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Stratégies de préventions des infections associées aux soins Jean-Christophe LUCET, UHLIN, GH Bichat Cl. Bernard Université Denis Diderot, Paris VII 24.

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1 Stratégies de préventions des infections associées aux soins Jean-Christophe LUCET, UHLIN, GH Bichat Cl. Bernard Université Denis Diderot, Paris VII 24 avril 2007

2 Surveillance des IAS en réanimation : recommandations Enquête dincidence : –Des bactériémies nosocomiales –Des infections de cathéter –Des pneumopathies nosocomiales –Des infections urinaires En continu (ou discontinu, au moins 3 mois par an) Dans les service engagés dans une politique de promotion de la qualité des soins Dans le cadre de réseaux de surveillance (CCLIN, sociétés savantes) : –Comparaison des niveaux de risque –Échange de données, danalyse et dexpériences 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

3 Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux CCLIN Paris-Nord, Pdts de CLIN contactés (hors AP-HP), 50% de réponse 77 réanimations : 47 polyvalentes, 10 chir, 8 med 3 CHU, 50 CHG, 14 PSPH Surveillance : 66/77 (86%) : –Surveillance : 4 sites (73%), continue (85%), tous patients (93%) –Stratification (IGS1 ou 2, APACHE) : 70% –Indicateur : taux d incidence (83%), densité d incidence (59%) Qui fait ? Réanimateur (74%), IDE (52%), Extérieur au service (48%) Pourquoi ? Utile : 95% –Comparaison à une moyenne (77%), –standardisation de la méthode (73%), –outil informatique consensuel (74%)

4 Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux Pratiques déclarées : 573 réanimations : 386 réponses (252 initiale après relance) Surveillance des procédures : –Présence : VM=88%, CVC : 78% –Durée CVC : 78% Méthodes diagnostiques : –PAVM: endoscopie : 60%, culture quantitative daspiration :20% Lhériteau et al, ICHE 2005 Enquête RéaNIS 2001 (251 réanimations) : –Surveillance des IN : 93% –Dont 74% en réseau –Surveillance continue dau moins un site : 90% –Restitution au moins annuelle : 73% –Contrôle régulier des données : 52% Lepape A, groupe RéaNIS 2001

5 Indicateurs : lapproche positive SENIC Project ( ) Relative changes of NI rates Without infection control programs With infection control programs Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

6 Indicateurs : lapproche positive SENIC Project ( ) Independent parameters for successful programs : –1 infection control nurse for beds –1 trained hospital epidemiologist –Organized surveillance for nosocomial infection –Feedback of nosocomial infection rates Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

7 Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ? Indicateur de qualité des soins Indicateurs de structures, de processus, de résultats Quel bon indicateur ? –Fréquence suffisante –Facile à définir –Facile à recueillir –Reproductible –Robuste –En rapport avec le phénomène à mesurer évitabilité (validité interne) –Impact sur le devenir –Pour lIN : clairement acquis dans le service

8 Facteurs de risque Inf CVCInf. urinairePneumopathieInf. site op. - Foyer inf. à distance - Gravité - Sexe féminin - Diarrhée - Diabète - Ins. rénale - Gravité - Age - BPCO - Tb. de déglutition - Inhalation - Tb. de conscience - Traumatisme - Chir. récente - Déf. viscérale - Cl. de contamination - Score ASA - Immunodép. - Age, obésité, - Diabète, état nutrition. - Durée de CVC - Site de pose - Asepsie à la pose - Expérience de lopérateur - Nbre de manip - Asepsie lors des manipulations - Durée de sondage - Asepsie à la pose - ATB en cours - Ch. Urologique - Respect du système clos - Durée de ventilation - Réintubation - Sédation - Prévention de lulcère - ATB antérieure - Durée pré-op. - Dépilation cutanée - Antisepsie cutanée - Aprophylaxie - Technique du chir. - Durée de la chir. - Qualité de lair - Rigueur au bloc op.

9 Indicateur de qualité des soins Quel bon indicateur ? Col CVCBact/CVCInf. UPneumop –Fréquence –Facile à définir –Facile à recueillir –Evitabilité –Impact Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ?

