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Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire Programme de collaboration interprofessionnelle.

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1 Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire Programme de collaboration interprofessionnelle

2 Comité directeur Président : Pierre Blier, M.D., Ph.D. Faculté : –Sagar Parikh, M.D., FRCPC –Tom Janzen, M.D., CCMF Conseiller : Christoph Correll, M.D. Pharmacien : Ric Procyshyn, B.Sc. (Pharm), M.Sc., D. Pharm., Ph.D. Infirmière : Donna Andrade, infirmière autorisée (catégorie spécialisée)

3 33 Divulgation de conflits d'intérêts et octroi de crédits Divulgation de conflits d'intérêts Le présentateur fera un énoncé de divulgation. Public cible Psychiatres communautaires (en milieu urbain et rural), pharmaciens communautaires et infirmières Octroi de crédits Spécialistes : Cette activité est accréditée pour 1 crédits par le Centre de formation continue des professionnels de la santé (CFCPS). Le centre CFCPS de la Faculté de médecine de lUniversité McGill est autorisé par le Comité daccréditation des facultés canadiennes de médecine (CAFCM). Cette activité est une activité de formation collective agréée, aux termes de la section 1 du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Par un accord réciproque, le Centre CFCPS de la Faculté de médecine de lUniversité McGill désigne cette activité pour la certification catégorie 1 par lAMA (Physicians Recognition Award), jusquau nombre maximal de crédits indiqué ci-dessus. Chaque médecin doit demander des crédits seulement pour le nombre dheures où il/elle a participé à lactivité de formation. Pharmaciens : Le Conseil canadien de léducation permanente en pharmacie accorde 7 UFC pour la réussite de programme. N o de dossier au CCEPP : L-P. Infirmières : Bien que cette activité de formation ne soit pas officiellement appuyée par lAssociation des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), les infirmières et infirmiers peuvent la compter comme activité dapprentissage continu (AC) en vue de renouveler leur titre de certification de lAIIC si elle se rapporte à leur spécialité infirmière. Aucune préautorisation du Programme de certification de lAIIC nest exigée; on incite néanmoins les participants à conserver une attestation de présence.

4 Principaux objectifs dapprentissage Objectifs Dapprentissage : Après avoir terminé ce programme, les participants seront en mesure : De tenir compte des facteurs psychiatriques, médicaux et psychosociaux pour choisir une option de traitement De reconnaître lefficacité et les manifestations indésirables associées aux traitements pharmacologiques Dévaluer les voies neurochimiques de différents antipsychotiques atypiques et déterminer leur pertinence clinique dans loptimisation des résultats chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble bipolaire Définir le rôle de linfirmière dans le processus de suivi et de la continuité des soins

5 3 e CAS : JEANNE Patiente externe souffrant de schizophrénie et daffections concomitantes

6 SCHIZOPHRÉNIE La schizophrénie touche environ 1 % de la population. Souvent, elle débute vers la fin de ladolescence ou au début de lâge adulte; cest un trouble chronique invalidant. Équivalent à environ 60 millions à travers le monde (Milano, W et al 2010).

7 SCHIZOPHRÉNIE Daprès la quatrième version révisée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM- IV-TR), trois critères doivent être présents pour que lon puisse poser un diagnostic de schizophrénie : Symptômes caractéristiques (au moins deux des manifestations suivantes) : idées délirantes; hallucinations; discours désorganisé; comportement grossièrement désorganisé ou catatonique; symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou avolition); Dysfonctionnement social ou des activités; Symptômes présents durant une période significative. Référence : American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.

8 Les cinq dimensions de la schizophrénie Implication de la dopamine, sérotonine et glutamate… Stephen M. Stahl Flammarion 2002

9 LE MYSTÉRIEUX CERVEAU !!

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12 LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie mésolimbique : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le système limbique (noyau accumbens). Hyperativité mésolimbique responsable des symptômes positifs (délire, hallucinations) et agressifs, hostiles Hyperactivité = symptômes positifs Stahls Essential Psychopharmacology 2008

13 LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie mésocorticale : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le cortex cérébral (surtout le cortex limbique) Hypoactivité mésocorticale (liée à soit à un processus dégénératif, soit à une déficience sérotoninergique en amont) serait responsable des symptômes négatifs (retrait social, anhédonie, apathie, indifférence) et cognitifs Hypoactivité = symptômes négatifs & cognitifs Stahls Essential Psychopharmacology 2008

