Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs

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1 Décisions et soins de fin de vie aux soins intensifs
Jacques Brochu, M.D. Professeur de clinique Département d’anesthésiologie Université Laval Le 24 janvier 2008

2 Plan Historique Épidémiologie Principes éthiques Communication
Soins palliatifs et soins intensifs Retrait de la ventilation Conclusion

3 Historique Moyen âge : hospice 1967 : Hospice St-Christophe
Cecely Saunders : approche holistique 1990 : « Culture curative » vs « culture palliative » USI vs hospice

4 Épidémiologie Décès aux soins intensifs
ENQUÊTE EUROPÉENNE admissions 3 918 décès (13,5 %) 21 % USI + RCR 41 % Abstention 36 % Interruption 2 % Euthanasie The Ethicus study, JAMA , vol 290, no 6 :

5 Épidémiologie Décès aux soins intensifs
ENQUÊTE AMÉRICAINE admissions 6 303 décès (9 %) 24 % USI + RCR 34 % Abstention 36 % Interruption 6 % Mort cérébrale Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 :

6 Définies par le patient
Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Mort digne Valeur absolue Valeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient Paternaliste Collaborateur

7 Principes éthiques Autonomie
Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992 Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité USA : Patient Self-Determination Act 1990 Québec : Réforme du code civil en 1994 Articles 10 à 25, Code civil du Québec

8 Droit à la vérité Droit au pronostic honnête « Framing »
Nature de la maladie Risques prévisibles Choix possibles Option de ne pas traiter Répondre aux questions « Framing » Articles 10 et 29, Code civil du Québec

9 Distinctions éthiques
Soins ordinaires = Soins extraordinaires Proportionnalité Souffrances >> bienfaits Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

10 Distinctions éthiques
Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Mourir dans la dignité CONCEPTS FONDAMENTAUX Futilité Proportionnalité Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

11 Distinctions éthiques
Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

12 Distinctions éthiques
Euthanasie Suicide assisté  Soulager et laisser mourir DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

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14 Distinctions éthiques
SOINS PALLIATIFS  ABANDON THÉRAPEUTIQUE Relation fiduciaire avec le patient L’autonomie La lucidité L’humanité La fidélité Conseiller Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

15 Frontières de l’autonomie Futilité
Autonomie Paternalisme DÉFINITIONS Physiologique Quantitative Centrée sur les ressources Intégrité professionnelle « CENTRÉE SUR LE PATIENT » Clin Geriatr Med 2005; 21 :

16 Futilité Décisions des patients et des familles
Diagnostic primaire NON Race Éducation Handicap physique Décideur privilégié Support familial « OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE » Clin Geriatr Med 2005; 21 :

17 P A L T C U R Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132 F I N D E
ÉVALUATION P A L T C U R Level of care study, NEJM 2003; 349:

18 Histoire naturelle d’un épisode de soins
Âge Indices de sévérité Volontés du patient? Incertitude du Pronostic Religion du médecin Culture organisationnelle (Oregon vs New York) NON Level of care study, NEJM 2003; 349:

19 Ventilation mécanique prolongée
Communication Ventilation mécanique prolongée Oui Non Volonté 10 % 90 % Discussion avec leur médecin Souhait de discussion 20 % 80 % Beaucoup d’interventions non désirées SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

20 SUPPORT phase II : résultats
Communication SUPPORT phase II : résultats Risque relatif Temps médian pour ONR 1.02 (0.9 – 1.15) Entente sur le ONR 1.22 (0.99 – 1.49) États indésirables (exemple : coma) 0.97 (0.87 – 1.07) Douleur 1.15 (1.00 – 1.33) Ressources 1.05 (0.99 – 1 .12) SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 :

21 Attentes en fin de vie Éléments les plus importants :
Confiance envers le médecin traitant Éviter la prolongation de la mort Droit à la vérité Préparer la fin de vie CARENET, CMAJ 2006; 174 :

22 Définition Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL : ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il s’agit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL. OMS

