutives à lutilisation dun gastroscope contaminé (Greene et al )

41 Nature du risque infectieux (6) Risque bactérien (2) Risque bactérien (2) Mycobactéries résistance aux désinfectants temps de contact allongé sensibilité +++ des patients immunodéprimés mise en place du rinçage à leau filtrée en bronchoscopie Helicobacter pylori infection courante transmissible par lendoscopie (Cronmiller et al ) asymptomatique Légionella pneumophila 1 cas recensé en Australie (Mitchell et al ) Bactéries sporulées cas rares résistance imposant une norme de désinfection spécifique : NF T 72230/231 (AFNOR)

42 Nature du risque infectieux (7) Risque viral Risque viral transmission inter-humaine par contact direct ou indirect leau du bain de trempage peut être un vecteur aucun cas de transmission VIH 1 cas de VHB mauvaise désinfection du canal air/eau (Birnie et al ) transmission VHC cas fortement supects en gastro- et coloscopie etude de Bécheur (2000) 27% des endoscopes utilisés chez VHC sont contaminants après lacte ( avant désinfection ) risque supérieur si biopsie perendoscopique (Andrieu et al ) 1 cas en France (Tennenbaum et al )

43 Nature du risque infectieux (8) Risque prion Risque prion 6 cas de transmission nosocomiale de MCJ faisant intervenir des DM ont été identifiés neurochirurgie aucun cas dATNC en endoscopie nvMCJ ?

44 Nature du risque infectieux (9) Quelques problèmes à résoudre : nouveaux malades : immunodépression nouveaux agents : Pneumocystis carinii nouveaux matériels + nouveaux produits nouvelles contraintes

45 Réglementation et responsabilités

46 Evolution de la réglementation en endoscopie (1) 1992 : le traitement des endoscopes : reco. SFHH 1993 : Association Française de Normalisation : Guide pour la décontamination-nettoyage, la stérilisation ou la désinfection des endoscopes 1995 : Circulaire DG/DH n°100 du 11 décembre : réduction du risque de transmission de MCJ

47 Evolution de la réglementation en endoscopie (2) 1996 : Circulaire DGS/DH n°236 du 2 avril : désinfection des endoscopes dans les lieux de soins 1997 : Circulaire n°672 du 20 octobre : stérilisation et désinfection de haut niveau 1998 : Lettre-Circulaire du 15 juillet : reco. Sur les lave-endoscopes Guide des bonnes pratiques de désinfection des DM (CTIN-CSHPF)

48 Evolution de la réglementation en endoscopie (3) 2001 : Circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars : prévention du risque de transmission des ATNC + Interdiction réutilisation des pinces à biopsie digestive (AFSSaPS) en juin 2003 : Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17 décembre relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes souples non autoclavables dans les lieux de soins

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50 Responsabilités en endoscopie (1) Arrêté du 07/01/ art.8 relatif au secteur opératoire : précise que le directeur détablissement doit établir un document qui « définit et précise [...] les procédures de nettoyage, décontamination, désinfection et stérilisation » Arrêté du 07/01/ art.8 relatif au secteur opératoire : précise que le directeur détablissement doit établir un document qui « définit et précise [...] les procédures de nettoyage, décontamination, désinfection et stérilisation »

51 Responsabilités en endoscopie (2) Arrêté du 03/10/1995 (mise en place dun système d assurance qualité): déterminer systématiquement « la nature des opérations et les protocoles retenus pour éviter tout risque de contamination par lintermédiaire des matériels ou accessoires utilisés » Arrêté du 03/10/1995 (mise en place dun système d assurance qualité): déterminer systématiquement « la nature des opérations et les protocoles retenus pour éviter tout risque de contamination par lintermédiaire des matériels ou accessoires utilisés »

