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Directives pour une bonne pratique professionnelle portant sur les différents éléments du réseau de soins Ward Van Hoorde, Ziekenhuis Inkendaal.

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1 Directives pour une bonne pratique professionnelle portant sur les différents éléments du réseau de soins Ward Van Hoorde, Ziekenhuis Inkendaal

2 Plate-forme fédérale dexperts composition –Représentants de tous les centres dexpertise –Nombre égal de représentants LTC mission -Evaluation du projet -Coordination nationale de la fonction formation continue -Formulation davis -Détermination de critères de bonne pratique professionnelle -…

3 Plate-forme fédérale dexperts 6 sous-groupes –Visibilité du projet –Matériel requis dans une MRS –Rapport médical –Rapport dactivités du centre dexpertise –Ethique –Directives (Guidelines)

4 Groupe de travail Guidelines Contexte social Objectif Méthodologie Résultats Conclusion

5 Contexte social Programmes de soins Directives, itinéraires cliniques, protocoles de soins Réseaux et associations Soins intégrés, soins transmuros, soins intersectoriels, continuité, multidisciplinarité,… Qualité EBM EBP

6 Cadre conceptuel - aperçu Local (ex. 1 hôpital) ou global ? Contenu ou organisationnel ? Autorité ?Fondement ?Contenu global ?Objectif ? DirectivesGlobalContenuRecommandationPreuve Expérience pratique Préférences des patients Recommandations globales pour les actes professionnels en matière de diagnostic et de traitement Améliorer lefficacité et lutilité Itinéraires cliniques LocalContenu et organisationne Convention, instrument de travail Aspects organisationnels Setting Trajets de soins Recommandations et directives Conventions de contenu et organisationnelles pour les soins donnés à un groupe cible spécifique Mieux planifier et organiser les procédures complexes Protocoles de soins LocalContenu et organisationnel InstructionConnaissances pratiques Expérience pratique Circonstances Règles stratégiques Directives Instruction (normative) sur le comportement à légard des actes concrets Interventions uniformes des prestataires de soins Dhondt, et. al., Arteveldehogeschool, Gent, 2006

7 Le réseau de soins pour les patients en état végétatif persistant et en état pauci-relationnel

8 OBJECTIFS charte du projet Niveau guidelines : * utiliser les échelles de mesure basées sur une médecine factuelle (evidence-based medicine) Nouveau trajet de soins : * formuler des SLA clairs entre les différentes composantes. Niveau institutions : * établir exemple task-time-matrix. Points dattention spécifiques : - accompagnement familles et éthique Lésion cérabrale aiguë Soins aigus - Stabilisation des fonctions vitales Hôpital général Rééducation neurologique intensive Centre dexpertise Prise en charge et soins de longue durée MRS spécialisée A domicile (SISD) Home de nursing Vlaams Fonds Fonction de liaison externe

9 Guidelines : échelles de mesure

10 Trajet de soins : SLA Hôpital aiguRééducation Time-Task Matrix Soins chroniques SLA SLA : expliciter les accords entre léquipe soignante et les collaborateurs qui ne sont pas directements liés à léquipe. Un SLA consiste en une description de la contribution attendue à litinéraire clinique, des moyens requis, du service attendu et du niveau de qualité.

11 Gemmel, Vandaele, SLA, een literatuuroverzicht, 2004

12 SLA hôpital général – centre dexpertise Arrangements clairs concernant linformation lors de ladmission –document formulaire dadmission Arrangements clairs concernant la réception des demandes dadmission en temps voulu Bonne communication concernant le délai dadmission Visite préalable

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14 Trajet de soins : SLA Hôpital aigusRééducation Time-Task Matrix Soins chroniques SLA SLA : expliciter les accords entre léquipe soignante et les collaborateurs qui ne sont pas directements liés à léquipe. Un SLA consiste en une description de la contribution attendue à litinéraire clinique, des moyens requis, du service attendu et du niveau de qualité.

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18 Suivi à long terme Evolution à long terme 6 mois, 1 an et 2 ans Document suivi à long terme

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20 Institutions : Time-Task Matrix Déterminer quelles activités doivent être réalisées par qui et à quel moment. Outre les interventions, des objectifs peuvent également être intégrés dans litinéraire.

21 Time Task Matrix : Centre dexpertise PHASECONTENU Pré-admissionDemande dadmission Examen clinique et procédure médicale dadmission Décision dadmission Période dattente en fonction des places dans lunité Examens complémentaires ou interventions en hôpital aigu Déterminer perspectives de sortie Entretien exploratoire avec la famille -Collecte informations et discussion attentes -Communication informations (générales et concernant projet) -Discussion perspectives sortie établissement -Visite établissement (et centre de rééducation) par la famille -Rencontre avec différents thérapeutes < 7 joursPréparation admission Fixation date admission Diffuser info admission + diffusion info via mail

22 Jour admissionPrise en charge par lunité -Accueil -Info pratique concernant fonctionnement unité Entretien dadmission Examen dadmission Etablir programme de stimulation et de rééducation individuel adapté Jour après admissionLancement programme de stimulation et de rééducation multidisciplinaire Ecoute de la famille (évolution de la maladie, attentes,…) Communication info pertinente à la famille concernant la stratégie de sortie de létablissement Semaine 1Prise de contact par les différents thérapeutes Scores CRS-R Annoncer le patient dans la MRS avec laquelle une convention a été conclue < 2 semainesDresser bilan multidisciplinaire étendu par le biais dun rapportage standardisé = base planning annuel rééducation : objectifs et premier schéma thérapeutique

23 Après première semaineRéunion de léquipe, briefing Hebdomadaire -Poursuite discussion objectifs -Discussion évolution -Discussion rééducation -Discussion tous les autres aspects du patient et de sa famille Après 6 semaines (1 à 2 mois)Bilan multidisciplinaire -Evaluation des objectifs formulés -Adaptation du programme de rééducation -Formulation de nouveaux objectifs -Concrétisation perspectives de sortie en fonction discussion table ronde -Communication info à la famille, répondre aux questions de la famille

24 Après 12 semainesBilan multidisciplinaire -Evaluation des objectifs formulés - Adaptation du programme de rééducation - Formulation des nouveaux objectifs -Concrétisation de la perspective de sortie de létablissement en fonction de la table ronde -Détermination de la date de sortie - Etablissement contacts avec MRS, soins à domicile -Communication dinformations à la famille, réponse aux questions de la famille Après 18 semainesPréparatifs concrets de la sortie de létablissement -Convenir des arrangements concrets -Prestataires de soins patients LCT sont invités à participer aux exercices dans lunité de rééducation Sortie de létablissementEvaluation CRS-R Transfert plan de soins Continuité des soinsSuivi patient + famille (fonction de liaison externe) - Possibilité de réadmission - Reprise du traitement de rééducation après évolution significative de létat du patient

25 3 mois avant ladmission ADMINISTRATIF: établir dossier social - données didentification - données administratives - description demande de soins * description demande de soins * perspectives davenir – souhaits dintégration * diagnostic et pronostic * antécédents prise en charge - besoins de soutien * individuels * entourage * médicaux FAMILLE : première concertation avec la famille - faire connaissance - information sur la vision des soins / programme - aspects administratifs – financiers - aspects éthiques - visite centre patients EVP/EPR - ou faire connaissance avec léquipe de soins à domicile PATIENT: visite au patient EVP/EPR au centre dexpertise par le service social et les infirmiers en chef, en concertation avec léquipe hospitalière. 1 mois avant ladmission FAMILLE: seconde concertation avec la famille - arrangements concrets - planning - organisation suivi médical par le généraliste - contrat doccupation et règlement dordre intérieur - convention avec soins à domicile PATIENT : 2ème visite au patient EVP/EPR au centre dexpertise par le service social et les infirmiers en chef – actualisation du dossier médical et de rééducation technico- infirmier. TTM Long term care

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27 CHOC Confusion, angoisse, frustration, désespoir ATTENTES Optimisme renforcé quant au rétablissement du patient, dénégation, espoir REALITE Dépression, colère, culpabilité, isolement social, rupture des rôles DEUIL Conscience de la situation ; du fait quelle ne va plus changer, regret du passé ADAPTATION Adaptation des attentes, redéfinition des relations, des rôles et du contexte familial Point dintérêt famille

28 Style de Coping de la famille, des différents membres. Soutien social : La famille est-elle isolée ? Nature de la relation avec le patient/génogramme : Quelle place occupe/occupait le patient au niveau des relations familiales ? Cycle familial : Dans quelle phase de développement se trouve la famille ? Autres événements stressants de la vie : Outre létat du patient, dautres éléments préjudiciables denvergure peuvent intervenir. Issue incertaine : Un point qui mérite une attention toute particulière lors du processus de deuil consiste à apprendre à gérer lincertitude. Ce facteur peut constituer un frein au bon déroulement du deuil. Il est utile den discuter régulièrement et de manière explicite avec la famille. Mauvaises interprétations des symptômes cliniques : Sujet délicat qui peut facilement être lobjet de discussions. Espoir et crainte peuvent donner lieu à ce type de perception erronée. Reconnaître et accepter ces phénomènes sous-jacents peut aider à approcher le problème avec tout le tact nécessaire. Charge financière : Vivre une semblable pathologie peut savérer fort accablant pour les membres dune famille. Non seulement les frais liés au traitement du patient pèsent lourd, mais il sagit aussi la plupart du temps de composer avec la perte dun des revenus de la famille. Lacunes du réseau pour les patients sortis de lhôpital : Il importe dès le départ dexaminer, avec la famille, la question de la sortie dhôpital et dinventorier les éventuelles difficultés et lacunes en la matière.

29 Conclusion Instruments pour générer, entretenir et corriger la communication dans le trajet de soins –Dans le trajet de soins : SLA –Au centre dexpertise : TTM Point de départ EBP : CRS-R, intervision,… Autres : SEN, Etats généraux,…

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