14 LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie nigrostriée : du tronc cérébral (substance noire) vers les ganglions de la base et le striatum Contrôle de la motricité (déficit = rigidité, hyperactivité = troubles hyperkinétiques*) Hypo/Hyper-activité : troubles moteurs Hyperkinésie* : Mouvements choréiques; Mouvements athétosiques; Mouvements balliques; Tics; Tremblements; Dyskinésies; Dystonies Stahls Essential Psychopharmacology 2008

15 LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie tubéro-infundibulaire : de lhypothalamus vers lhypophyse antérieure Contrôle inhibiteur de la production de prolactine (rôle endocrinien) Origine des troubles endocriniens Stahls Essential Psychopharmacology 2008

16 Portrait de la patiente Jeanne, 45 ans, est une patiente externe souffrant de schizophrénie. Elle a 2 enfants. Elle prend de lolanzapine à 15 mg/jour, mais se sent amorphe.

17 Profil réceptologique de lolanzapine Psychopharmacologie essentielle Stephen M. Stahl Flammarion 2002

18 Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles * Le tableau daffinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α 1 - adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible. Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.. RécepteurArip.Asén.Cloz.Olan.Quét. Risp./ Pali.* Zip. Effets cliniques possibles de lactivité au niveau des récepteurs D2D Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens 5-HT 2A Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux 5-HT 2C Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral 5-HT 1A Court terme : agitation plus probable Long terme : effet antidépresseur et anxiolytique α 1 -adrénergique / Hypotension orthostatique Muscarinique M ̶ Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire) Histaminergique H Sédation, gain pondéral Légende : Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à ) = +; Affinité négligeable (plus de ) = - Richelson et al. Life Sci 2000;.68: Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425: Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28: Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. Vidéo

19 RÔLE DE LINFIRMIÈRE DANS LE PROCESSUS DE SUIVI ET DE LA CONTINUITÉ DES SOINS

20 Les ATCD personnels et familiaux –DLP, MC.Vx, HTA, Diabète 2, … Habitudes de vie –Tabac, alcool, alimentation, sédentarité, hydratation, activité sexuelle… Profil pharmacologique et biochimique (Profil lipidique, CRP, APoB, Glycémie…) Mensurations et SV –Poids, Taille, IMC (P / T 2 ), Tour de Taille, TA … Évaluation initiale

21 Antécédents Sa schizophrénie a été diagnostiquée au début de la trentaine, après la naissance de son deuxième enfant. En plus de la schizophrénie, Jeanne est atteinte : –de diabète de type 2 traité au moyen de 30 unités dinsuline glargine administrée au coucher; –dhypertension traitée à laide de ramipril à 10 mg pris 1 f.p.j., par voie orale; –de dyslipidémie traitée au moyen de doses quotidiennes de 10 mg datorvastatine à prise orale; –de dépression pour laquelle elle prend des doses quotidiennes de 90 mg de duloxétine par voie orale. Elle ne fume pas. Elle na pas dantécédents familiaux de psychose. Elle avait 16 ans quand sa mère est morte et 21 ans quand son père a disparu.

22 ** Le TT est lindicateur de substitution le plus fiable de lobésité abdominale (Tomographie axiale, la mesure de composition corporelle par absorptiométrie bi-photonique : Scanner i-DEXA) Comment mesurer le tour de taille (TT)

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24 Dépistage, examens et analyses IMC : 35,2 kg/m 2 (limites de la normale : de 18,5 à 24,9 kg/m 2 ) Tour de taille : 91 cm (valeur normale : < 88 cm) HbA 1C : 8,4 % (valeur normale : < 7,0 %) GAJ : 10,8 mmol/L (valeur normale : < 6,1 mmol/L) Cholestérol : –total : 6,43 mmol/L (valeur normale : < 5,18 mmol/L) –des LDL : 3,94 mmol/L (valeur normale : < 4,144 mmol/L) –des HDL : 0,83 mmol/L (valeur normale : > 1,03 mmol/L) –triglycérides : 5,21 mmol/L (valeur normale : < 1,8 mmol/L) HbA 1C = hémoglobine glyquée IMC = indice de masse corporelle GAJ = glycémie à jeun LDL = lipoprotéines de basse densité HDL = lipoprotéines de haute densité

