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PREVANTIS Gestion et tarification des AT-MP ____________________ Impact du décret du 29 juillet 2009 Projet de réforme de la tarification PREVANTIS.

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1 PREVANTIS Gestion et tarification des AT-MP ____________________ Impact du décret du 29 juillet 2009 Projet de réforme de la tarification PREVANTIS

2 Plan de la formation : I. Point sur les risques professionnels - La responsabilité en matière de risque professionnel - Définitions des risques professionnels - Déclaration & reconnaissance des sinistres professionnels II. Procédure dinstruction III. Contestation des sinistres et des taux IV. Modes de contestation 1

3 PREVANTIS I. Point sur la gestion et la tarification des risques professionnels 1

4 PREVANTIS A. RESPONSABILITE EN MATIERE DE RISQUES PROFESSIONNELS

5 PREVANTIS RESPONSABILITE INITIALE Avant toute législation spécifique la réparation allouée aux victimes dAT/MP se déclinait sur la base des principes du Code civil (Art. 1382): FautePréjudice Dans ce cadre, la victime pouvait obtenir indemnisation de lintégralité de ses préjudices : Economique Extra-patrimoniaux Perte de salaire Frais de santé Esthétique Agrément Physique / Moral

6 PREVANTIS RESPONSABILITE SPECIFIQUE Engagement dun procès Difficulté de la preuve Rapport de force Difficultés du droit commun: 88% des accidents restent à la charge des ouvriers Instauration dune responsabilité spécifique via loi du 9 avril 1898 Présomption dimputabilité Faute de lemployeur présumée Immunité de lemployeur Réparation du seul préjudice économique Sauf: faute inexcusable

7 PREVANTIS B. DEFINITION DES RISQUES PROFESSIONNELS

8 PREVANTIS « Accident survenu par le fait ou à loccasion du travail, à toute personne travaillant, à quelque titre et en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs » Fait précis survenant soudainement à lorigine dune lésion corporelle - Maladie professionnelle (Processus évolutif interne) - Rechute (aggravation séquelles/relation directe A.T.) - Accident de droit commun - Accident de trajet événement survenant au temps et au lieu de travail, lorsque le salarié est soumis à lautorité de lemployeur ACCIDENT DU TRAVAIL

9 PREVANTIS Accident survenu au travailleur pendant le trajet daller et de retour entre: Lieu de travail... dans la mesure où le parcours na pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par lintérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante - Résidence principale - Résidence secondaire - Lieu habituel - Restaurant dentreprise - Lieu habituel des repas ACCIDENT DE TRAJET

10 PREVANTIS Trajet non protégé Trajet protégé TRAJET PROTEGE DomicileLieu de travail Trajet le plus court en distance Trajet le plus court en temps Ecole Détours et interruptions tolérés... … si dictés par nécessités de la vie courante achats denrées alimentaires courantes soins médicaux retrait dargent actes dautorité parentale Temps normal de trajet

11 PREVANTIS ACCIDENT DE MISSION « Exécution d une tâche en dehors du lieu habituel de travail du salarié, notion recouvrant non seulement la mission d une durée supérieure à la journée, imposant un hébergement hors de son domicile, mais également le déplacement professionnel de courte durée » Mission « Laccident de mission constitue un accident de travail pendant tout le temps de la mission, peu important quil survienne à loccasion dun acte professionnel ou dun acte de la vie courante » Qualification professionnelle « Un acte dicté par un intérêt purement personnel constitue un accident de droit commun » Preuve contraire Arrêt Cour de Cassation du 19 juillet 2001 REGIME AT

12 PREVANTIS Est présumée dorigine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau Code de la Sécurité Sociale Intoxications liées à lexposition habituelle à agents nocifs Intoxications par infection microbienne Maladies résultant dambiance, dattitudes particulières impliquées par lexécution de travaux définisTypes: Etre atteint dune affection inscrite dans le tableau Exposition aux risques définis par le tableau Preuve de cette exposition Sinscrire dans le délai de prise en charge Conditions: MALADIE PROFESSIONNELLE

13 PREVANTIS Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante Radiculalgie crurale par hernie discale L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante 6 mois (sous réserve dune durée dexposition de 5 ans) Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués: dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien; dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics dans les mines et carrières; dans le ramassage dordures ménagères et de déchets industriels; dans le déménagement, garde-meubles dans les abattoirs et les entreprises déquarrissage; dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte dautrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers; dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes; dans le cadre du brancardage et du transport des malades; dans les travaux funéraires. EXEMPLE: TABLEAU N°98

14 PREVANTIS La loi du 27 janvier 1993 a institué 2 nouvelles modalités de reconnaissance du caractère professionnel dune maladie Lune ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies La maladie nest pas désignée dans un tableau des maladies professionnelles mais entraîne une incapacité permanente au moins égale à 25 % ou le décès de la victime La victime doit démontrer que la maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel La victime doit démontrer que la maladie est directement causée par le travail habituel RECONNAISSANCE INDIVIDUELLE

15 PREVANTIS Aggravation des lésions entraînant pour la victime la nécessité dun traitement médical quil y ait ou non une nouvelle incapacité temporaire Fait nouveau dans létat de la victime Aggravation objective de la lésion organique Lien de causalité direct et unique avec la lésion initiale sans intervention dun événement extérieur RECHUTE Pas de présomption dimputabilité

16 PREVANTIS C. DECLARATION ET RECONNAISSANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS

17 PREVANTIS VICTIME Déclaration journée du sinistre ou au plus tard dans les 24h EMPLOYEUR sanction: fragilisation de la preuve de la survenance de l AT aux temps et lieu de travail sanction civile: remboursement à la CPAM de la totalité des dépenses occasionnées par l AT sanction civile: recours en remboursement de la CPAM peut être dirigé contre lutilisateur sanction pénale: 750 euros d amende OBLIGATIONS DECLARATIVES EN MATIERE DAT C.P.A.M. Déclaration par L.R.A.R. au plus tard dans les 48h UTILISATEUR E.T.T. INSPECTEUR C.R.A.M. Déclaration / Information dans les 24h

18 PREVANTIS Etablissement dattache de la victime Date et heure de l AT RENSEIGNEMENT DE LA DAT Date de connaissance Lieu précis AT Circonstances détaillées Siège/ nature des lésions Constaté / connu / registre Témoin Tiers

19 PREVANTIS OBLIGATIONS DECLARATIVES: MP / RECHUTE VICTIME Déclaration dans un délai de 15 jours à compter de la cessation du travail Communication du certificat médical de première constatation CPAM EMPLOYEUR INSPECTEUR Maladie ProfessionnelleRechute Déclaration sans condition de délai Communication du certificat attestant de laggravation de létat de la victime Transmission du double de la déclaration de maladie professionnelle Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à l employeur Transmission du double de la déclaration de rechute Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à l employeur

20 PREVANTIS Nature de la pathologie Date 1ère constatation Emplois ayant exposé au risque DMP

21 PREVANTIS RECONNAISSANCE: DELAIS DINSTRUCTION DECLARATION ATDECLARATION MP Délai dinstruction 30 jours3 mois A lintérieur du délai Décision expresse refus A lexpiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite Utilisation du délai complémentaire dinstruction Décision expresse reconnaissance 2 mois3 mois

22 PREVANTIS RECONNAISSANCE: OBLIGATIONS DINFORMATION CSS R « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en labsence de réserves de lemployeur, la caisse primaire assure l information de l employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief » Obligation générale d information incombant à la Caisse Primaire Sanction du défaut dinformation: inopposabilité de la décision ATMP - Rechute Réserves émises par lemployeurDécision sur le fondement de la DAT (Prise en charge demblée) Instruction diligentée à linitiative de la CPAM InformationPas dinformationInformation Instruction obligatoire (Exposition ou Aggravation)

23 PREVANTIS A la lumière du décret… II. Procédure dinstruction des AT-MP 1

24 PREVANTIS Déclaration des sinistres VICTIME Déclaration de maladie professionnelle EMPLOYEUR Déclaration daccident du travail C.P.A.M. Instruction du dossier par le service AT-MP A ce stade ni accident du travail ni maladie professionnelle 2

25 PREVANTIS Délai dinstruction des sinistres DECLARATION ATDECLARATION MP Délai dinstruction 30 jours3 mois A lintérieur du délai Décision expresse refus A lexpiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite Utilisation du délai complémentaire dinstruction Décision expresse reconnaissance 2 mois3 mois 3

26 PREVANTIS Intervention de lemployeur à la procédure dinstruction RESERVES Employeur dispose de la faculté de présenter des réserves Décret n° du 29 juillet 2009 : Réserves doivent être motivées Ne peuvent porter que sur la contestation du caractère professionnel du sinistre : circonstances de temps et de lieu ou lexistence dune cause totalement étrangère au travail En tout état de cause, avant décision de prise en charge Idéalement concomitamment à lenvoi de la déclaration Dans le corps de la déclaration CERFA Idéalement dans un courrier ad hoc Matérialité (Absence de témoin, déclaration et consultation tardives) Soustraction autorité de lemployeur Qualification trajet Etat pathologique antérieur Quoi ? Quand ? Comment ? Quels motifs ? 4

27 PREVANTIS Clôture de linstruction CSS R « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en labsence de réserves de lemployeur, la caisse primaire assure l information de l employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief » Obligation générale d information incombant à la Caisse Primaire Forme de linformation: délai de 10 jours francs (jours entiers décomptés de 0h à 24h) ATMP - Rechute Réserves émises par lemployeurDécision sur le fondement de la DAT (Prise en charge demblée) Instruction diligentée à linitiative de la CPAM InformationPas dinformationInformation Instruction obligatoire (Exposition ou Aggravation) 5