10 Facteurs de risque des IAS Facteurs « procédures » (invasives) Facteurs patients (scores gravité, co-morbidités, ATB, …) Facteurs environnementaux air, eau, dispositif et équipements, personnes, ATB … Facteurs organisationnels : –Autorisant ou non lobservance optimale des protocoles de prévention –les moins connus, mais les plus importants ?, –les plus menacés par les contraintes économiques

11 Prévention des IAS Nous savons quelles sont les mesures

12 Prévention des IAS Nous savons quelles sont les mesures Les appliquons nous ?

13 Prévention des infections sur CVC Etude prospective de cohorte, contrôlée 5 ans (01/98-12/02), J Hopkins Hosp (926 lits, 5 réa) Deux réanimations : –Surveillance IL CVC/1000 jours CVC –SICU (16 lits) : intervention –CS ICU (15 lits) : contrôle 5 interventions successives (groupe interdisciplinaire) : – Fev. 99 : Formation (obligatoire pour les docteurs + réunions) –Juin 99 : chariot pour la pose des CVC (matériel complet) –Juin 01 : Ablation possible du CVC ? (question quotidienne) –Nov : check-list lors de la pose (2 semaines) –Dec : IDE autorisés à arrêter la pose du CVC si mesures non respectées Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

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16 Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant létape 4 Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

17 Surveillance des IAS en réanimation : tendances Bactériémies associées au CVC, NNIS,

18 Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant létape 4 Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004 Etape 5 : intervention de lIDE dans 32% des cas

19 Prévention des infections sur CVC SICU CSICU Formation Chariot CVC Check-list Intervention mois post-intervention

20 Prévention des infections sur CVC « Eliminating CR-BSI in ICU » : objectif zéro infection Mesures simples : –Changing systems > exhorting providers to comply with guidelines/new techniques –Limiter les étapes (chariot de pose de CVC) –Créer des redondances : checklist IDE –Leadership et support de ladministration –Culture de la sécurité et travail en équipe (ICU, Hosp Hygiene) Berenholtz SM, Crit Care Med 2004

21 Prévention des infections sur CVC Interventions multimodales sur les ILC en réanimation AvantAprès% Red.Post Civetta, %8.6%43% Maas, %12%71% Bishop-Kurylo, /10 3 j.7.0/10 3 j.37% Bijma, /10 3 j.8/10 3 j.38% Eggimann, /10 3 j.2.9/10 3 j.65% /10 3 j Coopersmith, /10 3 j.3.7/10 3 j. 66% Warren, /10 3 j.5.5/10 3 j. 41% Berenholtz, /10 3 j.0/10 3 j. 100% 0.54/ 10 3 j Adapté et augmenté de Harbarth S, J Hosp Infect 2003

22 Prévention des bactériémies sur CVC 103 services de réanimation, 1981 mois de surveillance Team leaders (médecin + IDE), formation Mesures (« bundle ») : –Hygiène des mains, –Asepsie chirurgicale lors de la pose du CVC –Préparation de la peau à la chlorhexidine –Pas dinsertion en site fémoral –Ablation des CVC inutiles Mise en place identique à Berenholtz Pronovost et al, NEJM 2007

23 Prévention des bactériémies sur CVC Pronovost et al, NEJM 2007 Réduction du risque de 66%

24 Surveillance des IN en Réanimation Surveillance en place depuis juin 1995 (3 puis 2 réa. en 2002) 4 sites surveillés - pneumopathies - infections urinaires - colonisation des cathéters - septicémies Validation des infections : à partir des données bactériologiques, puis discussion avec référent médical Expression des résultats : densité dincidence Evolution en 2002 : méthodologie du réseau CCLIN Sud Est (> 70 services) 3 différences majeures : - surveillance limitée aux patients > 48 h. - inclusion par la date de sortie - scores de gravité à ladmission : IGS II avantage : comparaison inter services (profil identique) arrêt de la surveillance des KT artériels et Swan-Ganz en 2005

25 IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Durée de séjour (médiane), 1995 – 2006

26 IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Sondage urinaire, 1995 – 2006

27 IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Ventilation mécanique, 1995 – 2006

28 IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard CVC (hors SG et CVC dhémodialyse), 1995 – 2006

29 Surveillance des IN en réanimation IGS 2, UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

30 Surveillance des IN en réanimation Pneumopathies, UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

31 Surveillance des IN en réanimation Septicémies liées aux CVC, UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

32 Surveillance des IN en réanimation Bactériuries, UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard

33 Prévention des IAS en réanimation Réanimation polyvalente, Hop St Joseph Misset B, Int Care Med 2004

34 Prévention des IAS en réanimation SAPS2 DMS Omega Réanimation polyvalente, Hop St Joseph Misset B, Int Care Med 2004

35 Exemple d'évolution des taux dincidence dans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

36 Surveillance des IAS en réanimation : alors, laquelle ? Indicateurs de résultats ou de pratiques ? Résultats : –Informations limitées pour les actions de prévention –Quelle est la part évitable ? Les efforts sont il suffisants ? –Où sont les défauts de prévention ? –Habituellement petit nombre dinfections Pratiques/process : –Objectifs clairs de performance –Détermination des axes de préventions –Nombre dévénement importants (> infection) –Réactivité > surveillance des taux Actions en cours : –IHI aux USA –Indicateurs nationaux en France (SHA et dautres à venir)