23 Interruption thérapeutique
Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient Abstention est moralement équivalente à l’interruption thérapeutique Le corollaire de 1 et 2; l’abstention thérapeutique justifie l’interruption de tous les traitements en cours Toute action avec l’INTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale

24 Doctrine du double effet
4 RÈGLES Acte en soi doit être bon L’intention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement) Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort) Quill T.E. NEJM 1997; 337 :

25 Doctrine du double effet
1. Nature de l’acte 2. L’intention de l’acteur 3. 4. Circonstance « La fin ne justifie pas les moyens » Quill T.E. NEJM 1997; 337 :

26 Traitement des symptômes
Guidelines Narcotiques selon échelle équianalgésique Voie d’administration Protocole de titrage Règles pharmacocinétiques et dynamiques Traitement des effets secondaires Traitements adjuvants Anticonvulsivant Stéroïdes CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

27 Doctrine à double effet
Protocole de retrait thérapeutique Préparation Sédation/analgésie Sevrage ↑ doses narcotiques : 2 à 3 X benzodiazépine : 7 X Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5 Temps au décès : inchangé

28 Doctrine à double effet

29 Retrait des soins de ventilation
Humaine et scientifique Sevrage du ventilateur Extubation

30 Sevrage du respirateur
Procédure progressive CONFORTABLE Sédation adéquate  5 – 10 min 21 % O2 et Zeep 5 min Sevrage VOI ou AI 5 – 20 min Extubation ou pièce en T Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135

31 Sevrage progressif Respiratoire  rythme respiratoire  SaO2  ETCO2
Confort Échelle clinique  BIS Temps de survie  Score de sévérité Conscience Analgésie/sédation NON Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77

32 Extubation vs pièce en T
Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée 13 %  Extubation terminale 33 % Sevrage terminal 54 % Les deux Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77 Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:

33 Sevrage vs Extubation Chirurgien Sevrage terminal Anesthésiologiste
Pédiatre Interniste Extubation terminale Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:

34 Choix singularisé et centré sur le PATIENT
EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES Symptômes +++ +  Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE NON-MALFAISANCE Sédation +++ +  Discussion avec les proches DOUBLE EFFET DOUBLE EFFET Agonie + +++ Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 :

35 Choix singularisé et centré sur le PATIENT
EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES Symptômes +++ +  Fardeau famille et M.D. NON-MALFAISANCE Sédation +++ +  Discussion avec les proches DOUBLE EFFET Agonie + +++ Survie possible Ambiguïté TRANSPARENCE MORALE Choix singularisé et centré sur le PATIENT Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 :

36 Conclusion Culture « CURATIVE » Culture « PALLIATIVE » Moyens utilisés
« Outcome » : décès Évaluation + Jugement « Outcome » Moyens utilisés INTENTIONS

37 The secret of the care of the patient is caring for the patient
Francis Peabody

38 VNI et soins palliatifs
Clarifier l’objectif VNI Ventilation sans intubation Symptomatiques Curatif Palliatif Monitoring  Sédation Inconfort Sans monitoring Sédation PRN Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:

39 Curares Aucune place en retrait thérapeutique
Circonstances acceptables Impossibilité d’un renversement en temps utile Myopathie sévère au curare Évolution rapide : aucun renversement en temps utile Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

40 Attentes en fin de vie Famille très cohérente avec le patient
Consentement substitué Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic) CARENET, CMAJ 2006; 174 :

41 Réanimation Cardio Respiratoire
Communication Réanimation Cardio Respiratoire Oui Non Volonté 70 % 30 % Discussion avec leur médecin 25 % 75 % Souhait de discussion 40 % 60 % SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

42 Symptômes : autres modalités
Délirium : Tx spécifique Autres Tx : pas de sevrage L’accès au patient est impératif : Moniteur – tubes – etc. CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

43 Traitement de dyspnée Non pharmacologiques Pharmacologiques CONFORT
O2, Vaponephrine, VNI Pharmacologiques Narcotiques : 1ère ligne Benzodiazépines : adjuvant CONFORT Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

44 Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »
« Non, vous ne pouvez pas!  Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »