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1 LE B. A. BA de la bactériologie : On ne trouve que ce que lon cherche….. Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays dAix.

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1 1 LE B. A. BA de la bactériologie : On ne trouve que ce que lon cherche….. Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays dAix

2 2 Pourquoi prélever? Prélèvements diagnostiques :Prélèvements diagnostiques : – fait ou confirme le diagnostic –Précise le ou les microorganismes –Permet de faire lantibiogramme ou de connaître la sensibilité du germe Prélèvements épidémiologiquesPrélèvements épidémiologiques –Prédictifs –Suivi Relations avec le laboratoire +++Relations avec le laboratoire +++

3 3 Pourquoi prélever? Uniquement les micro-organismes intéressantsUniquement les micro-organismes intéressants –Patient –Environnement Donc bon protocole de prélèvementDonc bon protocole de prélèvement –Elimination des MO contaminants –Elimination des MO colonisants Donc bonne prescription bien relayée…..Donc bonne prescription bien relayée…..

4 4 Pourquoi prélever? Relation avec les laboratoires +++Relation avec les laboratoires +++

5 5 Exemple Monsieur DUPONT atteint dune spondylodisciteMonsieur DUPONT atteint dune spondylodiscite Prélèvement bactériologique par ponction vertébralePrélèvement bactériologique par ponction vertébrale Mis sous vancomycine (staphylocoque le plus probable)Mis sous vancomycine (staphylocoque le plus probable) Cultures stériles en 15 jours……….Cultures stériles en 15 jours……….

6 6 Secondairement nouveaux prélèvement pour culture pour recherche de BK……

7 7 Equilibre agression-défense Inoculum Défense Voies aériennes stériles InoculumDéfense Voies aériennes colonisées Inoculum Défense Pneumonie

8 8 Rôle du bactériologiste Isoler les germesIsoler les germes –tester la sensibilité et dépister les résistances (interprétation) –aide à la mise en place d un traitement efficace –suivi épidémiologique Fonction d alerteFonction d alerte –Avec ou sans germe isolé

9 9 Informatisation : intérêt Tableaux synthétiques sur les isolements dun serviceTableaux synthétiques sur les isolements dun service Tendance évolutive de lécologieTendance évolutive de lécologie Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiques Identification de phénomènes épidémiquesIdentification de phénomènes épidémiques Collaboration étroite entre équipe opérationnelle dhygiène, le laboratoire de microbiologie et les services cliniques et outils informatiques performants

10 10 Prélèvements le biologiste s occupe :le biologiste s occupe : –des prélèvements issus de malades diagnostic de l infectiondiagnostic de l infection identification des BMR en routineidentification des BMR en routine – des prélèvements à visée épidémiologique issus de malades ou de patients utilisation de milieux standards ou sélectifs utilisation de milieux standards ou sélectifs – des prélèvements d environnement milieux et techniques spécifiquesmilieux et techniques spécifiques

11 11 Prélèvements : qualité Patients ET environnementPatients ET environnement QualitéQualité –Prescription –Prélèvement –Transport –Milieux ensemencés et atmosphères utilisées –Germes étudiés –Rendu des résultats –Utilisation des résultats

12 12 Stratégie Quand prélever ?Quand prélever ? comment prélever ?comment prélever ? comment analyser ?comment analyser ? que faire du résultat ?que faire du résultat ? Se référer au REMIC : référentiel de microbiologie de la Société Française de Microbiologie.Se référer au REMIC : référentiel de microbiologie de la Société Française de Microbiologie.

13 13 Le patient

14 14 Hémocultures

15 15 Quand prélever Contexte Contexte –Le sang est normalement stérile. –La bactériémie correspond à la présence de bactéries dans le sang. –Elle est confirmée par lisolement dun ou plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures. –Lentité clinique dénommée précédemment « septicémie » nest plus utilisée à lheure actuelle car elle associait deux entités différentes : dune part un état bactériémique prolongé, dautre part un état infectieux qui, suivant les cas, pouvait aller du sepsis simple au choc septique.