25 Syndome métabolique (SM) : 3 \ 5 critères = score de Jeanne ? Score selon échelle de Framingham = Score de Jeanne ? Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques

26 Obésité abdominale 1 Tension artérielle Triglycérides HDL Cholestérol Glycémie à jeun Les lignes directrices de la société de cardiologie = voir document joint à ce sujet tour de taille selon ethnie. Présence de 3/5 des paramètres suivants :paramètres Critères du syndrome métabolique selon la fédération internationale du diabète

27 SM : Évaluation du nombre de critères de risque –3 \ 5 critères = SM Obésité abdominale, Tension artérielle, Triglycérides, HDL-Cholestérol, Glycémie à jeun Échelles dévaluation du risque CVx –Échelle de Framingham (2009) total (coronarien, cérébral, périphérique et insuffisance cardiaque) (risque sur 10 ans) Âge, Tabagisme,TA, C-Total, C-HDL, D2 –Score de Reynolds En plus des facteurs de risques traditionnels, ce score intègre lhistoire familliale et la CRPhs Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques

28 Échelles dévaluation du risque CVx -Échelle Score (Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation) Conçu à partir de données épidémiologiques canadiennes Âge, Tabagisme, TA, Sexe, rapport C-T / C-HDL - Lapplication iPad MyHealthyWaist : outil révolutionnaire pour lévaluation du risque cardiométabolique. Développé par les experts de la chaire internationale sur le risque cardiométabolique (adiposité abdominale, le niveau dactivité physique, la qualité nutritionnelle incluant la consommation de boisson sucrée). Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques

29 MORTALITÉ CHEZ LA POPULATION GÉNÉRALE ET CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES MENTAUX –La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a décliné depuis quelques années dans la population générale, probablement en raison des progrès réalisés au chapitre du diagnostic et du traitement, plutôt que grâce à la prévention primaire. –En revanche, lespérance de vie des personnes atteintes dun trouble mental grave est amputée dau moins 25 ans. Or, cette surmortalité prématurée est surtout due à la maladie cardiovasculaire et non au suicide. –Références : Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298: Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis 2006;3:A42.

30 Considérations thérapeutiques Y a-t-il lieu de passer à la ziprasidone pour atténuer les répercussions métaboliques? Explication de la raison de ce changement à la patiente Stratégies de remplacement; réglage croisé par plateau

31 Pharmacologie de la ziprasidone Implications cliniques possibles Antagonisme très puissant 2 Efficacité: symptômes négatifs SEP: faible susceptibilité Antagonisme puissant 2 Efficacité: symptômes positifs Agonisme puissant 1 Efficacité: symptômes de la dépression Efficacité: symptômes négatifs SEP: faible susceptibilité Antagonisme très puissant 1 Activité antipsychotique Efficacité: symptômes de la dépression Antagonisme puissant 1 Efficacité: symptômes de la dépression Antagonisme limité 1 Faible hypotension orthostatique Peu de dysfonctionnement sexuel Antagonisme limité 1 Sédation réduite Faible gain pondéral 5-HT 2A 5-HT 1A 5-HT 2C D2D2 5-HT 1D 1 H1H1 M 1 : Antagonisme négligeable 1, peu d'atteinte à la mémoire, de constipation et de sécheresse buccale 1. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377– Tandon et al. J Ser Res 1997;4:159–177

32 RECOMMANDATIONS DE LAPA (2004) Le choix dun NLSG par rapport à un autre : nest pas guidé par la recherche dune plus grande efficacité mais par le profil deffets secondaires de chacun de ses médicaments. À lexception de la clozapine qui doit-être réservée aux patients nayant pas ou peu répondu à 2 NL ou ayant des idées ou comportement suicidaire nayant pas répondu aux autres traitements. Un patient ayant des ATCD deffets extrapyramidaux ne devra pas être traité par de la rispéridone à forte dose. Aussi en cas dHPL En cas dATCD de prise de poids, dhyperglycémie ou de DLP : recours à laripiprazole ou la ziprasidone. Le choix du NL dépend aussi de lefficacité des NL pris antérieurement si ce nest pas le premier épisode. Les formes injectables réservées aux patients non observants ou ceux qui préfèrent cette voie.