37 Impact of a combined strategy Public hospitals (n= 43), Paris Jarlier V, Department of Microbiology, Bull. Epidémiol. Hebdo, 2004: Available at:

38 Pertinence LHdM, une priorité pour les hygiénistes Perception des mesures de prévention de lIN (369 personnes, SHEA 2000) Managan LP et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

39 Pertinence Limportance de lHdM pour la prévention des IN Première (et seule) démonstration : Semmelweis, 1848 Mise en évidence surtout à loccasion dinterventions pour épidémies Mortimer (étude expérimentale … !, 1965) - infirmière colonisée à S. aureus en néonatologie - sans LdM : 92% des N-Nés acquièrent S. aureus - avec LdM :53% des N-Nés acquièrent S. aureus (délai x 4)

40 Pertinence Limportance de lHdM pour la prévention des IN Le plus souvent, phénomène épidémiques AuteurAnnéeLieuRésultats Casewell 1977RéaRéduction du taux dIN à Klebsielle Maki1982RéaRéduction du taux dIN Massanari1984RéaRéduction du taux dIN Conly1989RéaRéduction du taux dIN Simmons1990RéaPas deffet Doebelling1992RéaRéduction du taux dIN selon lHH Webster1994Réa néo-nat.Élimination du SARM Zafar1995Néo-nat.Élimination du SARM Pittet2000Hop entierRéduction des IN et du SARM Larson2000RéaRéduction des ERV, SARM idem Adapté et augmenté daprès Larson, Clin Infect Dis 1999

41 Produits pour lhygiène des mains Savons : –Doux –Antiseptiques : Bétadine scrub Solutions hydro-alcooliques : Stérillium®, Manugel®

42 Il ny pas que les SHA ! Rôle de lencadrement 2 réanimations : SHA à lentrée des chambres, information brève (réunion, affiches) Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

43 Il ny pas que les SHA ! Rôle de lencadrement 2 réanimations : SHA à lentrée des chambres, information brève (réunion, affiches) Observance des médecins dépendante de lobservance du médecin senior lors de la visite Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

44 Programme damélioration de lhygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) Groupe de pilotage (encadrement médical et soignant, direction)* SHA : –distributeurs installés sur chaque lit –flacons de poche Campagne daffichage sur lhygiène des mains, à linitiative des services Audits bisannuels dobservance, avec retours dinformation Identification du programme comme prioritaire dans létablissement

45 Programme damélioration de lhygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) Pittet et coll., Lancet 2000

46 Programme damélioration de lhygiène des mains Compliance with hand hygiene and prevalence of NI Pittet et al., Lancet 2000

47 Programme damélioration de lhygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Pittet D, Lancet 2000

48 Programme damélioration de lhygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Pittet D, Lancet 2000 Mais : Taux dIN initialement élevés Mesure des IN par enquêtes de prévalence Pas dajustement sur les facteurs de risque (SARM) Autres interventions : - contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) - dépistage du SARM à ladmission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004)

49 Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière Quel est lévénement dintérêt ? –Amélioration de lobservance ? –Réduction des infections nosocomiales ?? –Réduction de la mortalité ??? Pourquoi pas de preuve ? –Évènement analysé : taux dIN, et observance des mesures (audit) –Le respect des mesures recommandées est aussi important que la mesure elle-même –Unité danalyse : service et non patient –Les mesures ne sont pas évaluées une à une, mais groupées –Nombreux facteurs de confusion Ex : BMR et Précautions contact : épidémiologie différente des BMR, virulence des souches, pression de colonisation des cas importés, gravité des patients, charge en soins, ratio P/I, durée de séjour, rôle des antibiotiques, … –Financements

50 Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

51 Pertinence HdM et impact sur le devenir du patient (« outcome ») Impact des SHA sur lobservance de lHdM ? Les SHA, ou la campagne menée autour ? Impact de lamélioration de lobservance de lHdM sur les IN (ou tout au moins certaines des IN) ? Très probable, mais non formellement démontré Lien entre IN et mortalité : Probable, probablement plus faible que suggéré Lien en IN et morbidité : Avéré, et quantifié Conviction des spécialistes, plus que des données scientifiquement établies