16 16 Prélèvement –Pour tous les établissements de santé, le protocole de prélèvement des hémocultures doit être validé par le CLIN. –Pour tous les établissements de santé, le protocole de prélèvement des hémocultures doit être validé par le CLIN. –Un prélèvement dhémoculture correspond à lensemencement de 1, 2 voire 3 flacons prélevés au cours dune même ponction, selon que lon recherche des bactéries aérobies, anaérobies voire des levures ou des champignons.

17 17 Mode de prélèvement Il est impératif de limiter la contaminationIl est impératif de limiter la contamination –microbienne du prélèvement de sang –du préleveur au sang (VHC, VIH). Les principales étapes sont les suivantes : Les principales étapes sont les suivantes : – désinfection de lopercule des flacons –désinfection du point de ponction –avec un produit adapté ; –lavage ou désinfection des mains du préleveur ; – port de gants ; – ne plus palper la veine après cette étape ; – prélever le sang – identifier correctement lensemble des flacons.

18 18 Mode de prélèvement La ponction veineuse est la seule méthode valable pour prélever le sang en vue de sa mise en culture.La ponction veineuse est la seule méthode valable pour prélever le sang en vue de sa mise en culture. Les autres sites de prélèvement, notamment les recueils de sang à travers un cathéter, augmentent de façon significative la fréquence des contaminants.Les autres sites de prélèvement, notamment les recueils de sang à travers un cathéter, augmentent de façon significative la fréquence des contaminants.

19 19 Quantité de sang prélevé La quantité de sang à prélever doit être suffisante.La quantité de sang à prélever doit être suffisante. –En effet, la densité des bactéries présentes dans le sang est généralement très faible chez l'adulte, de lordre de 1 UFC/ml au cours des épisodes bactériémiques. –Il existe une relation directe entre le volume de sang inoculé dans les flacons d'hémoculture et le rendement de la technique. – Un volume de 20 ml de sang prélevé augmente le pourcentage de positivité. – Un volume de 20 ml de sang prélevé augmente le pourcentage de positivité.

20 20 Prélèvement

21 21 prélèvement

22 22 Cultures Intérêt du prélèvement en flacon anaérobieIntérêt du prélèvement en flacon anaérobie –permet la culture des bactéries anaérobies strictes (agents étiologiques importants après chirurgie digestive et gynécologique) – les streptocoques poussent mieux en atmosphères anaérobies –augmente la sensibilité du prélèvement (par l'augmentation du volume de sang prélevé) Composition du milieu de cultureComposition du milieu de culture – nutriments –Anticoagulants – agents neutralisant les antibiotiques (résines) –Existence de milieux spéciaux pour la recherche de mycobactéries, de champignons.

23 23 Cultures Durée de la cultureDurée de la culture –5 jours dans la majorité des cas –10 jours pour la culture de levures –28 jours pour la recherche des bactéries du groupe HACEK responsable d'endocardite (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis, Eikeinella corodens, Kingella kingae) –42 jours pour la recherche de Brucella, Legionella. –42 jours pour la recherche de Brucella, Legionella.

24 24 Méthodes de culture Systèmes manuelsSystèmes manuels –en flacons liquides ou bi-phasiques. - Incubation 7 jours à 35°C. - Mirage (observation) tous les jours (recherche de trouble, d'hémolyse, de surpression, de coagulation…). Systèmes automatiquesSystèmes automatiques –Détection facilitée, –Incubation 5 jours à 35°C. –Détection automatique de la pousse bactérienne variation de fluorescence ou du pH du milieu de culture, qui fait suite à la production de CO2 par les bactéries.variation de fluorescence ou du pH du milieu de culture, qui fait suite à la production de CO2 par les bactéries. Détection par infra-rouge possible.Détection par infra-rouge possible.

25 25 Traitements des hémocultures positives au laboratoire Examen directExamen direct –coloration de Gram / dans l'heure qui suit la détection par l'automate : TELEPHONE AU MEDECINTELEPHONE AU MEDECIN –Orientation diagnostic : bacilles ou coccis, Gram +/- Identification de l'espèce et antibiogrammeIdentification de l'espèce et antibiogramme –disponibles le lendemain.

