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Réhabilitation respiratoire Helmi BEN SAAD 13.3.2009.

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2 Réhabilitation respiratoire Helmi BEN SAAD

3 Pourquoi cette conférence? Coté PUBMED: COPD and Rehabilitation 585 Articles

4 428 ( 82 %) Articles Last 5 years

5 585 Articles 428 (82%) Articles Last 5 years 72 ( 12 %) Articles Last 1 year

6 Sujet dactualité, MAIS ………… Pourquoi cette conférence? Précurseurs en prescription dactivité physique

7 What did Hippocrates think about rehabilitation? Un peu dhistoire Hippocrates ( avant JC)

8 Corpus Hippocratique 3 ème «phthisie» Expectoration jaunâtre des patients qui très souvent «sétouffent» Parfois: frissons, fièvre Durée en général moins de 10 ans Puis le malade disparaît Expectoration jaunâtre des patients qui très souvent «sétouffent» Parfois: frissons, fièvre Durée en général moins de 10 ans Puis le malade disparaît BPCO BPCO Description Un peu dhistoire Hippocrates ( avant JC)

9 Marche: 2,6 Km/jour Marche 4,4 Km avant-diner 1,8 Km après-diner 1,8 Km après-diner Marche 4,4 Km avant-diner 1,8 Km après-diner 1,8 Km après-diner ème mois 1 er mois GUERISON après 1 AN de ce traitement PUIS augmenter la distance de 0,9 km/jour OBJECTIF: marcher 27 Km/jour : 7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner PUIS augmenter la distance de 0,9 km/jour OBJECTIF: marcher 27 Km/jour : 7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner Marche: 14,4 Km/jour: 5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner 5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner Marche: 14,4 Km/jour: 5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner 5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner Un peu dhistoire > 4 ème mois Hippocrates ( avant JC)

10 Père de la médecine, MAIS aussi Père de la RÉHABILITATION RESPIRATOIRE Hippocrates ( avant JC) Père de LINDIVIDUALISATION «Les exercices doivent être adaptés à celui qui les pratique» Gallien( ) Alvan Barach 2000 ans après Hippocrate: Pionniers de la RÉHABILITATION MODERNE Pionniers de la RÉHABILITATION MODERNE Albert Haas ( )

11 La BPCO est-elle une maladie: 1Respiratoire? 2Générale? La BPCO est une maladie générale à point de départ respiratoire La BPCO, Maladie systémique A. AYOUB (Sfax)

12 1 Endocrinienne? 2 Nutritionnelle? 3Psychologique? 4 Rénale? 5 MUSCULAIRE? Myopathie Réentraînement à leffort Autres expressions

13 Références RR Mars

14 Réhabilitation Respiratoire? Quoi? Ensemble de soins personnalisés A qui? Patient atteint dune maladie respiratoire chronique Par qui? Equipe transdisciplinaire Objectifs? Physiopathologiques et cliniques Définition

15 Contenu du programme RR - Entraînement physique : REE - Education thérapeutique - Composante psychologique - Suivi nutritionnel - Composante sociale Quoi? Ensemble de soins personnalisés

16 Plan I. Bases physiopathologiques III. Des résultats de la RR à son rapport coût- bénéfice II. La RR au quotidien

17 Bases Physiopathologiques Spirale de la dyspnée Myopathie périphérique Fibre I Fibre II Aggravation Dyspnée Cercle vicieux de déconditionnement REE REE

18 Myopathie au cours de la BPCO Bernard 98 Surface de section-TDM BPCO Surface de section-TDM Normal Bases Physiopathologiques 25%

19 Type I Type IIa Type IIab Type IIb CSA ( m 2 ) µ ** * NormalBPCO Whittom 98 Typologie musculaire Myopathie au cours de la BPCO Bases Physiopathologiques

20 % Fibres I % Fibres II BPCO 73% 27% T. Sédentaires 60% 40% Typologie musculaire Myopathie au cours de la BPCO Bases Physiopathologiques T. Actifs Whittom 98 58% 42%

21 l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l N BPCO CSHADH mol / min / g mol / min / g Maltais 96 Enzymes oxydatives CS : Citrate synthase HADH: 3 Hydroxyl CoA desydrogenase Myopathie au cours de la BPCO Bases Physiopathologiques