52 Le contrôle des germes à portée de mains Amélioration de lobservance de lhygiène des mains par lintroduction de la Friction Hydro-Alcoolique (FHA) AVANT FHA 877 occasions 406 lavages Observance = 46 % APRES FHA 925 occasions 609 lavages Observance = 66 % p< Hôpital Henri Mondor, 4 services Girou et al. SHEA 27

53 Promotion de lhygiène des mains La « boite à outils » pour lhygiène des mains Struct.Form. Motiv. Education-formation des personnels Participation active (individuelle, encadrement, institution) Equipements (flaconnages, distributeurs, …) Choix des produits Affiches, rappels sur le lieu de travail Audit et rétro-information Impact sur les taux dIN Prise en compte de la tolérance cutanée Climat de sécurité Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) Education des patients Gratifications, sanctions administratives Adapté, daprès D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001

54 Promotion de lhygiène des mains La « boite à outils » pour lhygiène des mains Struct.Form. Motiv. Education-formation des personnels Participation active (individuelle, encadrement, institution) Equipements (flaconnages, distributeurs, …) Choix des produits Affiches, rappels sur le lieu de travail Audit et rétro-information Impact sur les taux dIN Prise en compte de la tolérance cutanée Climat de sécurité Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) Education des patients Gratifications, sanctions administratives Adapté, daprès D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001

55 Il ny pas que les SHA ! Intérêt de la mise à disposition du produit Bischoff et al., Arch Intern Med, 2000

56 Il ny pas que les SHA ! Rôle de lencadrement Facteurs associés à lobservance du lavage des mains ORaIC95%P - Port de gants Procédure invasive HdM à lentrée – Contact avec le patient < Pair ou supérieur sans HdM – 0.6 < Lankford MG, Emerging Infect Dis, 2003

57 Il ny pas que les SHA ! Facteurs associés à lHdM des médecins 163 médecins, 887 occasions dHdM ORa de lHdM selon : Audit seul Audit et questionnaire - Etudiant en médecine3.92 ( ) - Service (ref : Med. Int.) - Chirurgie 0.17 ( ) - Réanimation 0.49 ( ) - Anesthésie0.09 ( ) - Urgences0.20 ( ) - SHA dans la poche2.35 ( ) - Geste à haut risque 0.59 ( ) - Nbre doccasions/h.0.92 ( ) - Se savoir observé - Conviction de limportance de lHdM après contact - Exemplarité pour les collègues Pittet D, Ann Intern Med, 2004

58 Il ny pas que les SHA ! Facteurs associés à lHdM des médecins 163 médecins, 887 occasions dHdM, observance de 57% ORa de lHdM selon : Audit seul Audit et questionnaire - Etudiant en médecine3.92 ( )5.63 ( ) - Service (ref : Med. Int.) - Chirurgie 0.17 ( )0.18 ( ) - Réanimation 0.49 ( )0.32 ( ) - Anesthésie0.09 ( )0.20 ( ) - Urgences0.20 ( )0.13 ( ) - SHA dans la poche2.35 ( )1.96 ( ) - Geste à haut risque 0.59 ( )0.51 ( ) - Nbre doccasions/h.0.92 ( )0.86 ( ) - Se savoir observé3.55 ( ) - Conviction de limportance de lHdM après contact5.19 ( ) - Exemplarité pour les collègues 1.89 ( ) Pittet D, Ann Intern Med, 2004

59 Lisibilité, utilisation Corrélation entre consommation et observance 5 services de réanimation Eckmans et al, J Hosp Infect 2006

60 Qualité métrologique Précision : données par service

61 Lisibilité, utilisation 13 hôpitaux, enquête informelle CCLIN : réanimations, 2003

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63 Facteurs influençant lobservance des mesures Facteurs prédisposant Adapté de Larson E., Infect Control Hosp Epidemiol Audit et rétro-information Soutien de lencadrement Participation du patient Lien avec la réduction des IN Croyances Connaissances Technique Équipements Amélioration de lobservance Prévention de lIN

64 Promotion de lhygiène des mains La « boite à outils » pour lhygiène des mains Struct.Form. Motiv. Education-formation des personnels Participation active (individuelle, encadrement, institution) Equipements (flaconnages, distributeurs, …) Choix des produits Affiches, rappels sur le lieu de travail Audit et rétro-information Impact sur les taux dIN Prise en compte de la tolérance cutanée Climat de sécurité Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) Education des patients Gratifications, sanctions administratives Adapté, daprès D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001


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