33 Résumé Les patients risquent davantage de ne pas être fidèles à leur traitement, entre autres, quand leurs symptômes ne sont pas maîtrisés de manière satisfaisante, en présence deffets indésirables et faute de soutien social. Les effets indésirables peuvent nuire considérablement à la qualité de vie des patients et, par conséquent, à leur fidélité au traitement. Le remplacement dun antipsychotique par un autre doit être fait avec minutie afin de risquer le moins possible de déstabiliser létat du patient. Retour au contenu du programme

34 COMMENT SUBSTITUER ? Très important de tenir compte des variables potentielles mises en jeu, lesquelles nous obligent à adapter la stratégie à chaque circonstance particulière… Profil pharmacocinétique propre à chaque antipsychotique (demi-vie, état déquilibre, K daffinité...) Les voies du métabolisme pour éviter les interactions médicamenteuses. Lévaluation du degré dinhibition des récepteurs ++ dopaminergiques, histaminergiques et cholinergiques des antipsychotiques initial et de substitution. Christoph U. Correll, MD. Et Emmanuel Stip, MD., C.S.P.Q., M.Sc (2009)

35 Stratégies de substitution générale À surveiller : Psychose de rebond SEP de sevrage Rebond cholinergique Interactions médicamenteuses

36 Neuroleptique de seconde génération* ou antipsychotique atypique Neuroleptique de seconde génération* = antipsychotique atypique Stahls Essential Psychopharmacology 2008

37 Mécanismes daction biochimiques des NL Lantagonisme D2 : Commun aux NLPG 1 et NLSG 2 Chaque NL* possède un profil daction spécifique sur certains récepteurs cérébraux : -Autres récepteurs dopaminergiques -Récepteurs sérotoninergiques -Récepteurs de lacétylcholine -Récepteurs de la noradrénaline -Récepteurs de lhistamine NL* : Neuroleptique 1 : neuroleptique de première génération 2 : neuroleptique de seconde génération

38 Affinité de liaison des antipsychotiques atypiques aux divers récepteurs Toutes les données fournies, sauf celles sur laripiprazole, sont issues dexamens post-mortem de tissus cérébraux humains sains. Richelson et al. Life Sci 2000;68: Les valeurs fournies pour laripiprazole proviennent de récepteurs humains clonés. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28: * Agoniste partiel Les données ci-dessus correspondent aux valeurs Ki (nM); plus le chiffre est petit, plus laffinité est grande. Récepteur AripiprazoleAsénapineClozapineOlanzapineQuétiapine Rispéridone/ Palipéridone Ziprasidone D2D2 0,7* /33 5-HT 2A 5-HT 2C ,8 0, ,2/1 32/48 0,1 1 5-HT 1A 5-HT 1D 6* 68 15* * * /480 4/19 2* 2 α 1 -adrénergique α 2 -adrenergique /10 8/ Muscarinique M >10 000/ Histaminergique H ,1195/35 Vidéo

39 Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles * Le tableau daffinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α 1 - adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible. Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.. RécepteurArip.Asén.Cloz.Olan.Quét. Risp./ Pali.* Zip. Effets cliniques possibles de lactivité au niveau des récepteurs D2D Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens 5-HT 2A Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux 5-HT 2C Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral 5-HT 1A Court terme : agitation plus probable Long terme : effet antidépresseur et anxiolytique α 1 -adrénergique / Hypotension orthostatique Muscarinique M ̶ Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire) Histaminergique H Sédation, gain pondéral Légende : Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à ) = +; Affinité négligeable (plus de ) = - Richelson et al. Life Sci 2000;.68: Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425: Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28: Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. Vidéo

40 Les antipsychotiques atypiques : paramètres pharmacocinétiques Monographie dAbilify, Monographie de Clozaril, Gerrits M, et al. Biopharm Drug Dispos Monographie de Risperdal, Monographie dInvega, Monographie de Seroquel, Monographie de Zeldox, Monographie de Zyprexa, AripiprazoleAsénapineClozapineOlanzapineQuétiapine Rispéridone/ palipéridone Ziprasidone Voie dadministrationOrale Sub- linguale Orale Temps écoulé avant lobtention de la concentration sérique maximale (en heures) 3-512, (IR) 6 (XR) 1/246-8 Demi-vie moyenne (en heures) *6-10 Temps écoulé avant lobtention de létat déquilibre (en jours) *1-3 * Ce chiffre représente la fraction active de la rispéridone et de son métabolite actif, la 9-hydroxy-rispéridone. Vidéo

