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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France.

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1 PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

2 Plan Rappels physiologiques et anatomiques Consultation d anesthésie Gestion standard –Masque facial –Sonde d intubation trachéale –Masque laryngé Gestion spécifique –Hypertrophie des amygdales –Enfant enrhumé –Obstacle sous glottique –Intubation difficile

3 Impératifs physiologiques Respiration nasale préférentielle CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes Fatigabilité des muscles respiratoires Rapport VA sur CRF élevé Notion d espace mort

4

5 Adulte Enfant Évolution de l anatomie du larynx avec l âge

6 Filière obstruée Filière perméable Dépression pharyngée résistances nasales + force diaphragmatique Tonus des muscles dilatateurs pharyngés Filière pharyngée

7 Consultation d anesthésie Éléments d orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS Absence de problèmes spécifiques Gestion standard

8 Consultation d anesthésie : éléments d orientation Intubation difficile –rare –anomalies associées –gestion programmée Obstacle sous-glottique –antécédents –symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS

9 Gestion standard des VAS Masque facial Sonde d intubation trachéale Masque laryngé

10 Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

11 Taille Longueur (mm) Poids (kg) L1: Longueur optimale de la canule oroparyngée (Greenberg et al AA, 1998)

12 Winsp (gm.cm H 2 O/kg) ZEEP CPAP * MF (c-) MF (c+) MLSIT Winsp (gm.cm H 2 O/kg) + * * * ZEEP * p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML + p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML. * p<0.05, CPAP vs ZEEP Keidan et al, AA Travail respiratoire et contrôle des VAS CPAP 5-6 cmH 2 O 24 enfants (2±1.9 ans)

13 Sonde d intubation trachéale Contrôle efficace et stable des VAS Indication large chez l enfant (jeune âge, anesthésie prolongée, morphiniques ou myorelaxant) Évolutions récentes...

14 Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth , sténoses du pylore, environs 5 % d intubations vigiles 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l IOT Chez le nouveau-né, l intubation vigile par rapport à l intubation sous anesthésie, majore le stress hémodynamique et douloureux le temps d intubation le nombre de tentatives d intubation les épisodes d hypoxie

15 Intubation vigile sous anesthésie n=24n=54 IOT plusieurs tentatives36%13%* Temps6334** d intubation (s) Variations de FC-4 ± 26-8 ± 24 (bpm) Variation de SpO 2 -7 ±18-6 ±11 (%) Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al, AA 1998)

16 Intubation nasale : de moins en moins d indications Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : –Stress hémodynamique –temps d intubation –Saignements et traumatismes (30 à 80%)

17 Pour ou contre les sondes à ballonnet ? le risque dinhalation les ré-intubations et donc du risque dœdème sous-glottique la pollution et le coût des anesthésiques volatils diamètre sonde Inutilité car létanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde augmentation des complications respiratoires à lextubation Contre Pour

18 Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à lexistence dun ballonnet –En anesthésie : Koka 1977 –En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 –En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine ( Anesthesiology 1997) Pas daugmentation de lincidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

19 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans –avec ballonnet : (âge/4) + 3 –sans ballonnet : (âge/4) + 4 Khine et al. Anesthesiology 1997

20 La présence dun ballonnet diminue lincidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet Khine et al 1997 Fine et al % 23% *** 1.0±0 2.1±0.7 *

21 Débit de gaz frais et intubation Diminution de lincidence du besoin dun débit de gaz frais > 2 L/min (1% vs 11%) Réduction des coûts * % enfants Khine et al. Anesthesiology 1997

22 Réduction des fuites réduction de la pollution Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet Fine et al 2000Khine et al % 5.5% 31% 11%

23 Pourquoi préférer les sondes dintubation à ballonnet Naugmente pas lincidence des complications respiratoires postopératoires Évite les ré-intubations et permet dutiliser des sondes de petit diamètre diminution du risque dœdème sous-glottique Diminue le risque dinhalation Optimise le fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais réduit la pollution des blocs opératoires et le coût dutilisation des anesthésiques volatils

24 Principes à respecter lors de l utilisation d une sonde à ballonnet Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 AgeSonde B-Sonde B+Sonde B+ (age/4 + 4)(age/4 + 3)(en pratique) 0-6 mois mois ans ans ans ans

25 Le problème du N 2 O Augmentation progressive du volume (et donc de la pression) du ballonnet gonflé à lair en raison de la diffusion du N 2 O 2 solutions –Monitorage de la pression du ballonnet –Gonflage avec un mélange O 2 -N 2 O

26 Ballonnet gonflé à lair Ballonnet gonflé au mélange air-N 2 O Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of tracheal lesions in anesthetized patients (TU. HN, Anesth Analg 1999) temps (min)

27 Bonnes pratiques cliniques Choisir une sonde de diamètre interne inférieur à celui dune sonde sans ballonnet Respecter une fuite : Vol insp - Vol exp Ne gonfler le ballonnet que si nécessaire (fuite) et avec un mélange O 2 -N 2 O Monitorer la pression du ballonnet But : bon fonctionnement du circuit avec DGF=1L/min