26 26 Au laboratoire

27 27 Interprétation Plusieurs hémocultures positives avec la même bactérie :Plusieurs hémocultures positives avec la même bactérie : –la bactérie identifiée était dans le sang du patient. Une seule hémoculture positive avec un germe pathogène strict :Une seule hémoculture positive avec un germe pathogène strict : –la bactérie identifiée est très probablement dans le sang du patient (dans plus de 90 % des cas) Une hémoculture positive avec une bactérie de la flore cutanée :Une hémoculture positive avec une bactérie de la flore cutanée : –probablement un contaminant dans plus 80 % des cas).

28 28 Interprétation –Hémocultures négative malgré contexte dinfection : Prélèvement insuffisant ?Prélèvement insuffisant ? Traitement antibiotique ?Traitement antibiotique ? Bactérie ne poussant pas dans le milieu ?Bactérie ne poussant pas dans le milieu ? –Legionella, –Mycoplasmes, –Leptospira, –Bartonella, –mycobactéries.

29 29 Le prélèvement –Comment ? Stérilité absolueStérilité absolue Ponction veineuse (éviter les cathéters, si possible)Ponction veineuse (éviter les cathéters, si possible) –Quelle quantité ? Adulte : 10 à 20 ml (bactériémie maximale : 1 bactérie/ml) Adulte : 10 à 20 ml (bactériémie maximale : 1 bactérie/ml) Enfant : 1 à 2 ml (densité plus importante)Enfant : 1 à 2 ml (densité plus importante) –Quand ? Pendant ascension thermique ou pic fébrile.Pendant ascension thermique ou pic fébrile. Avant traitement antibiotique si possible (ou pendant vallée).Avant traitement antibiotique si possible (ou pendant vallée). –Combien ? 2 à 3 par séries/ jour. 2 à 3 par séries/ jour. 30 à 60 minutes minimum entre chaque.30 à 60 minutes minimum entre chaque. Flacons aérobie et anaérobie la première fois Flacons aérobie et anaérobie la première fois Possibilité de prélever les 6 flacons en même temps si le nombre de contamination dans la structure est important.Possibilité de prélever les 6 flacons en même temps si le nombre de contamination dans la structure est important.

30 30 Résultats 1745 flacons étaient positifs1745 flacons étaient positifs –1497 : positifs vrais –248 : contaminés –Un germe pathogène ou susceptible de lêtre à été retrouvé dans seulement 7.6% des flacons prélevés (6.4% en 2005). Dr O. BELLON CLIN CHPA 06/2008

31 31 Poids des hémocultures Flacons aérobie :Flacons aérobie : –Sur 63 flacons pesés : 21 corrects (33%)21 corrects (33%) –5 au moins 10 ml –16 ente 5 et 10 ml 42 incorrects42 incorrects –22 moins de 2 ml……….dont 68% moins de 1ml Flacons anaérobie :Flacons anaérobie : –Sur 64 flacons pesés : 16 corrects (25%)16 corrects (25%) –3 au moins 10 ml –13 ente 5 et 10 ml 48 incorrects48 incorrects –25 moins de 2 ml……….dont 50% moins de 1ml

32 32 Cathéters

33 33 Quand prélever CathéterCathéter –seulement en cas de suspicion d infection –pas de prélèvement systématique ++++

34 34 Bonnes pratiques de prélèvement CathéterCathéter –désinfection préalable –retirer le cathéter de façon aseptique –couper les 5 derniers cm STERILEMENT –mettre dans un pot STERILE 1 cathéter par pot cathéter par pot ++++ que le bout de cathéterque le bout de cathéter –pas le buterfly…….. –pas le sparadrap…...

35 35 cathéters Multiplicité des « cathéters »Multiplicité des « cathéters » Intra-vasculaires ou nonIntra-vasculaires ou non Hétérogénéité des prélèvements malgré un même protocoleHétérogénéité des prélèvements malgré un même protocole

36 36 Bonnes pratiques de prélèvement CathéterCathéter –apport rapide dans le laboratoire moins de 2 heuresmoins de 2 heures dessiccation facile dessiccation facile multiplication dans le sangmultiplication dans le sang coagulation dans le cathétercoagulation dans le cathéter –noter tous les éléments nécessaires au biologiste +++++