22 Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est caractérisée par: Une régression de la voie métabolique aérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie Synthèse Origines de cette myopathie? Bases Physiopathologiques

23 Tlim = 15,4 x Score dActivité Physique + 140,5 r=0,60, p<0,05 Serres 98 Tlim (s) Score dactivité physique Sédentarisation Origine de cette myopathie? Bases Physiopathologiques

24 11 BPCO vs 12 témoins même niveau AP depuis 1 an Le score dAP explique 43% de la variance totale du temps dendurance 57% Autres facteurs 43% Déconditionnement Couillard 01 Témoins BPCO Tps Endur. Quadriceps Origine de cette myopathie? Bases Physiopathologiques Sédentarisation, Mais

25 Candidats récents Corticothérapie Stress oxydant? Syndrome inflammatoire? Apoptose?Hypoxémie? Origine de cette myopathie? Bases Physiopathologiques Sédentarisation, Mais

26 Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est caractérisée par: Une régression de la voie métabolique aérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie Conséquences de cette myopathie? Bases Physiopathologiques

27 Force musculaire ** * Quadriceps PectoralismajorLatissimusdorsi Strength (kg) BPCONormalBPCONormal Bernard 98 Bases Physiopathologiques

28 SL 1 SL 2 Lactacidemie (mM/l) Préfaut SV 1 SV 2 Ventilation Puissance (watts) Conséquences métaboliques Bases Physiopathologiques

29 [La] H + + CO 3 H - CO 3 H 2 + [La] CO 2 + H 2 O + [La] VE = VCO 2 / PaCO 2 (1 - VD/VT) Lhyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATION Lhyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATION Conséquences métaboliques Bases Physiopathologiques

30 Régénérer voie aérobie Lactacidémie Ventilation Ventilation Objectifs physiopathologiques Bases Physiopathologiques

31 Dyspnée Dyspnée Tolérance à l effort Tolérance à l effort Améliorer la qualité de vie Objectifs cliniques Bases Physiopathologiques

32 QUESTIONS 1.A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les patients? 2. Faut-il individualiser le REE? 3. Quy a t il autour du REE? 4. Quel patient peut-on réhabiliter? 5. Où doit se faire le REE? Prescription du REE RÉPONSES

33 A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les patients? Durée session REE: 45 min ± 15 Fréquence: 2-3 fois / semaine Intensité: 2 écoles Prescription du REE Durée RR: 8 semaines (24 séances)

34 Haut niveau Approche physiologique Haut niveau Approche physiologique (80% SL) Casaburi 97 (80% SL) Casaburi 97 Niveau moyen Approche comportementale Niveau moyen Approche comportementale Clark 96 Clark 96 Vallet 97 Réalité 60 % Réalité 60 % Maltais 97 Maltais 97 (50-60% SL) A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les patients? Prescription du REE

35 Intensité: Fréquence cardiaque cible 5 Niveau de charge Individualisation Niveau métabolique déterminable Niveau métabolique déterminable Pourquoi individualisation au seuil ventilatoire? Fonction âge, pathologie, aptitude physique... donc individualisé donc individualisé Bon compromis entre efficacité entraînement et confort respiratoire et confort respiratoire Notion dINDIVIDUALISATION Prescription du REE

36 Début : Début : Vélo ergométrique, tapis roulant... (d'intérieur) Créneau 3 x min Entrainement des MI Prescription du REE

37 REE: Fonction des muscles sollicités Lake 90 2 manières * Formelle : REE en force Clark 00 2 manières * Formelle : REE en force Clark 00 * Activité ludique: Ballons * Activité ludique: Ballons Entrainement des MS Prescription du REE

38 Entraînement des muscles respiratoires Les muscles respiratoires sont-ils déconditionnés? Non Similowski 91 Peu efficace Smith 92 Résultats ***: Faiblesse des MI (PImax < 60 cmH 2 O) Lotters 02 Entrainement des muscles respiratoires Prescription du REE

39

40 Gymnastique: Gymnastique: Etirements, abdominaux... Autour du Réentraînement Force membres supérieurs: Travail modéré contre résistance... Equilibre, coordination... Relaxation Prescription du REE