28

29 Masque laryngé Avantages NON agressif Diminution des résistances MAC insertion ML

30 Etude prospective de 1400 enfants ML n° Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min 32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée Incidence globale des complications respiratoires = 11.5% le plus souvent à l induction (5%) Taille MLPatients (n)Problèmes (n)Problèmes (%) Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l anesthésiste (Lopez-Gil et al, Anesthesia, 1996)

31 Position OK Obstruction partielle Obstruction subtotale 50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1 Evaluation fibroscopique 12 cas d obstruction clinique secondaire (24%) (Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

32 49 enfants de 0 à 1 an, randomisés Masque Laryngé (ML) n°1 ( 6.5kg) versus Masque Facial (MF) Chirurgie mineure * Harnette et al, Anesthesia 2000 Complications respiratoires %

33 Gestion spécifique : éléments d orientation Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS Obstacle sous-glottique –antécédents –symptomatologie Intubation difficile –rare –anomalies associées –gestion programmée

34 Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l induction Mise en place précoce de la canule oro-pharyngée Indication large de l intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil

35 Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée t (s) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992 Age (ans) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Enfants asymptomatiques Enfants asymptomatiques Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992

36 Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires type de complicationenfants enrhumés enfants asymptomatiques Olsson Acta A. Scand 1984 laryngospasme9,6%1,7% Olsson Acta A. Scand 1987 bronchospasme4,1% (3/73)0,4% (93/23250) De Soto Anesthesiology 1988 désaturations postopératoires20% (5/25)0% (0/25) Cohen Anesth Analg 1991 broncho-, laryngospasme pb obstructifs dyspnée laryngée autres 2,7% (35/1283) 6,9% (89/1283) 3,8% (37/981) 6,1% (60/981) 0,7% (157/20876) 3% (628/20876) 0,7% (107/16055) 0,84% (135/16055)

37 Risque de laryngospasme Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996) « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents) Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence dune infection active des VAS Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

38 Obstacle sous glottique : quelques principes... Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non invasif de la filière pharyngo- laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu à stabilisation de la situation En cas d aggravation de la symptomatologie surseoir à l intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

39 4 mm 8 mm Œdème 1mm Résistances Surface de section 16x 3x 75% 44% Nouveau-né Adulte Effets de 1mm d œdème laryngé

40 Traitement de lœdème sous glottique Corticoïdes Skolnik AJDC 1989 SourcenbEtudeEquivalent mg/kg Effet Dexaméthasone Martensson P Novik P Sussman 19648P 0.1- Eden P0.18- Eden P0.1- Ross R Skowron P ± James P Leipzig P0.3+ Muhlendahl P0.5+ Koren198378P0.6- Kuusela P0.6+ Postma R0.5+ Dexaméthasone Soludécadron® 0.3 mg / kg Méthyl-prednisolone Solu-Médrol® 1.5 mg/kg

41 Traitement de lœdème sous glottique Racemic Epinephrine vs L-Epinephrine Temps (min) Score 31 Enfants 6 m- 6 ans Score ml 2.25% Racemic Epi 5 ml L-Epi 1: mg adrénaline Score Downes and Raphaely Paramètre012 AuscultationNrhonchifreinage Stridor0inspinsp + exp Toux0+aboyante Tirage0suprasternalsuprasternal + intercostal Cyanose, SaO295%0à lairsous FIo2 = 40% Waisman, Pediatrics 1992

42 Intubation difficile Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire……. La validité des critères prédictifs nest pas établie chez lenfant Lintubation difficile non prévue est exceptionnelle chez lenfant.

43 INTUBATION DIFFICILE quelques principes... Ne pas s acharner sur une intubation difficile au risque d aggraver une situation jusqu à un point de non retour hors urgence, réveiller l enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

44 Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Essai autres techniques (2 essais< 5 min) (lame droite, position tête...) Laryngoscopie Masque laryngé IT difficile non prévue (exceptionnelle) fibroscopie Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) Demande de renfort (anesthésiste et ORL) ouinon IT - Approfondissement de l AG +/- succinylcholine IT + IT - IT + Laryngospasme? Réveil IT - IT + Réveil Ponction transcricoïdienne Appel ORL Masque laryngé Ventilation efficace Ventilation inefficace RéveilAppel ORL Masque laryngé

45 93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l oreille (hypoplasie) Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale Difficultés d intubation % Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

46 Intubation difficile : intérêt du masque laryngé... Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

47 CONCLUSIONS Respect des contraintes physiologiques et anatomiques Importance de la consultation d anesthésie En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l age de l enfant, du type d anesthésie envisagée et de l expérience de l anesthésiste L hypertrophie amygdalienne et l infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l enfant Les difficultés d intubation sont rares et le plus souvent prévisibles Intérêt d un algorithme personnel Intérêt du masque laryngé

48 Valve de David IE

49 Valve de Ruben IE

50 Valve de Digby-Leigh IE


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