41 Ligne pleine ROUGE : dose de lancien antipsychotique Ligne pleine VERTE : dose du nouvel antipsychotique Lignes pointillées : concentration plasmatique des antipsychotiques Stratégies de remplacement recommandées : le réglage croisé par plateau Daprès Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67: Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21. Dose/niveau % Jours

42 Les stratégies de substitution antipsychotique par un autre Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009 StratégieDescription Substitution abrupteInstauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution ascendanteAugmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution descendanteInstauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt graduel du premier antipsychotique Ajustement posologique croisé Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt graduel du premier antipsychotique Substitution en plateauInstauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant larrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution en plateau, ascendante Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique,, avec un délai avant larrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution en plateau, descendante Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique Ajustement posologique croisé, en plateau Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique

43 Avantages Maximise la continuité de lactivité des récepteurs D 2. Réduit au minimum les symptômes de sevrage. Doit être envisagé si le remplacement est motivé par des effets indésirables métaboliques (par ex., gain pondéral) plutôt que par linefficacité du premier médicament. Inconvénients Peut entraîner un plus grand nombre deffets indésirables, particulièrement si les deux agents ont un tableau deffets indésirables similaire. Les patients peuvent penser que la prise conjointe de deux médicaments est inutile ou dommageable. Il se peut que les patients restent coincés avec les deux médicaments. Les avantages et les inconvénients du réglage croisé par plateau Daprès Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67: Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21.

44 Le changement dantipsychotiques dans la pratique clinique : Plateforme en ligne Dr D. McIntosh Dr Ric Procyshyn

45 Pour approfondir la discussion Quels sont les effets indésirables auxquels vous vous attendriez en passant à la ziprasidone? Comment vous en occuperiez-vous? Réponse de la faculté:

46 Substitution et effets attendus Ric M. Prcyshyn, pharmacien RÉCEPTEURDe faible affinité à une forte affinitéDe forte affinité à une faible affinité D2 SEP\akathisie, hausse des effets liés à la prolactine (galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie…). -Olanzapine aripiprazole -Quétiapine Rispéridone… Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait ou sevrage. Ziprasidone Clozapine -Palipéridone Quétiapine 5-HT2A Efficacité accrue ? -Quétiapine Rispéridone -Quétiapine Ziprasidone Agitation, diaphorèse, fièvre, tremblement, confusion, etc. -Olanzapine Quétiapine -Ziprasidone Clozapine α1α1 Hypotension orthostatique ou étourdissements -Aripiprazole Rispéridone -Olanzapine Clozapine Tachycardie, hypertension, céphalées, tremblement, agitation\nervosité -Rispéridone Ziprasidone -Clozapine Aripiprazole H1 Sédation, augmentation de lappétit, prise de poids -Aripiprazole Clozapine -Ziprasidone Olanzapine Agitation, anxiété, insomnie, SEP\akathisie -Palipéridone Rispéridone -Olanzapine Aripiprazole M1 Mémoire, cognition, sécheresse buccale, Anti-SEP\akathisie -Rispéridone Olanzapine -Ziprasidone Clozapine Agitation, anxiété, psychose, insomnie, confusion, sialorrhée, SEP\akathisie, maladie (diarrhée, sudation, N\V, -Olanzapine Aripiprazole -Quétiapine Palipéridone

47 La psychoéducation du patient par les membres de léquipe face à la substitution Recommandation de procéder graduellement telle que prescrite pour remplacer lantipsychotique en lui expliquant clairement le pourquoi ? Formuler nettement les risques et les conséquences de substitution rapide

48 Suivi au bout de 3 semaines Même si on lui a bien recommandé de procéder graduellement pour remplacer son antipsychotique en lui expliquant pourquoi, Jeanne cesse brusquement dutiliser lolanzapine et commence à prendre de la ziprasidone. Elle est aux prises avec de linsomnie, de la paranoïa et de lacathisie.

