Travail en réseau: Expérience en gérontopsychiatrie

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1 Travail en réseau: Expérience en gérontopsychiatrie
Mme Marie-Alice Champeval, infirmière Dre Nathalie Shamlian, gérontopsychiatre Pavillon Albert-Prévost, HSC Magog, mai2009 Présentation Champeval/Shamlian 2009

2 Plan de la présentation
La structure du système de santé Québécois Vieillissement au Québec: ampleur du phénomène Directives et politiques du gouvernement vs besoins des patients Historique et organisation de notre service: 4 modules Travail en réseau: itinéraire d’un patient Conclusion Présentation Champeval/Shamlian 2009

3 Système de la Santé et des Services Sociaux:
Ministre de la Santé: , depuis 2008 Dr. Yves Bolduc Budget de 23.8 milliards de dollars Plus de 10% de la main d’œuvre active . Budget de 23.8 milliards de dollars pour l’année , ou $ par personne. (progression pour la huitième année consécutive) 300 Établissements dont 200 publics, 50aine établissement conventionnés sans but lucratif et un 50aine privés Au-delà de 3000 organismes communautaires, près e 2000 cliniques privées médecine Présentation Champeval/Shamlian 2009

4 Structure du système de santé et des services sociaux au Québec:
Ministre DR Philippe Couillard Palier central ou Ministère de la Santé et des Services Sociaux: donne les orientations en matière de politiques socio-sanitaires. Évaluation des résultats obtenus par rapport aux objectifs fixés. Budget de 23.8 milliards. Palier régional ou Agences SSS: 18 autorités régionales, responsables de l’organisation et coordination des services sur leur territoire respectif. Élaboration des priorités régionales, fonction régionale de santé publique, allocation des budgets aux établissements et des subventions aux organismes communautaires. Palier Local: Au cœur du réseau local de services: CSSS (centre de santé et de services sociaux) Assise de services intégrés afin d’assurer accessibilité, prise en charge, suivi et coordination. Offrir à proximité du milieu de vie, une large gamme de services de première ligne plus mécanismes d’orientation et de suivi pour assurer l’accès aux services de deuxième et troisième lignes (spécialisés et surspécialisés). Organismes conseils: rôle consultatif Exemples: bureau de gestion des projets de modernisation des CH universitaires de Montréal Comité d’éthique de la recherche Comité d’hémovigilance conseil du médicament…etc. RUIS: Réseaux universitaires intégrés de santé Associés aux quatre universités dotées d’une faculté de médecine, assurent la desserte en matière de soins spécialisés et surspécialisés à l’ensemble des régions du Québec . Mandat principal de faire des recommandations au ministre et aux agences sur offre de service, instauration de corridors, formation médicale et répartition des étudiants, coordination de la recherche, organisation des services spécialisés et élaboration d’un plan d’effectif médical universitaire en relation avec le PEM. Présentation Champeval/Shamlian 2009

5 Catégories d’établissements publics:
Donc ces CSSS nés de la fusion des CLSC (centre local de services communautaires), de CHSLD (centre d’hébergement et de soins de longue durée) et dans la majorité des cas d’un centre hospitalier. -assurent à la population d’un territoire local: services de DX, TX, Réadaptation, soutien et hébergement public -coordonnent les services offerts par l’ensemble des intervenants -offrent des services hospitaliers généraux et spécialisés Centre de réadaptation: -déficience physique (plans auditif, visuel, langage ou moteur) ou intellectuelle ou trouble envahissants du développement -alcoolisme et toxicomanie Centre de protection de l’enfance et de la jeunesse CPEJ -services sociaux aux jeunes et à leurs familles, avec troubles du comportement ou d’adaptation sociale, entre autre adoption, placement et réadaptation sociale Autres partenaires: GMF: groupe de médecine de famille: pour améliorer l’accès de tous les citoyens à un MD de famille. C’est un regroupement de médecins qui travaillent en étroite collaboration avec des inf. du réseau public. L’inscription auprès d’un MD membre d’un GMF es t volontaire et gratuite. Étendre les heures d’accessibilité à un MD de famille, rendre les omnis plus disponibles grace au travail en groupe et au partage des activités avec les infirmières. Améliorer le suivi et la continuité des services. Présentation Champeval/Shamlian 2009

