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Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs Jacques Brochu, M.D. Professeur de clinique Département danesthésiologie Université Laval Le 24 janvier.

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1 Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs Jacques Brochu, M.D. Professeur de clinique Département danesthésiologie Université Laval Le 24 janvier 2008

2 Plan Historique Épidémiologie Principes éthiques Communication Soins palliatifs et soins intensifs Retrait de la ventilation Conclusion

3 Historique Moyen âge : hospice 1967 : Hospice St-Christophe Cecely Saunders : approche holistique 1990 : « Culture curative » vs « culture palliative » USI vs hospice

4 Épidémiologie Décès aux soins intensifs décès (13,5 %) 21 % USI + RCR 41 % Abstention 36 % Interruption 2 % Euthanasie admissions ENQUÊTE EUROPÉENNE The Ethicus study, JAMA , vol 290, no 6 :

5 6 303 décès (9 %) 24 % USI + RCR 34 % Abstention 36 % Interruption 6 % Mort cérébrale admissions ENQUÊTE AMÉRICAINE Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 : Épidémiologie Décès aux soins intensifs

6 Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Mort digne Valeur absolueValeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient PaternalisteCollaborateur

7 Principes éthiques Autonomie Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992 Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité –USA : Patient Self-Determination Act 1990 –Québec : Réforme du code civil en 1994 Articles 10 à 25, Code civil du Québec

8 Droit à la vérité Droit au pronostic honnête –Nature de la maladie –Risques prévisibles –Choix possibles –Option de ne pas traiter –Répondre aux questions « Framing » Articles 10 et 29, Code civil du Québec

9 Distinctions éthiques Soins ordinaires = Soins extraordinaires Proportionnalité Souffrances >> bienfaits Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

10 Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique CONCEPTS FONDAMENTAUX Mourir dans la dignité Futilité Proportionnalité Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

11 Distinctions éthiques Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

12 Distinctions éthiques Euthanasie Suicide assisté Soulager et laisser mourir DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

13

14 Distinctions éthiques SOINS PALLIATIFS ABANDON THÉRAPEUTIQUE Relation fiduciaire avec le patient –Lautonomie –La lucidité –Lhumanité –La fidélité Conseiller Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

15 Frontières de lautonomie Futilité Autonomie Paternalisme DÉFINITIONS Physiologique Quantitative Centrée sur les ressources Intégrité professionnelle Clin Geriatr Med 2005; 21 : « CENTRÉE SUR LE PATIENT »

16 Futilité Décisions des patients et des familles Diagnostic primaire NON Race Éducation Handicap physique Décideur privilégié Support familial « OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE » Clin Geriatr Med 2005; 21 :

17 Level of care study, NEJM 2003; 349:

18 Histoire naturelle dun épisode de soins –Âge –Indices de sévérité –Volontés du patient? –Incertitude du Pronostic –Religion du médecin –Culture organisationnelle (Oregon vs New York) NON Level of care study, NEJM 2003; 349:

19 Communication Ventilation mécanique prolongée OuiNon Volonté10 %90 % Discussion avec leur médecin 10 %90 % Souhait de discussion20 %80 % Beaucoup dinterventions non désirées SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

20 Communication SUPPORT phase II : résultats Risque relatif Temps médian pour ONR1.02 (0.9 – 1.15) Entente sur le ONR1.22 (0.99 – 1.49) États indésirables (exemple : coma)0.97 (0.87 – 1.07) Douleur1.15 (1.00 – 1.33) Ressources1.05 (0.99 – 1.12) SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 :

21 Attentes en fin de vie Éléments les plus importants : 1.Confiance envers le médecin traitant 2.Éviter la prolongation de la mort 3.Droit à la vérité 4.Préparer la fin de vie CARENET, CMAJ 2006; 174 :

22 Définition Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL : ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il sagit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL. OMS