28 PREVANTIS Décision finale Refus de prise en chargePrise en charge Décision expresse Notification au salarié Information à lemployeur Décision expresse Notification à lemployeur Information au salarié Décision implicite Aucune information ni notification Décision attribution IPP Décision expresse Notification à lemployeur Notification au salarié Systématisation + LRAR + indication voies et délais de recours 6

29 PREVANTIS Jai lhonneur de vous notifier la prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels de laccident survenu à votre salarié, Monsieur X. Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresser votre réclamation par lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission de recours amiable de notre organisme: Secrétariat de la commisison de recours amiable De la Caisse Primaire dassurance maladie 61 Rue F. Gauthier LENS CEDEX Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant tout élément que vous jugerez utile pour lexamen de votre recours. Notification de décision de prise en charge … la décision devient définitive et ne sera plus jamais contestable A défaut, il y a forclusion… Lettre recommandée avec accusé de réception Décision finale 7

30 PREVANTIS Décision attribution IPP … le taux de rente devient définitif et ne sera plus jamais contestable A défaut, il y a forclusion… 8

31 PREVANTIS III. Contestation des sinistres et des taux 9

32 PREVANTIS Éléments de tarification FEUILLE DE CALCUL COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL CE n en septembre n+1 FC n en janvier n NOTIFICATION NOTIF n en janvier n 11

33 PREVANTIS Compte Employeur (régime AT) Accident de travail Accident de mission Maladie professionnelle Accident de trajet Accident de droit commun Mutualisé Assurance Maladie Rechute AT/MP Sinistres facturés 12

34 PREVANTIS Prestations en nature Prestations en espèces Frais médicaux Frais chirurgicaux Frais pharmaceutiques Indemnités journalières Indemnités en capital Rentes dincapacité IT PIP Prestations imputées répercutées au réel répercutées selon coefficients multiplicateurs 13

35 PREVANTIS Taux dIP < 10% Taux dIPMontant en euros 1% % % % % % % % % * Revalorisation au 01/09/08 Indemnité forfaitaire perçue par le salarié : Toute activité Montant de lindemnité X 1,1 Imputation sur le CE: 14

36 PREVANTIS Taux dIP 10% et décès Toute activité Montant de la rente X Capital représentatif rente imputé sur le CE : Montant rente salarié (salaire annuel du salarié) X (taux dincapacité / 2) Rente perçue par la victime ou ses ayants droit Montant rente ayants droit 10 à 30% du salaire annuel 15

37 PREVANTIS Période triennale de référence taux 2009 Notification du taux de cotisation Taux année n: CE n-2, n-3, n-4 CE 06 Taux 2008: 06, 05, 04 Taux 2009: 07, 06, 05 Taux 2010: 08, 07, 06 Taux de cotisations 16

38 PREVANTIS Projet de réforme de la tarification Instauration dun système de coûts forfaitaires favorisant les entreprises « sûres » et pénalisant les « moins sûres » Suppression des imputations au réel sur le compte employeur IPP Taux d'IPPCoût forfaitaire Moins de 10 %2000 De 10 à 19 % De 20 à 39 % % et plus Arrêts de travail Nombre de jours d'arrêt de travailCoût Forfaitaire Moins de 4 jours d'arrêt200 Entre 4 et 15 jours400 Entre 16 et Entre 46 et Entre 91 et jours et plus

39 PREVANTIS IV. Modes de contestation 18

40 PREVANTIS 1. GESTION PREVENTIVE 2. GESTION ADMINISTRATIVE En amont 3. GESTION CURATIVE En aval Réduire le coût des AT/MP OBJECTIF = Axes de gestion 19

41 PREVANTIS Contestation du fondement juridique des imputations 3. TECHNIQUE 1. GENERAL Contestation du caractère professionnel dun accident ou dune maladie 2. MEDICAL Contestation de lévaluation du taux dincapacité permanente « Chaque contentieux est gouverné par le principe dindépendance des rapports » Contestations en aval 20

42 PREVANTIS Nouveautés quant aux modes opératoires Sinistres antérieurs au 01/01/2010Sinistres postérieurs au 01/01/2010 Pas de changement Contentieux général Obligation de contester dans les 2 mois Facturation au résultat réel Maintien possible de la facturation au résultat si réforme de la tarification Contentieux technique Pas de changement = Pas de délai Facturation au résultat réel IPP antérieures au 01/01/2010IPP postérieures au 01/01/2010 Pas de changement Contentieux médical Obligation de contester dans les 2 mois Facturation au résultat réel Facturation au résultat réel (simulation) 21


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