6 Ministère de la famille et des aînés:
Ministre: Mme Marguerite Blais Consultation publique en 2007 2.2 milliards investis sur 5 ans « Villes Amies des aînés » Volet des aînés rajouté en 2007 Née en 1950, nommée par le premier Ministre Jean Charest Objectifs du ministère: - favoriser contribution sociale, civique, économique et professionnelle des ainés au développement du Québec - cohérence des interventions gouvernementales . Coordonner les actions des ministères et organismes . Élaboration et mise en œuvre des services, politiques et plans d’action Consultation publique sur les conditions de vie des aînés: plus de 4000 personnes ont assisté lors 52 séances publiques et 7 séances pour experts En 2007, suivie d’actions gouvernementales annoncées en mars 2008 dans un rapport: préparons l’avenir avec nos ainés avec des pistes de solution selon trois thèmes: Besoins des personnes ainés et de leurs proches renforcer la place des personnes ainés dans la société québécoise Agir en prévention Les aînés désirent rester plus dans leur communauté, plus de soutien aux aidants, initiatives pour contrer l’abus, la maltraitance et le suicide. Lutter contre préjugés et stéréotypes à leur endroit. Donc pour leur donner plus de services dans leur milieu de vie: -400 millions sur 5 ans pour service de maintien dans la communauté -200 millions sur 10 ans pour services de répit et d’accompagnement aux aidants de personnes avec DTA ou apparentés. -crédit d’impôt Pour une meilleure qualité de vie: -dépôt en 2009 d’un plan d’action gouvernemental pour lutter contre les abus et la maltraitance -25 millions sur 5 ans pour initiatives locales afin d’accroître le respect envers les aînés -15 millions pour améliorer la nourriture dans les CHSLD -mesures au niveau de l’impôt pour favoriser le maintien d’une vie active après l’age de la retraite -améliorer l’accès à l’information gouvernementale -diffusion d’une campagne publicitaire de sensibilisation pour promouvoir une image favorable du vieillissement. Villes amies des aînés: S’inscrit dans le cadre d’orientation Vieillir en restant actif publié par OMS en 2002 qui vise à aider les différents gouvernements à élaborer et à consolider des politiques sanitaires et sociales qui tiennent compte du vieillissement de leur population, ainsi qu’à inciter les municipalités à rendre leur milieu plus convivial et sécuritaire. 2.8 millions sur 5 ans pour les projets pilotes dont au centre de recherche sur le vieillissement de l’u. de Sherbrooke qui accompagnera les villes dans leur démarche. Six villes du Québec et une municipalité régionale de comté participaient en avril j2008. Présentation Champeval/Shamlian 2009

7 Vieillissement au Canada
Les personnes de plus de 65 ans représentent plus de 13 % de la population. Age médian de 39 ans en 2006. Soit 4.3 millions de Canadiens Présentation Champeval/Shamlian 2009

8 Si la tendance se maintient….
Entre 2001 et 2006, augmentation de 11.5% des 65 ans et + augmentation de 25% des plus de 80 ans augmentation de des 55 à 64 ans augmentation de 22% des centenaires Alors que diminution de 2.5% des enfants de 15 ans et moins En 2011, la croissance du nombre de p. âgées va s’accélérer avec l’arrivée des Babyboomers. On devrait avoir 8.0 millions de p. âgées en 2026 et 1 Canadien sur 4 aura plus de 65 ans en 2056. Présentation Champeval/Shamlian 2009