41 Session idéale Enseignement thérapeutique Quand? Début ou Fin de la séance Début ou Fin de la séance Pendant la séance Pendant la séance Étirements Musculation/travail des MS en force Equilibre, coordination Equilibre, coordination Séance de REE - 45 min Séance de REE - 45 min Récupération, étirements, équilibre, coordination Récupération, étirements, équilibre, coordination Relaxation Relaxation Durée: 90 min Prescription du REE

42 S 1. Déconditionnement + spirale du dyspnée S 2. BPCO et médicaments S 3. Aptitude à leffort S 4. REE en pratique(où?quand? comment? avec qui? avec Quoi?) S 5. Tabagisme : stop S 6. Habitudes de vie et alimentation S 7. Techniques de respiration S 8. Conservation de lénergie + position pour réduire lessoufflement ENSEIGNEMENT THÉRAPEUTIQUE Prescription du REE

43 En théorique : Quel patient réhabiliter? Problème dadhésion Problème dadhésion Patient fumeur Patient fumeur Traiter les conséquences daval, Comment aider le patient en réhabilitation à sarrêter de fumer? cest bien cest mieux Traiter les causes damont, Tout BPCO peut être impliqué dans un programme de réhabilitation Mais Prescription du REE

44 En pratique : Quel patient réhabiliter? Très dyspnéique Tolérance à leffort très faible Tolérance à leffort très faible Altération musculaire majeure Altération musculaire majeure MOTIVE et/ou bien entouré Troosters 01 Stable ou non? Kirsten 98 Prescription du REE

45 En pratique: Où réaliser la réhabilitation? En institution? En ambulatoire? A domicile? Internat Réhabilitation complète, rupture... Dynamique groupe, enseignement thérapeutique... Vide juridique Dynamique de couple Prescription du REE

46 En pratique La poursuite de la réhabilitation En pratique La poursuite de la réhabilitation Un, deux mois de réhabilitation, cest facile cest difficile Le suivi de ces patients, Comment suivre? Comment poursuivre? La prise en charge de ces patients Prescription du REE

47 Fait partie de la prise en charge basique du patient Chronique LA REHABILITATION RESPIRATOIRE Sa mise en place est un problème actuel en Tunisie Les autorités sanitaires doivent être régulièrement informées de son efficacité remarquable

48 Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice Dyspnée Dyspnée Améliorer la qualité de vie Objectifs du REE Améliorer la tolérance à leffort Hospitalisations (+ coût de la santé) Hospitalisations (+ coût de la santé) Méta-analyse: Lacasse 2008 EBM : Reis 2007

49 Dyspnée Meta-analysis of Respiratory Rehabilitation "Clinically and statistically significant improvement in dyspnoea" Evidence-Based Medicine "Pulmonary rehabilitation improves the symptom of dyspnea" Strenght of evidence = grade A Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

50 Tolérance effort Evidence-Based Medicine "Patients with COPD consistently improve measures of exercise tolerance without evidence of adverse outcome" Strenght of evidence = grade A Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

51 Qualité de vie Meta Analysis of Respiratory Rehabilitation Evidence - Based Medecine "Clinically and statistically significant improvement in MASTERY" "Pulmonary rehabilitation improves health-related QOL in patients with COPD" Strenght of evidence = grade A Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

52 Hospitalisations/ExacerbationsHospitalisations/Exacerbations Evidence-Based Medicine "La réhabilitation respiratoire réduit le nombre d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation chez les patients BPCO" Strenght of evidence = grade B Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

53 Coût-BénéficeCoût-Bénéfice 1 Dollar Investi 5 Dollars économisés Ô (ATS 99 ) Ô 6 Dollars économisés (Quebec 01 ) Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

54 Conclusion Régression voie aérobie, développement voie anaérobie Réhabilitation Respiratoire (1) Part musculaire de la dyspnée Objectifs physiopathologiques et cliniques clairs Dyspnée Tolérance effort Qualité de vie

55 Réhabilitation Respiratoire (2) Amélioration statistique et surtout clinique de la dyspnée, de la tolérance à l'effort (endurance ++ ) et de la qualité de vie. Ils sont à l'origine d'une diminution du nombre de jours d'hospitalisation et donc du coût de la santé de ces malades. Conclusion

56 Réhabilitation Respiratoire (3) La réhabilitation fait partie intégrante du traitement de base des malades respiratoires chroniques Conclusion

57 REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de Sousse Thèorie: Cédérom

58 REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de Sousse Pratique: Réhabilitation BPCO


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