37 37 Analyses au laboratoire CathéterCathéter –plusieurs techniques possibles problème de sensibilité et de spécificitéproblème de sensibilité et de spécificité que cherche-t-on ?que cherche-t-on ? –les germes externes –les germes internes –les deux –cathéter en place ou enlevé

38 38 Analyses au laboratoire Cathéter :Cathéter : –matériel en place hémocultures différentielleshémocultures différentielles surtout pour les cathéters profonds et les chambres implantablessurtout pour les cathéters profonds et les chambres implantables hémocultures simultanées (ou <2 heures)hémocultures simultanées (ou <2 heures) –périphériques –sur matériel –rapidité de la culture ou numération –prévenir le biologiste ++++

39 39 Analyses au laboratoire Cathéter :Cathéter : –matériel enlevé culture avec NUMERATIONculture avec NUMERATION techniques detechniques de –MAKI –CLERI –BRUN-BUISSON

40 40 Interprétations : cathéters 4 situations classiques doivent être distinguées4 situations classiques doivent être distinguées –contamination du cathéter –colonisation du cathéter –infection clinique sur cathéter –infection bactériémique sur cathéter

41 41 Interprétations : cathéters situations classiques définies à partir :situations classiques définies à partir : –bactériologie prélèvementprélèvement –cathéter –hémocultures différentielles –NUMERATION –clinique signes locauxsignes locaux signes générauxsignes généraux autres sites infectésautres sites infectés

42 42 Interprétations : cathéters contamination du cathétercontamination du cathéter –culture positive mais à un TAUX NON SIGNIFICATIFmais à un TAUX NON SIGNIFICATIF intérêt de la numération +++intérêt de la numération +++ –ABSENCE DE SIGNES CLINIQUES locauxlocaux ou générauxou généraux

43 43 Interprétations : cathéters colonisation du cathétercolonisation du cathéter –culture positive taux significatiftaux significatif >15 ou >1000 selon la technique ++++>15 ou >1000 selon la technique ++++ intérêt de noter la technique sur le compte renduintérêt de noter la technique sur le compte rendu –clinique Absence de signes cliniques GENERAUXAbsence de signes cliniques GENERAUX signes locaux possibles mais limités à un érythèmesignes locaux possibles mais limités à un érythème

44 44 Interprétations : cathéters infection clinique sur cathéterinfection clinique sur cathéter –culture positive taux significatiftaux significatif –PRESENCE de SIGNES CLINIQUES locaux ou générauxlocaux ou généraux diminution ou disparition des signes à l ablation du cathéterdiminution ou disparition des signes à l ablation du cathéter

45 45 Interprétations : cathéters infection bactériémique sur cathéterinfection bactériémique sur cathéter –cultures positives à un taux significatif pour le cathéterà un taux significatif pour le cathéter d une hémocultured une hémoculture –même germe –pas d autre foyer infectieux à ce même germe

46 46 Interprétations : cathéters Les situations ne peuvent jamais être définies en l absence de l examen clinique :Les situations ne peuvent jamais être définies en l absence de l examen clinique : –liaison clinico-biologique –ou biologico-clinique –OBLIGATOIRE

47 47 Urines

48 48 Linfection du tractus urinaire (ITU) est une des infections les plus fréquentes est une des infections les plus fréquentes Cela explique que lexamen cytobactériologique des urines (ECBU) soit une des analyses microbiologiques les plus demandées. Cela explique que lexamen cytobactériologique des urines (ECBU) soit une des analyses microbiologiques les plus demandées. Son apparente simplicité dexécution ne doit pas faire oublier quil convient de respecter en toute circonstance une méthodologie rigoureuse. Son apparente simplicité dexécution ne doit pas faire oublier quil convient de respecter en toute circonstance une méthodologie rigoureuse.

49 49 Nourrisson Chez le petit enfant, on doit utiliser un collecteur stérile spécifique. Chez le petit enfant, on doit utiliser un collecteur stérile spécifique. – Ce dispositif à usage unique adapté à l'anatomie se pose après désinfection soigneuse du périnée et ne peut être laissé en place plus de 20 à30 minutes. – Passé ce délai, si l'enfant n'a pas uriné, le dispositif est éliminé et remplacé par un collecteurneuf. – Dès la miction terminée, le collecteur est ôté et les urines sont transvasées soigneusement dans un flacon stérile puis acheminées rapidement vers le laboratoire.