52 Responsabilités en endoscopie (3) Décret n° du 29/07/2004 relatif aux parties IV et V du CSP (règles professionnelles des infirmiers) (Art. R et -11, R ) : Décret n° du 29/07/2004 relatif aux parties IV et V du CSP (règles professionnelles des infirmiers) (Art. R et -11, R ) : respect des règles dhygiène dans lapplication des soins, dans lutilisation du matériel, dans la tenue des locaux respect des règles dhygiène dans lapplication des soins, dans lutilisation du matériel, dans la tenue des locaux

53 Responsabilités en endoscopie (4) Décret n° du 06/09/1995 portant sur le code de déontologie médicale : Décret n° du 06/09/1995 portant sur le code de déontologie médicale : le médecin doit « veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu il utilise » le médecin doit « veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu il utilise »

54 Responsabilités en endoscopie (5) Circulaire DGS/DH n°645 du 29/12/2000 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé: le CLIN a pour mission de sassurer des bonnes pratiques dhygiène, de la prévention et de la surveillance des infections susceptibles dêtre transmises par les dispositifs médicaux.

55 Circulaire DGS/DH n°236 du 2 avril 1996 (1) Recommandations relatives à la désinfection des endoscopes souples et rigides non autoclavables Précise les conditions de réalisation des 5 étapes de la désinfection : le traitement préliminaire (prétraitement et nettoyage), le rinçage intermédiaire, la désinfection proprement dite, le rinçage terminal, le stockage. Document de base pour la rédaction de protocoles

56 Circulaire DGS/DH n°236 du 2 avril 1996 (2) Utilisation dun détergent non aldéhydique Désinfectant de référence : glutaraldéhyde 2% pendant 20 minutes pour une désinfection de niveau intermédiaire Qualité microbiologique de leau de rinçage terminal en fonction de la nature de lacte dendoscopie réalisé Exigence de traçabilité de lacte dendoscopie

57 Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (1) « Précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission dATNC » Emergence de la forme variante de MCJ (nvMCJ) liée à lexposition par voie alimentaire à lagent de lESB : exposition potentielle dune population importante, répartition tissulaire plus large Autres éléments d actualisation : Evolution des connaissances, des technologies, de la réglementation (marquage CE et matériovigilance, information et rappel de patients…) traçabilité incidents de matériovigilance liés aux LD

58 Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (2) Prise en compte du risque lié aux ATNC /patient /tissu considéré /acte considéré Risque dESST même pour un patient « sans caractéristique particulière » compte tenu : du niveau significatif dexposition de la population à lESB par voie alimentaire de limpossibilité de diagnostiquer formellement la maladie

59 Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (3) Evolution de la notion de tissu à risque Système nerveux central, œil et nerf optique Formations lymphoïdes organisées comportant des centres germinatifs (rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer et formations équivalentes du gros intestin, du rectum et du carrefour aérodigestif) Définition nouvelle des actes à risque : contact avec des tissus considérés comme infectieux soit par effraction (ou contact avec une ulcération) soit par contact prolongé (supérieur à 1heure)

60 Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (4) Nécessité de prendre en compte systématiquement le risque lié au nvMCJ en endoscopie haute et basse, avec ou sans biopsie : difficulté de distinguer les endoscopies ayant conduit à un acte à risque ou non simplification Impose la mise en œuvre de nouvelles procédures inactivant les ATNC tenant compte : des niveaux de risque du patient et de lacte de la nature du dispositif concerné

61 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Circulaire relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins Circulaire relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins Texte abrogé : circulaire DGS/DH n°236 du 2 avril 1996 Texte abrogé : circulaire DGS/DH n°236 du 2 avril 1996 Confirmation des dispositions présentées dans la circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars Confirmation des dispositions présentées dans la circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars

62 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 « la circulaire n°138 modifie également la circulaire n°236 en ce qui concerne le traitement préliminaire, ainsi que le produit de référence pour les endoscopes utilisés dans un acte à risque comportant un contact avec les formations lymphoïdes » « la circulaire n°138 modifie également la circulaire n°236 en ce qui concerne le traitement préliminaire, ainsi que le produit de référence pour les endoscopes utilisés dans un acte à risque comportant un contact avec les formations lymphoïdes » conformément à la circulaire n°138 : conformément à la circulaire n°138 : mise en œuvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le DM mise en œuvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le DM mis en œuvre d une procédure adaptée à la désinfection des endoscopes prenant en compte le risque nvMCJ mis en œuvre d une procédure adaptée à la désinfection des endoscopes prenant en compte le risque nvMCJ