9 Vieillissement au Québec, ampleur du phénomène:
Entre 1986 et 07: augmentation de 68% des plus de 65 ans. Espérance de vie pour les femmes 82.9 ans vs 78 ans pour les hommes 96% vivent dans la communauté EN 2007, 1.1 million de personnes de plus de 65 % au Québec Augmentation de la pop générale pour même période: 15%. Tableaux: 9ieme au monde pour espérance de vie. Au canada, c’est au Québec que l’on peut espérer vivre le plus longtemps parmi les provinces Canadiennes. Espérance de vie était de 79.7ans pour les femmes en85-87 et 72.2 ans pour les hommes Vs chiffres ci-dessus pour période de Écart entre hommes et femmes diminue, maintenant 5 ans. A partir de 2012, les jeunes arrivant sur le marché du travail ne suffiront plus à remplacer les baby-boomers partant à la retraite. Possibilité d’une pénurie de main-d’œuvre d’ici 2025. Vie de couples: 72% des hommes vs 39% des femmes 96% dans la communauté dont 87.8 à domicile ou résidence privée 7.9% et 0.5% dans ressource intermédiaire en 2004 Présentation Champeval/Shamlian 2009

10 Enjeux et défis liés au vieillissement:
Incapacité modérée ou grave: 20.8% 19.4% reçoivent des services 8% des aînés souffrent de démence 5.4% des 75 ans et + déclarent un état de santé mentale passable ou mauvais (1998) 2) ( ) ) Vs chez les ans, un 4.1% qui se retrouvent dans cette catégorie Présentation Champeval/Shamlian 2009

11 Orientations et politiques du Gouvernement du Québec:
Plan d’action sur les services aux aînés en perte d’autonomie: Limiter le nombre de places d’hébergement au niveau actuel Soutien à domicile et dans la communauté à rehausser Conditions clés d’implantation: Principes directeurs: respect de la liberté de la personne et solidarité envers les proches aidants Harmoniser, assouplir et mieux encadrer services actuels Souci de prévenir ou de retarder l’apparition de la perte d’autonomie Améliorer la qualité des soins et du milieu de vie Modifier en profondeur l’offre actuelle de service sous la responsabilité des CSSS 1A) Nombre de places en CHSLD de Donc le taux d’hébergement public diminuerait pour atteindre 3.1% en 1B) Idées phares: Attribution d’une responsabilité de clientèle ou de population à une instance locale Hiérarchisation des services Accent sur services à domicilie et dans la communauté: améliorer l’accès aux services et l’information disponible Flexibilité de ces services pour les configurer selon les besoins Développement de plusieurs formules de logement adapté avec assistance (limites d’ordre clinique et non pas financières) Établir des liens étroits entre la courte et longue durée Certaines problématiques de santé plus susceptibles d’engendrer la perte d’autonomie devront être ciblées et faire l’objet d’interventions cliniques reconnues comme efficaces et efficientes. Présentation Champeval/Shamlian 2009

12 Plus concrètement, trois axes d’intervention:
Soutenir la personne et ses proches aidants via Services de prévention Services spécialisés Gériatrie, réadaptation, SANTÉ MENTALE et maladies NEURODÉGÉNÉRATIVE dans chaque région Interventions ponctuelles ET soutien au réseau local Services de longue durée Nouvelles approches pour patients avec DTA à privilégier Agir sur l’environnement: logements adaptés et diversifiés L’amélioration continue de la qualité Favoriser recherche et enseignement A Prévention: Par exemple programmes en cours: accès aux Rxs gratuitement pour les aînés ayan droit à la prestation maximale du supplément du revenu garanti depuis 2005 (mesure qui a coûté 7.1 millions de $) Sécurité alimentaires: 250 projet de soutien partout au Québec Implantation de services de prévention des chutes, de dépistage et traitement de l’HTA, de prévention de l’abus, maltraitance et exploitation financière des personnes aînées. 1)C Soins de longue durée En tenant compte des besoins spécifiques des communautés autochtones, linguistiques et ethnoculturelles. Augmenter le nombre (de en à en ) de personnes recevant des services dans la communauté Augmenter l’intensité des services: passer d’une moyenne de interventions par personne en à 24 interventions en Aussi 4) augmenter les soins palliatifs à domicile et en établissement 5) Soutien aux proches aidants (services disponibles, mesures financières et accès aux bons équipements 3) Qualité: divers projets dont -dépistage précoce de la perte ou du risque de perte d’autonomie dès l’urgence ou l’admission -définir des standards de pratique reconnus pour les milieux traitant pa avec chutes ou AVC -diminuer l’utilisation des mesures de contrôle -mettre en place un programme d’appréciation de la qualité -amorcer un programme de formation pour les gestionnaires et pour le personnel des équipes en CHSLD et à domicile. 4) Assurer la recherche et l’enseignement en gérontologie et en gériatrie dans les milieux universitaires en visant la complémentarité, en favorisant le financement et le transfert des connaissances par la suite. Présentation Champeval/Shamlian 2009

13 Plan d’action en Santé Mentale 2005-2010:
Développer les services de première ligne avec un guichet unique pour la psychiatrie Psychiatre répondant Agent Pivot et Soins partagés entre les 3 niveaux Soins partagés avec les professionnels de la deuxième ligne centrés sur les cas complexes Troisième ligne pour cas très complexes et graves Dans le contexte ou une personne sur six au Québec souffre à tout moment d’une forme de maladie mentale Dans le contexte ou le Québec détient le triste record du plus haut taux de suicide au Canada, Le Ministre de la Santé cible la santé mentale à titre de priorité nationale. Dès 2003, comité d’experts mandaté à se prononcer sur l’organisation des services en santé mentale (Comité Gagné) Choix stratégique de développer prioritairement une forte offre de service de première ligne rapidement accessible. Ce choix devrait entraîner un désengorgement des services de deuxième et troisième ligne. (selon le plan d’action). Troisième ligne: troubles de personnalité, troubles anxieux et dépressifs (!!), les troubles alimentaires, les troubles psychotiques (!!!) et la psychiatrie légale. CSSS responsable d’implanter Plan d’action sur son territoire et RUIS responsable de fournir soins de deuxième et troisième ligne. Psychiatre répondant: 1 ETC pour de population adulte pour le psychiatre général 1 ETC pour de population jeunes pour le pédopsychiatre Présentation Champeval/Shamlian 2009

14 Ce plan d’un point de vue psychogériatrique:
Spécificité des enjeux reliés au vieillissement non considérée Manque d’intérêt pour les défis liés au vieillissement Non-reconnaissance des services de gérontopsychiatrie Réponse de l’AMPQ, comité de géronotpsychiatrie le 08 mai 2006: 1)Trois types de patients: Soit tableau psychiatrique de novo lié aux différentes pertes et à la perte d’intégrité physique Soit pop vieillissant psychiatrique avec particularités liées à l’age et complications Soit pop croissante avec des tableaux neuropsychiatriques Qui nécessitent des psychiatres ayant des compétences dans l’évaluation, le DX et le traitement en gérontopsychiatrie 2) Augmentation du nombre de personnes agées, surreprésentation de pathologies telles les démences (priorité nationale de santé publique dans d’autres pays). 3) Ne tient pas compte des besoins de formation pour la relève et pour former des psychiatres généralistes compétents alors que ressources déjà limitées et surchargées 49 gérontopsychiatres surtout dans les grandes villes pour personnes âgés soit ration de 1 pour de population vs 1 pour en Ontario et Colombie-Britannique (lignes directrices) et 1 pour en GB. Non reconnaissance et non existence de PREM spécifiques en gérontopsy Demandes du sous-comité: Rajouter une troisième équipe de première ligne dédiée aux personnes agées, prise en charge rapide, permettre maintien à domicile et retarder d’autant l’institutionnalisation. (objectifs pourtant précis du plan d’action pour les aînés en perte d’autonomie!) Pour ce faire, protége postes déjà existants par PREM spécifiques et prioritairement en milieu universitaire afin de protéger l’enseignement. Réponse: Gérontopsychiatrie est comparé à toutes les autres surspécialités qui explosent: consultation-liaison, neuropsychiatrie…. PEM (plan d’effectif médicaux) vu comme contribuant au morcellement des interventions médicales spécialisées. Reconnaît le rôle de formateur essentiel que nous avons mais devons remplir la commande au niveau des 3 lignes plus travail clinique et sans poste protégé! Conclusion: le vieillissement de la population ne demande donc pas l’éclatement du réseau de soins en une troisième réseau pour la personne âgée. Transfert de connaissances nécessaire doit être piloté par le gérontopsychiatre. Le MSSS verrait bien une équipe de troisième ligne par réseau universitaire intégré de soins (RUIS) qui appuieraient et nourriraient les équipes de deuxième ligne de gérontopsy. Dr Michel Bureau, directeur général de la direction générale des Services de santé et médecine universitaire. Présentation Champeval/Shamlian 2009

15 Gérontopsychiatrie, PAP
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16 Historique de la gérontopsychiatrie, PAP
Septembre 1978: première clinique de psychiatrie gériatrique développée par Dr B. Gauthier Mars 1986: Création de services de psychogériatrie à domicile par la ministre Lavoie-Roux afin de désengorger les urgences Janvier 1999: unité d’hospitalisation et hôpital de jour Octobre 2004: lancement de la Clinique de la mémoire Octobre 2008: projet pilote d’hôpital de jour à la clinique de la mémoire A duré pendant 4 ans puis s’est étiolée, par la suite prise en charge des personnes âgées a été assurée à l’intérieur des équipes de secteur pour l’adulte sans programme spécifique. C’est dans ce contexte que HSCM a reçu un budget permettant de développer la clinique de psychogériatrie ambulatoire. Son mandat consistait à offrir des consultations et des suivis à domicile en lien avec ressources de la première ligne sur un territoire de 5 CLSC. En 1995, sous le leadership du Dr Georges Aird, la clinique est devenue le Service de gérontopsychiatrie En Janvier 99, une unité d’hospitalisation de 6 lits et 3 place pour hôpital de jour. Les ressources professionnelles provenant de la clinique sont greffées à ce module interne pour offrir des thérapies de groupe et des interventions individuelles d’évaluation, de Tx et de réadaptation. En 2004, unité interne augmente à 10 lits et hôpital de jour à 6 lits. Activités du service de nutrition, de pharmacie et de loisirs y sont incluses. Collaboration des onmis du service avec le PCS afin d’évaluer la dimension physique des patients agés et voir si il y a des CI à l’hospitalisation en gérontopsy. Lancement de la clinique de la mémoire, suite à 4 ans de travail pour préparer le terrain (Drs Aird, Robillard, Anne Decary et Sylvie Ward) devant la direction de l’hôpital, de l’Université de Montréal et certains médias. Actuellement: Présentation Champeval/Shamlian 2009

17 Notre service: développement de 4 modules
Hospitalisation: 10 lits Hôpital de jour: 6 lits Clinique externe Services à domicile Consultations Rôle de psychiatre /infirmière répondants Clinique de la mémoire et hôpital de jour Équipe constituée de 4 ETC en temps psychiatre, 3 infirmières en externe, 2 à l’interne, 1 hôpital de jour 1 ergothérapeute, 1 ETC t. social, Psychologue et neuropsy: 1 ETC, 1 agente administrative à Temps complet En externe, nous offrons des soins à domicle. Prise de contact dans les 48 heures après demande de consultation. Évaluation dans les 15 jours après, au domicile. Un plan d’intervention interdisciplinaire s’établit en collaboration avec les intervenants du réseau, les ressources communautaires ainsi que le Md de famille. Interventions sont variées et peuvent être suivi psychothérapeutique, suivi psychiatrique en collaboration avec l’intervenant pivot, groupe psycho-éducatif, counseling, interventions familiales, interventions en situation de crise, réadaptation sociale, évaluation fonctionnelle et cognitive. Six territoires de CLSC à Mtl et Laval: (chercher combien de population nous couvrons) 30% des références proviennent des Mds de famille, 20% des CLSC, 16% des communautés religieuse et des urgences. Force du service: la qualité de la liaison faite par les intervenants pivots avec les intervenants du réseau. Total des évaluations au cours de l’année 2007: plus de 674 entrevues psychiatriques, la majorité des cas d’évaluation. Clinique de la mémoire de 50 à 60 cas par année alors que la clinique fonctionne à 1jour et demi par semaine Documents à apporter : Texte sur le service de gérontopsychiatrie de 2006, texte sur fellowship de 2008 et statistiques sur la dernière année. Présentation Champeval/Shamlian 2009