50 50 Urétérostomie (sans sonde) Après nettoyage soigneux de la stomie, on met en place un collecteur stérile et l'on procède comme pour le nourrisson. Après nettoyage soigneux de la stomie, on met en place un collecteur stérile et l'on procède comme pour le nourrisson.

51 51 Recherche de mycobactéries Cet examen de seconde intention Cet examen de seconde intention exécuté sur prescription spécifique ultérieure au vu des premiers résultats de la recherche de bactéries banales, exécuté sur prescription spécifique ultérieure au vu des premiers résultats de la recherche de bactéries banales, doit être effectuée doit être effectuée – sur la totalité de la première miction du matin, – trois jours de suite – Après restriction hydrique.

52 52 Recueil des urines chez le patient incontinent Le recueil durines par sondage urinaire Le recueil durines par sondage urinaire – à laide dune sonde de petit calibre – nest acceptable que chez la femme si le recueil des urines lors de la miction st impossible. – Même chez la femme incontinente, le cathétérisme nest pas indispensable et un prélèvement après toilette génitale soigneuse peut être considéré comme acceptable. – Chez lhomme, afin déviter les prostatites, on préférera e recueil par collecteur pénien propre, voire par cathétérisme sus-pubien en cas de rétention durine.

53 53 Circonstances particulière Urines du premier jet (après éventuel massage prostatique) Ce mode de prélèvement est intéressant en cas de uspicion d'infection uréthrale ou prostatique. Il eut être aussi utilisé pour la recherche de mycoplasmes u de Chlamydia trachomatis par diagnostic énotypique.. Urines du premier jet (après éventuel massage prostatique) Ce mode de prélèvement est intéressant en cas de uspicion d'infection uréthrale ou prostatique. Il eut être aussi utilisé pour la recherche de mycoplasmes u de Chlamydia trachomatis par diagnostic énotypique..

54 54 Examen cytobactériologique Examen cytologique Examen cytologique – Aspect quantitatif on dénombre les différents éléments figurés contenus dans un volume donné de l'urine à étudier. on dénombre les différents éléments figurés contenus dans un volume donné de l'urine à étudier. Leur nombre est rapporté au millilitre. Leur nombre est rapporté au millilitre. – Aspect qualitatif – En cas d'infection urinaire, le processus inflammatoire e traduit par la présence de : – 104 leucocytes / ml, parfois en amas ; – 104 hématies / ml, témoins de microhémorragies; – cellules du revêtement urothélial. –

55 55 criblage rapide par bandelettes "au lit du malade ». "au lit du malade ». une valeur prédictive négative de 95% chez le patient non sondé. une valeur prédictive négative de 95% chez le patient non sondé. Cette méthode de dépistage nest pas utilisable Cette méthode de dépistage nest pas utilisable – chez es patients sondés du fait de la présence habituelle de leucocytes – chez les patients avec une vessie neurologique qui présentent une leucocyturie chronique.

56 56 Mise en culture Dénombrement des microorganismes Dénombrement des microorganismes – L'évaluation quantitative de la bactériurie peut s'opérer par dilution des urines dilution des urines ou par technique de l'anse calibrée ou par technique de l'anse calibrée ou par méthode de la lame immergée. ou par méthode de la lame immergée. – Après 24 h dincubation, voire 48 h si nécessaire, si nécessaire, Identification et antibiogramme Identification et antibiogramme

57 57 Interprétation renseignements concernant renseignements concernant – la clinique, – prélèvement – et le transport Bactériurie CFU / ml : infection probable ; - Entre 103 et 105 CFU/ml : zone d'incertitude, variable avec le caractère communautaire ou nosocomial de linfection… Bactériurie CFU / ml : infection probable ; - Entre 103 et 105 CFU/ml : zone d'incertitude, variable avec le caractère communautaire ou nosocomial de linfection… En théorie, linterprétation En théorie, linterprétation – seffectue en prenant en compte la combinaison des quatre paramètres : Bactériurie quantitative, Bactériurie quantitative, leucocyturie quantitative, leucocyturie quantitative, Symptômes urinaires Symptômes urinaires et pathogénicité reconnue de la souche isolée. et pathogénicité reconnue de la souche isolée.

58 58 Quand prélever Sonde urinaireSonde urinaire –ne pas prélever la sonde –prélever les urines CORRECTEMENT –prélèvement le plus fréquent –banalisé –souvent mal fait

59 59 Quand prélever Sonde urinaireSonde urinaire –colonisation rapide –variable avec la matériau latexlatex siliconesilicone –contamination rétrograde posepose après la poseaprès la pose système non clos, sans valve anti-retoursystème non clos, sans valve anti-retour

60 60 Bonnes pratiques de prélèvement UrineUrine –jamais dans le sac collecteur –ne pas rompre le système clos –ponction au niveau de la sonde site de prélèvementsite de prélèvement ponction de la sondeponction de la sonde désinfection du point de prélèvement +++désinfection du point de prélèvement +++ –recueillir l urine au changement de sonde +++ –ponction sus-pubienne –problème des sondes d urétérostomies

61 61 Bonnes pratiques de prélèvement UrineUrine –apport rapide dans le laboratoire multiplication +++ à température ambiantemultiplication +++ à température ambiante X 10 en 1HX 10 en 1H X 100 en 2H ……….. À 37°CX 100 en 2H ……….. À 37°C conserver à 4°C mais problème du pyocyaniqueconserver à 4°C mais problème du pyocyanique –noter tous les éléments nécessaires au biologiste –CBU sur sonde : seuil détude différent –CBU sur néphrostomie : seuil plus bas ++++

62 62 Analyses au laboratoire Urines :Urines : –numération des cellules leucocytesleucocytes hématieshématies cristauxcristaux cylindrescylindres –culture avec numération (compte de KASS lame immergéelame immergée 10 microlitres ou 1 microlitre10 microlitres ou 1 microlitre germes banauxgermes banaux

63 63 Interprétations :urines Classiquement en fonction :Classiquement en fonction : –nombre de leucocytes –numération des germes < 1000/ mL< 1000/ mL > / mL> / mL <10 si ponction suspubienne…..<10 si ponction suspubienne….. –nombre d espèces isolées mono, bi, tri ou plusmono, bi, tri ou plus –Clinique +++++

64 64 Interprétations :urines Nombre de leucocytesNombre de leucocytes –non utilisable en cas de sonde : leucocyturie réactionnelle Nombre de bactéries et d espècesNombre de bactéries et d espèces –Se référer aux différents consensus ++++

65 65 Interprétations :urines Signes cliniquesSignes cliniques –symptomatologie urinaire patentepatente –dysurie –pollakiurie –pesanteur vésicale –hématurie macroscopique évocatriceévocatrice –incontinence –douleur lombaire –hyperthermie

66 66 Interprétations :urines Signes cliniquesSignes cliniques –symptomatologie trompeuse protéinurieprotéinurie personne âgéepersonne âgée nourrissonnourrisson diabétiquediabétique cas des CBU systématiquescas des CBU systématiques –femme enceinte –bilan pré-opératoire –contrôle post-thérapeutique

67 67 Interprétations :urines ATTENTION numérations valables uniquement si :ATTENTION numérations valables uniquement si : –conditions de prélèvement aseptiques ++++ –transport rapide au laboratoire –ensemencement rapide au niveau du laboratoire –notion de sondage explicitement donnée au laboratoire

68 68 Pus

69 69 Prélèvement et transport La recherche de bactéries particulières doit faire lobjet de procédures spécifiquesLa recherche de bactéries particulières doit faire lobjet de procédures spécifiques –mycobactéries,Brucella spp., Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Campylobacter, Legionella,Mycoplasma spp., Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire (moins de 2 h à 20°C) pour éviter la dénaturation des cellules ou la mort des bactéries.Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire (moins de 2 h à 20°C) pour éviter la dénaturation des cellules ou la mort des bactéries.