49 Effets indésirables pharmacodynamiques durant la substitution : rebond aigu attribuable à linhibition complémentaire de lantipsychotique initial Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009 RécepteurInhibitionSymptôme de rebond ou de sevrage D2D2 Antipsychotique, antimaniaque, anti- agressivité, SEP\akathisie, dyskinésie tardive, élévation de la prolactine Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait H1H1 Anxiolytique, sédation, gain de poids, anti- SEP\akathisie Anxiété, agitation, insomnie, SEP\akathisie M 1 (central) Mémoire, cognition, sécheresse de la bouche, anti-SEP\akathisie Agitation, confusion, psychose, anxiété, insomnie, sialorrhée, SEP\akathisie M 2-4 (périphérique) Vision trouble, constipation, rétention urinaire, tachycardie, hypertension Diarrhée, diaphorèse, nausées, vomissements, bradycadie, hypotension, syncope 5-HT 2A Anti-SEP\akathisie, ? AntipsychotiqueSEP\akathisie ? psychose

50 Considérations thérapeutiques Les symptômes sont fort probablement apparus parce que Jeanne a cessé de prendre lolanzapine tout dun coup. Vous vous entendez avec elle pour quelle recommence à prendre de lolanzapine à 10 mg. Il est essentiel que tous les membres de léquipe de soins informent Jeanne des effets auxquels elle doit sattendre pendant la période de transition. Il faut absolument atteindre la dose cible le plus tôt possible.

51 Suivi au bout de 2 mois Jeanne a repris le réglage croisé par plateau. Elle continue déprouver certains symptômes. Vous la pressez de prendre part à des activités à lextérieur de la maison (par ex., programmes dans des centres de jour). Vous lui recommandez de rencontrer périodiquement les membres de son équipe soignante.

52 Considérations thérapeutiques Dose cible pour la ziprasidone : 80 mg au déjeuner et 80 mg au souper Vous dites à Jeanne que la ziprasidone est plus efficace quand elle est prise à lheure des repas. Effets indésirables les plus fréquents de la ziprasidone : –Fatigue, somnolence, nausées, indigestion, constipation, étourdissements, acathisie, symptômes extrapyramidaux, diarrhée, éruptions cutanées, toux, écoulement nasal Monographie de Zeldox, 2010

53 Suivi au bout de 3 mois Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone. Vous lui recommandez de conserver cette dose. Vous lui fixez des rendez-vous de suivi périodiques pour bien lui faire comprendre limportance de continuer à prendre ses médicaments.

54 Quen est-il des suites dans la psychoéducation ? …en plus, de passer à un agent thérapeutique doté dun meilleur profil dinnocuité, il faut promouvoir énergiquement une meilleure hygiène de vie pour pouvoir améliorer le pronostic à long terme… Christoph U. Correll, M.D. et Emmanuel Stip, M.D. C.S.P.Q., M.Sc 2009

55 FAVORISER LES CHANGEMENTS DANS LES HABITUDES DE VIE Rôle de linfirmière PIERRE ANGULAIRE DU TRAITEMENT

56 Toutes mesures non pharmacologiques visant à empêcher lapparition des facteurs de risque ou à en réduire au minimum le nombre Le TX non pharmacologique corrige efficacement les paramètres métaboliques et hémodynamiques Strand, R., Wood, T. et McKinnon. Renversement du syndrome métabolique par des changements de style de vie. Changement des habitudes de vie

57 1 - Évaluation pour changement de comportement : - Stade de changement (point de départ) (Prochaska) - Cible dintervention : modèle de conviction et de confiance (Miller & Rollnick) 2 - Technique dintervention : - Entretien motivationnel Bédard, J (2007), Venne, S et Trudeau, Gisèle ( 2009)

58 Changement des habitudes de vie Commencer par déterminer le point de départ (stade de Prochaska)) et lobjectif de lintervention ( passage au stade suivant) : Pour chaque comportement à modifier Intervenir par des questions ouvertes une fois la cible déterminée (conviction ou confiance). Améliorer la conviction si client se situe à lune des trois premières étapes (PCP) ou la confiance (barrières et stratégies) si motivé. Shabituer à provoquer des changements et non à les diriger. Devenir un véritable partenaire et même un complice.