63 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Objectifs : Objectifs : améliorer la qualités des soins améliorer la qualités des soins améliorer la sécurité des patients améliorer la sécurité des patients améliorer la sécurité du personnel améliorer la sécurité du personnel maîtriser le risque nvMCJ et ATNC maîtriser le risque nvMCJ et ATNC

64 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Recommande la prise en compte systématique du risque lié aux ATNC dans les niveaux de traitement requis par les endoscopes quelle que soit la nature de lacte : Recommande la prise en compte systématique du risque lié aux ATNC dans les niveaux de traitement requis par les endoscopes quelle que soit la nature de lacte : car difficulté de savoir si lendoscopie a conduit ou non à un acte à risque car difficulté de savoir si lendoscopie a conduit ou non à un acte à risque car simplification de lorganisation du travail des professionnels en endoscopie car simplification de lorganisation du travail des professionnels en endoscopie

65 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Définir le niveau de désinfection à appliquer au DM concerné puis, Définir le niveau de désinfection à appliquer au DM concerné puis, Déduire la méthode de désinfection adaptée pour atteindre le niveau requis en tenant compte des indications données par le fabricant. Déduire la méthode de désinfection adaptée pour atteindre le niveau requis en tenant compte des indications données par le fabricant. Établir des procédures et protocoles écrits, validés pour chacune des étapes du traitement (responsabilités, matériel, produits, technique, traçabilité) Établir des procédures et protocoles écrits, validés pour chacune des étapes du traitement (responsabilités, matériel, produits, technique, traçabilité)

66 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Informer et former le personnel affecté à cette tâche Informer et former le personnel affecté à cette tâche Evaluer périodiquement lobservance des pratiques recommandées Evaluer périodiquement lobservance des pratiques recommandées Mettre en place lorganisation et les ressources nécessaires pour garantir lefficacité et la reproductibilité des opérations de désinfection Mettre en place lorganisation et les ressources nécessaires pour garantir lefficacité et la reproductibilité des opérations de désinfection « il est souhaitable de mutualiser les moyens » afin doptimiser « il est souhaitable de mutualiser les moyens » afin doptimiser lapplication des procédures lapplication des procédures la sécurité du personnel la sécurité du personnel

67 …Circulaire DGS/DHOS n°591 du 17/12/2003 Circulaire n°236 + Circulaire n°138 = Circulaire n° 591 Circulaire n°236 + Circulaire n°138 = Circulaire n° 591 Renforcement de létape de traitement préliminaire : Renforcement de létape de traitement préliminaire : double nettoyage double nettoyage caractéristiques du détergent caractéristiques du détergent Désinfection : Remplacement du glutaraldéhyde Désinfection : Remplacement du glutaraldéhyde inactif vis-à-vis des ATNC inactif vis-à-vis des ATNC problèmes de tolérance problèmes de tolérance Utilisation dun désinfectant du groupe II selon la Circulaire n°138

68 Procédure de désinfection

69 Procédure de désinfection manuelle des endoscopes non autoclavables Procédure de désinfection manuelle des endoscopes non autoclavables Au préalable, veiller à ce que lendoscope soit totalement immergeable, totalement irrigable, débranché de sa source Au préalable, veiller à ce que lendoscope soit totalement immergeable, totalement irrigable, débranché de sa source Traitement en 7 étapes : Traitement en 7 étapes : Pré-traitement Pré-traitement Premier nettoyage Premier nettoyage Premier rinçage Premier rinçage Deuxième nettoyage Deuxième nettoyage Rinçage intermédiaire Rinçage intermédiaire Désinfection Désinfection Rinçage terminal Rinçage terminal Traitement préliminaire


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