70 70 Prélèvement et transport Ces prélèvements doivent être réalisésCes prélèvements doivent être réalisés –si possible avant toute antibiothérapie, –dans des conditions très strictes dasepsie, –après désinfection soigneuse de la peau pour éviter toute contamination par la flore commensale cutanéomuqueuse au point de ponction Les prélèvements effectués au bloc opératoire doivent être privilégiés,Les prélèvements effectués au bloc opératoire doivent être privilégiés, savoir les répétér savoir les répétér Les accompagner de renseignements cliniques surtout lors de suspicion dinfection ostéoarticulaire.Les accompagner de renseignements cliniques surtout lors de suspicion dinfection ostéoarticulaire.

71 71 Prélèvement et transport la quantité de liquide ponctionné doit être suffisante :la quantité de liquide ponctionné doit être suffisante : –examens cytologique, bactériologique, biochimique et anatomopathologique. Les prélèvements à laide découvillons secs sont à déconseiller formellement. Les prélèvements à laide découvillons secs sont à déconseiller formellement. Le conditionnement de ces liquides doit garantir la survie des bactéries anaérobies strictes.Le conditionnement de ces liquides doit garantir la survie des bactéries anaérobies strictes. En cas de suspicion dinfection, associer aux prélèvements deux flacons dhémocultures (aérobie et anaérobie) En cas de suspicion dinfection, associer aux prélèvements deux flacons dhémocultures (aérobie et anaérobie)

72 72 Examen bactériologique Examen macroscopique Examen macroscopique Examen microscopiqueExamen microscopique CultureCulture Sensibilité aux antibiotiques Sensibilité aux antibiotiques Interprétation Interprétation

73 73 REMIC Le nouveau REMIC a été publié fin 2010Le nouveau REMIC a été publié fin 2010 Augmentation des recommandations pour la phase pré-analytiqueAugmentation des recommandations pour la phase pré-analytique

74 74 Lenvironnement EauxEaux AirAir SurfacesSurfaces Méthodologies particulièresMéthodologies particulières Milieux différents de ceux utilisés pour les bactéries provenant des hommesMilieux différents de ceux utilisés pour les bactéries provenant des hommes

75 75 Hospital environment –La contamination de lenvironnement est fonction de la quantité de germe apportée,de la quantité de germe apportée, de la capacité de Prolifération et de survie dans lenvironnementde la capacité de Prolifération et de survie dans lenvironnement et de la quantité de germes retirée.et de la quantité de germes retirée.

76 76 Surfaces Combien de temps survit sur une surface séche :Combien de temps survit sur une surface séche : VirusVirus –HIV? –Hepatite C? BactérieBactérie –S. aureus? –Acinetobacter? –Clostridium difficile?

77 77 Surfaces (A)

78 78 Hôpital : environment –Caractéristiques particulières des germes de lenvironnement : Souvent multirésistants aux antibiotiques......Souvent multirésistants aux antibiotiques Mais peu virulents.Mais peu virulents. Préfèrent des températures dincubation basses pour pousserPréfèrent des températures dincubation basses pour pousser Ne poussent pas forcément sur les milieux riches utilisés en pratique médicaleNe poussent pas forcément sur les milieux riches utilisés en pratique médicale Poussent lentementPoussent lentement Milieux spécifiques préférables : TS (R2A) à garder plus longtemps pour amléliorer la sensibilité....Milieux spécifiques préférables : TS (R2A) à garder plus longtemps pour amléliorer la sensibilité....

79 79 Milieux Aux milieux de culture doivent être associées des substances capables de neutraliser les détergents/désinfectants utilisés lors des opérations deAux milieux de culture doivent être associées des substances capables de neutraliser les détergents/désinfectants utilisés lors des opérations de nettoyagenettoyage –Tween 80, –lécithine, –L-Histidine, etc.. Le plus souvent en mélangeLe plus souvent en mélange

80 80 Milieux IncubationIncubation –Flore bactérienne aérobie mésophile : 30°C30°C pendant 3 jours minimum.pendant 3 jours minimum. –Champignons : 25°C25°C pendant 5 jours minimumpendant 5 jours minimum

81 81 Au total La contamination de l'environnement hospitalier varie :La contamination de l'environnement hospitalier varie : – qualitativement et quantitativement – d'un établissement à un autre, – et au sein d'un même établissement, en fonction des services, des services, des patients, des soins pratiqués, des patients, des soins pratiqués, de la capacité de survie des micro-organismes dans l'environnementde la capacité de survie des micro-organismes dans l'environnement Et de la qualité de lentretienEt de la qualité de lentretien chaque établissement de santé doit adapter la stratégie de contrôlechaque établissement de santé doit adapter la stratégie de contrôle –de son environnement, –en fonction de zones à risque –zones définies par le CLIN et l équipe opérationnelle dhygiène.