59 59 INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONVICTION 1 – Provoquer lexpression des avantages : « Si vous décidiez de …, quest-ce que cela pourrait vous apporter de bon ? » Reformuler – Renforcer – « Refocuser » Demander au patient délaborer sur le plan personnel et affectif 2 – Donner de linformation non équivoque sur les avantages avec empathie

60 60 INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONFIANCE 1 – « Si vous décidiez vraiment de …. Croyez-vous que vous pourriez y arriver ? » 2 – « Quest-ce qui vous empêcherait de …. ? BARRIÈRES 3 – « Comment croyez-vous que vous pouvez …. ? STRATÉGIES MISER SUR LES SUCCÈS ANTÉRIEURS

61 SHABITUER ET SE FAMILIARISER AVEC SES QUESTIONS « Que pensez-vous de lidée… ? » (stade). « Si vous décidiez de …quels seraient les points positifs pour vous ? » (conviction). « Si vous décidiez de …croyez-vous que vous pourriez y arriver ? ». (confiance) Outil dintervention objectif, efficace, court et systématique. En mesure de reconnaître, renforcer et accélérer le cheminement menant au changement.

62 Pour approfondir la discussion Quels sont les avantages de la ziprasidone pour les patients atteints de plusieurs affections concomitantes? Réponse de la faculté:

63 Pour approfondir la discussion Si votre décision quant au traitement de Jeanne avait tenu compte de laffinité de chacun des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs, auriez-vous choisi le même agent? Pourquoi? Réponse de la faculté:

64 Résumé Plus de la moitié des patients schizophrènes sont aussi atteints dautres maladies psychiatriques ou de troubles médicaux généraux. Un remplacement brusque se soldera probablement par une déstabilisation de létat du patient; on doit donc opter pour le réglage croisé par plateau en veillant à bien lexpliquer au patient. Il est essentiel que la prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies concomitantes soit confiée à une équipe multidisciplinaire. Retour au contenu du programme

65 SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DU DIABÈTE Présence dobésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque : Tour de taille ( valeurs spécifiques selon pays ou origine ethnique) Europoides (caucasiens); Africains subsahariens; méditerranéens de lEst et Moyen-Orientaux (arabes) : : > 94 cm (37 po) : > 80 cm (31.5 po). Membres des premières nations; Asiatiques et Sud-Asiatiques et Sud ou centraux américains : : > 90 cm et : > 80 cm. 2 autres facteurs de risque : Glycémie à jeûn : > 5.6 mmol /L ou diabète de type2 Pression artérielle : Systolique > 130 mm Hg ou diastolique > 85 mm Hg ou traitement antihypertenseur. Triglycérides (HTG) : > 1.7 mmol/L ou traitement pour HTG. C-HDL : < 1.03 mmol/L; : < 1.29 mmol/L ou traitement pour anomalie du C-HDL. Fédération internationale du diabète(FID) : Définition recommandée par la socièté canadienne de cardiologie (2009).

66 PARAMÈTRESNCEP ATP IDF 2005… EGIR 1999… OMS AACE 2003 REQUISTT 94 cm 80 cm * Is resistance ou hyperinsulinémie à jeun dans plus de 25% Is résistance dans plus de 25% ; glucose 6.1 mmol/ l(140mg/dl) Haut risque dIs résistance ou IMC 25 Kg/m2 ou TT 102cm ou 88 cm Nombre danomalies 3 des :Et 2 des : Glucose 5.6 mmol/l(100mg/dl) ou sous traitement 5.6 mmmol/l (100 mg/dl) ou diagnostiqué diabétique mmol/l ( mg/dl) 6.1 mmol/l (110 mg /l) ; 2h G= 7- 8mmol/l (140mg/dl) C-HDL< 1.0 MMOL/L (40 MG/DL) ; < 1.3 mmol/l (50mg/dl) ; ou sous traitement pour HDL bas < 1.0 mmol/l (40mg/dl) ; <1.3 mmol/l (50 mg/dl) ou sous traitement pour C-HDL bas <1.0 mmol/l (40mg/dl) <0.9mmol/l935mg/ dl) < 1.0 mmol/l (40mg/dl) < 1.0 mmol/l (40mg/dl) ; < 1.3 mmol/l (50 mg/dl). Triglycérides 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ou sous TRT 1.7 mmol/l (150mg/dl) ou sous traitement Ou 2.0 mmol/l (180mg/dl) ou sous TRT pour DLP Ou 1.7 mmol/l (150mg/dl) 1.7 mmol/l (150mg/dl) ObésitéTT 102cm 88cm TT 94 cm Ou 80 cm TT/Hanche > 0.9 Ou > 0.85 ou IMC 30 Kg/m2 HTA 130/85 mmHg ou sous TRT 140/90 mmHg ou sous TRT 140/90 mmHg 130/85 mmHg

67 Pyramide inversée dune hydratation santé


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