18 Itinéraire d’un patient…
Discussion clinique (avec la demande de l’omni, la TS du maintien au domicile et les psychiatre-infirmière répondantes de notre service) au sujet d’ un homme de 72 ans: attaques de panique peu améliorées par ISRS Suggestion au MD traitant d’optimiser la dose et de demander une thérapie brève (TCC) auprès psychologue de l’équipe de la santé mentale. Présentation Champeval/Shamlian 2009

19 Présentation Champeval/Shamlian 2009
Itinéraire (suite):… Demande de consultation envoyée et préparée dans un second temps par infirmière répondante-de liaison à la clinique de gérontopsychiatrie Évaluation par le psychiatre qui conclut à un tableau prédominant de démence à corps de Lewy probable Transfert à la clinique de la mémoire: évaluation qui confirme le diagnostic et traitement de la démence débuté Présentation Champeval/Shamlian 2009

20 Itinéraire (suite et fin):
Transfert à l’hôpital de jour afin d’optimiser le traitement (tableau d’apathie et trouble anxieux résistant). Séjour de 6 semaines. Après stabilisation, congé et retour au médecin de famille suite à une rencontre interétablissement afin d’augmenter l’aide et le soutien à domicile. Présentation Champeval/Shamlian 2009

21 RÔLES ACTUELS ET FUTURS DE L’INFIRMIÈRE EN GÉRONTOPSYCHIATRIE
Prestation de soins de qualité et sécuritaire. Complexité des situations de soins. Connaissances et compétences requises. Compte tenu des risques de préjudices avec cette clientele a risque Présentation Champeval/Shamlian 2009

22 Présentation Champeval/Shamlian 2009
AUJOURD’HUI Loi 90. Infirmière…gestionnaire de cas …liaison …répondante Eval. Cond. Phys. Et mentale Suivi clinique situation de soins complexes Initier des mesures diagnostics et ajuster la pharmaco selon ord. Ind.et col. Présentation Champeval/Shamlian 2009

23 Présentation Champeval/Shamlian 2009
DEMAIN Faire reconnaitre l’ordonnance individuelle et collective dans nos milieux. Sortir des murs. Formation continue et spécialisée. Encourager IPS en 1er ligne et en santé mentale. Projet de loi 50 50…eval. Tr, mentauX et retard mentaux Eval enfant préscolaire avec retard de développement Présentation Champeval/Shamlian 2009

24 Présentation Champeval/Shamlian 2009
En conclusion En partenariat avec la première ligne tel que prévu par PASM Un manque de reconnaissance des besoins en santé mentale de nos aînés par les instances décisionnelles Un manque de ressources et de développement préoccupant pour l’avenir Un fonctionnement souple qui permet une grande efficience et qui s’adapte au patient Présentation Champeval/Shamlian 2009

25 Grâce au travail interdisciplinaire
Enrichissant A la base de notre fonctionnement Qui permet de relever les défis Dans le plaisir! Présentation Champeval/Shamlian 2009

26 Malgré les visites à domicile ….
Dans n’importe quelle condition! Et par n’importe quel temps! Présentation Champeval/Shamlian 2009

27 Présentation Champeval/Shamlian 2009
En terminant, (Au fait, nous recrutons..!) Merci de votre attention…. Présentation Champeval/Shamlian 2009