82 82 Au total : maîtrise maîtrise de l'environnement indispensable : maîtrise de l'environnement indispensable : – protection des patients (fragiles) et du personnel. repose sur la mise en œuvre de démarches d'analyse des risques :repose sur la mise en œuvre de démarches d'analyse des risques : –définition de niveaux de qualité requis adaptés à chaque type de situation. La stratégie de surveillance = démarche raisonnée : La stratégie de surveillance = démarche raisonnée : –prélèvements microbiologiques seulement si réellement utiles –actions à mener sur la base des résultats des analyses –indicateurs –en priorité, contrôles des procédés.

83 83 limites pour chaque type de contrôle, létablissement de soins retient :pour chaque type de contrôle, létablissement de soins retient : –des méthodes de prélèvement et danalyse si possible normalisées ou à défaut standardisées ; –des critères dinterprétation à 3 niveaux : cible,cible, alertealerte action.action. –établis en tenant compte de la réglementation existante,de la réglementation existante, de recommandationsde recommandations ou à défaut définis par lutilisateurou à défaut définis par lutilisateur

84 84 limites Le niveau cibleLe niveau cible –niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte dun environnement maîtrisé. Le niveau dalerteLe niveau dalerte –niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales. –Dépassement : vérifier les résultats observés et de sassurer que le processus et/ou lenvironnement sont toujours maîtrisés. Délais danalyse : les premières mesures correctives peuvent être prises. Le niveau dactionLe niveau daction –est le niveau devant impérativement déclencher, lorsquil est dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre dactions correctives.

85 85 Types de prélèvements procédure de qualification dune installation,procédure de qualification dune installation, – avant le démarrage, –dans un nouvel environnement à visée de surveillanceà visée de surveillance cadre du plan de maintenance d'une installationcadre du plan de maintenance d'une installation de points critiques :de points critiques : –établissement du niveau de base –et suivi cadre de travaux : évaluation du niveau de risque.cadre de travaux : évaluation du niveau de risque. à visée dinvestigationà visée dinvestigation si orientation vers une contamination environnementale :si orientation vers une contamination environnementale : recherche de la source de contamination afin de la supprimer.recherche de la source de contamination afin de la supprimer. Recherche dun réservoir secondairement environnementalRecherche dun réservoir secondairement environnemental pédagogiquepédagogique –pour visualiser la présence de micro-organismes dans l'environnement.

86 86 recommandations organisationorganisation –La documentation concernant lensemble des éléments concernant la vigilance environnementale Y COMPRIS LES SURFACES est réunie dans un dossierréunie dans un dossier mis à jour périodiquement et mis à la disposition de léquipe opérationnelle dhygiène.mis à jour périodiquement et mis à la disposition de léquipe opérationnelle dhygiène. –Une fiche formalisant la définition des responsabilités et le rôle des différents acteurs concernés est incluse dans ce dossier. –dans les établissements de santé de grande taille, instance interne de coordinationinstance interne de coordination dont les interlocuteurs de référence sontdont les interlocuteurs de référence sont –CLIN –EOH –les services techniques de létablissement.

87 87 Conclusions Ne prélever que si c est nécessaireNe prélever que si c est nécessaire respecter les conditions de prélèvement et de transportrespecter les conditions de prélèvement et de transport analyser et interpréter en fonction de la cliniqueanalyser et interpréter en fonction de la clinique étudier à mauvais escient peut entraîner des erreurs de diagnosticétudier à mauvais escient peut entraîner des erreurs de diagnostic un traitement antibiotique non nécessaire peut être dangereux pour le patient et/ou l environnement (population)un traitement antibiotique non nécessaire peut être dangereux pour le patient et/ou l environnement (population)


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