23 Interruption thérapeutique 1.Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient 2.Abstention est moralement équivalente à linterruption thérapeutique 3.Le corollaire de 1 et 2; labstention thérapeutique justifie linterruption de tous les traitements en cours 4.Toute action avec lINTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique 5.Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale

24 Doctrine du double effet 4 RÈGLES 1.Acte en soi doit être bon 2.Lintention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités 3.Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement) 4.Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort) Quill T.E. NEJM 1997; 337 :

25 Doctrine du double effet 1.Nature de lacte 2. Lintention de lacteur 3. 4.Circonstance « La fin ne justifie pas les moyens » Quill T.E. NEJM 1997; 337 :

26 Traitement des symptômes Guidelines 1.Narcotiques selon échelle équianalgésique 2.Voie dadministration 3.Protocole de titrage 4.Règles pharmacocinétiques et dynamiques 5.Traitement des effets secondaires 6.Traitements adjuvants Anticonvulsivant Stéroïdes Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12 CONFORT

27 Doctrine à double effet Protocole de retrait thérapeutique –Préparation –Sédation/analgésie –Sevrage doses narcotiques :2 à 3 X benzodiazépine : 7 X Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5 Temps au décès : inchangé

28 Doctrine à double effet

29 Retrait des soins de ventilation Humaine et scientifique Sevrage du ventilateurExtubation

30 Sevrage du respirateur Procédure progressive CONFORTABLE Sédation adéquate 5 – 10 min 21 % O 2 et Zeep 5 min Sevrage VOI ou AI 5 – 20 min Extubation ou pièce en T Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135

31 Sevrage progressif Respiratoire rythme respiratoire SaO 2 ETCO 2 Confort Échelle clinique BIS Temps de survie Score de sévérité Conscience Analgésie/sédation Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : NON

32 Extubation vs pièce en T 13 % Extubation terminale 33 % Sevrage terminal 54 % Les deux Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : Faber-Langendaen, Chest 1994; 106: Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée

33 Sevrage vs Extubation Chirurgien Anesthésiologiste Sevrage terminal Pédiatre Interniste Extubation terminale Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:

34 Symptômes++++ Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : Sédation++++ Discussion avec les proches DOUBLE EFFET Agonie++++Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT EXTUBATIONSEVRAGECONSÉQUENCES NON-MALFAISANCE DOUBLE EFFET TRANSPARENCE MORALE

35 Symptômes++++ Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : Sédation++++ Discussion avec les proches DOUBLE EFFET Agonie++++Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT EXTUBATIONSEVRAGECONSÉQUENCES

36 Conclusion Culture « CURATIVE » Culture « PALLIATIVE » Moyens utilisés « Outcome » : décès Évaluation + Jugement « Outcome » Moyens utilisés INTENTIONS

37 The secret of the care of the patient is caring for the patient Francis Peabody

38 VNI et soins palliatifs Clarifier lobjectif VNI Ventilation sans intubation Symptomatiques Monitoring Sédation Inconfort Sans monitoring Sédation PRN PalliatifCuratif Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:

39 Curares Aucune place en retrait thérapeutique Circonstances acceptables –Impossibilité dun renversement en temps utile Myopathie sévère au curare Évolution rapide : aucun renversement en temps utile Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

40 Attentes en fin de vie Famille très cohérente avec le patient –Consentement substitué Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic) CARENET, CMAJ 2006; 174 :

41 Communication R éanimation C ardio R espiratoire OuiNon Volonté70 %30 % Discussion avec leur médecin 25 %75 % Souhait de discussion40 %60 % SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

42 Symptômes : autres modalités Délirium : Tx spécifique Autres Tx : pas de sevrage Laccès au patient est impératif : Moniteur – tubes – etc. Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12 CONFORT

43 Traitement de dyspnée Non pharmacologiques –O 2, Vaponephrine, VNI Pharmacologiques –Narcotiques : 1 ère ligne –Benzodiazépines : adjuvant Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12 CONFORT

44 « Non, vous ne pouvez pas! Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »


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